Глава 1.7. Взаимодействия лекарств

Лекарства, являясь химическими веществами, могут взаимодействовать друг с другом при совместном применении, что вызывает изменение фармакологического эффекта, либо приводит к дополнительному побочному или токсическому действию. Типы лекарственного взаимодействия и отдельные примеры.

Вы, конечно, не раз сталкивались с тем, что, посетив врача или, вызвав его на дом, вы остаетесь после встречи с ним с несколькими рецептами на руках. Как правило, чтобы быстро и всесторонне воздействовать на болезнь, врач назначает сразу несколько лекарств, причем сочетания препаратов могут быть самыми различными. Существенным фактором является и то, что многие препараты, которые мы приобретаем в аптеках, являются комбинированными, то есть содержат несколько действующих веществ. А лекарства, как мы знаем, являются химическими веществами, которые могут вступать во взаимодействие друг с другом, конкурировать за места связывания или быть несовместимыми (то есть усиливать или ослаблять действие, в том числе побочное или токсическое). Такое явление, когда одновременное применение нескольких лекарств может вызвать эффект, отличающийся по силе, длительности и даже по характеру от наблюдаемого при их раздельном использовании, называется взаимодействием лекарств.

Взаимодействие лекарств может проявляться уже на этапе всасывания. Так, средства, нейтрализующие соляную кислоту (антациды), активированный уголь или другие адсорбирующие вещества, а также ионообменные смолы (например, колестирамин) могут связывать принимаемые одновременно с ними лекарства, не позволяя им всасываться в кровь. Естественно, что терапевтический эффект при этом ослабляется или не наступает совсем. Другим видом взаимодействия лекарств на этапе всасывания является образование неактивных комплексов. Примером этого может служить связывание тетрациклиновых антибиотиков с ионами железа, кальция или магния. Лекарства, которые изменяют кислотность желудочно-кишечного тракта, могут влиять на скорость и полноту всасывания веществ, являющихся слабыми кислотами или слабыми основаниями. Известно, что такие вещества всасываются тем лучше, чем меньше степень их ионизации и, следовательно, выше растворимость в жирах. На всасывание лекарств влияет изменение волнообразных сокращений, перемещающих содержимое пищевода, желудка и кишечника по желудочно-кишечному тракту (перистальтики). Лекарства, усиливающие перистальтику, ухудшают всасывание других лекарств, а уменьшающие улучшают его.

Распределение лекарств в организме, их превращение (биотрансформация) и выведение - следующие этапы, на которых может проявляться взаимодействие лекарств. Мы уже упоминали во второй главе, что лекарства связываются с белками крови. Если одно вещество вытесняет другое из его комплекса с белком, то концентрация последнего в тканях повышается, а действие усиливается. Например, средства, обладающие выраженной противовоспалительной активностью и оказывающие обезболивающее и жаропонижающее действие (нестероидные противовоспалительные средства) высвобождают из комплекса с белками крови сахароснижающие лекарства типа толбутамида, что может привести к резкому снижению содержания сахара в крови и вызвать потерю сознания и расстройство жизненно важных функций организма.

Взаимодействие лекарств может происходить и на стадии биотрансформации, если препараты принимаются в комбинации с другими лекарствами, способными повысить или подавить активность ферментов печени. Аналогичные явления имеют место и на пути выведения, главным образом, в почках, где скорость выведения многих лекарств из организма зависит от реакции мочи.

Наиболее распространенным типом лекарственного взаимодействия является конкурентная борьба лекарств за места связывания на клеточных мембранах. При этом одно лекарство может усиливать или ослаблять действие другого. Усиление конечного эффекта называют синергизмом, оно может появляться либо за счет простого суммирования эффектов, либо за счет потенцирования действия. Во втором случае общий эффект может превышать простую сумму эффектов обоих лекарств, иногда даже значительно. Так происходит, например, при одновременном применении лекарственных средств, тормозящих функции центральной нервной системы (антипсихотических средств или нейролептиков и наркозных средств), эффект которых значительно усиливается. Синергизм может быть прямым, если оба лекарства действуют на один и тот же биологический субстрат, или косвенным, когда локализация их действия различна.

Ослабление или угнетение действия одного лекарства под действием другого, принимаемого вместе с первым, называют антагонизмом. Это довольно широко встречающийся тип лекарственного взаимодействия, который врачам приходится учитывать при назначении нескольких лекарств. Например, при совместном применении пенициллина и тетрациклинов противомикробное действие пенициллина ослабляется, так как он разрушает только делящиеся клетки микробов, а тетрациклин подавляет их деление.

Химическое или физико-химическое взаимодействие лекарств приводит к образованию соединений, отличающихся по активности от исходных. Мы уже упоминали о такого типа взаимодействии немного выше на примере адсорбирующих веществ и соединений, способных образовывать комплексы друг с другом. Этот тип взаимодействия часто используют при лечении передозировки или отравлений лекарствами.

Есть еще один вид взаимодействия лекарств, который называют фармацевтической несовместимостью. Речь идет о таких случаях, когда в процессе изготовления, хранения или смешения лекарств в одном шприце компоненты смеси вступают во взаимодействие и наступают изменения, делающие препарат непригодным для использования. В основе такой несовместимости также лежат химические, физико-химические или физические взаимодействия компонентов. Например, разная растворимость в используемом растворителе, коагуляция, адсорбция и другие процессы.

Таким образом, возможности лекарственного взаимодействия весьма разнообразны. При разработке комбинированных препаратов и их производстве в промышленных условиях стараются учесть все возможные варианты взаимодействия, и применяемые в одной форме лекарства не имеют нежелательных реакций. Возможна и обратная ситуация: комбинации различных лекарств нередко используют для усиления или сочетания терапевтических эффектов. Так, вместе с антибактериальными средствами в одну лекарственную форму включают противогрибковые средства или стероидные гормоны, вырабатываемые корковым веществом надпочечников (кортикостероиды). Такая комбинация относится к числу целесообразных. Анксиолитики могут значительно усиливать обезболивающее действие наркотических анальгетиков, это тоже полезно для медицинской практики.

Однако в большинстве случаев лекарственное взаимодействие наступает, когда пациент вынужден принимать одновременно несколько лекарств в нескольких лекарственных формах. В таких случаях предвидеть все возможности взаимодействия на этапе разработки препарата невозможно. Врачи и разработчики постоянно отслеживают все возникающие случаи взаимодействия и включают соответствующие предупреждения в инструкции по применению. Но иногда, особенно когда препарат новый, данные об его возможных взаимодействиях с другими лекарствами появляются уже в процессе применения.

Предвидеть возможное взаимодействие лекарств при их одновременном назначении - это задача врача. Только он, обладая достаточными знаниями и опытом, может предотвратить нежелательные последствия от совместного приема нескольких лекарств, разделив по времени их прием или выбрав комбинации с минимальным уровнем взаимодействия. Пациенту важно знать, что такие случаи возможны, и предупреждать врача обо всех назначенных ему другими врачами-специалистами лекарствах. Не следует также пытаться самостоятельно назначать себе дополнительное лечение, если вы уже принимаете какой-либо препарат. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом, даже если речь идет о, казалось бы, безобидных нерецептурных средствах от насморка, кашля или других легких недомоганий.