2.5.1. Нитраты и нитриты

Это группа органических соединений, представляющих собой эфиры многоатомных спиртов и азотной или азотистой кислоты. Такие соединения используются и в производстве динамита, но применяемые в медицине дозы и формы не взрывоопасны. Родоначальником препаратов этой группы считают нитроглицерин, который был внедрен в медицинскую практику в 1879 году и с тех пор эффективно лечит острые приступы стенокардии. Амилнитрит, хотя и был известен раньше, чем нитроглицерин, перестал применяться из-за своей высокой летучести даже при обычных температурах. Нитроглицерин - тоже жидкость, но менее летучая и его, оказалось, можно заключать в лекарственные формы. Впоследствии появились твердые нитраты - изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат и пентаэритритила тетранитрат. К этой группе "примыкает" молсидомин, который в химическом отношении не относится к нитратам, но обладает сходным с ними механизмом действия.

Как видно из названия, ключевым для действия нитратов является наличие в структуре групп, представляющих собой соединение азота с кислородом. В организме, проходя через клеточную мембрану, эти вещества отщепляют нитрогруппы, и после биохимического превращения образуется оксид азота, который инициирует уменьшение содержания ионов кальция. В результате происходит снижение тонуса, то есть расслабление и расширение стенок периферических кровеносных сосудов. О подобном механизме действия мы уже упоминали в главе 1.3 "Как лекарства лечат ..." и отмечали, что так же реализуют эффект и препараты, улучшающие потенцию (например, Виагра).

Под действием нитратов расширяются и артерии, и вены, но сильнее этот эффект сказывается на венах. В результате приток крови к сердцу ослабляется и, следовательно, уменьшается нагрузка на него. Нагрузка на сердце уменьшается и за счет снижения сердечного выброса, так как сопротивление артерий тоже ослабляется. Эти свойства нитратов и позволяют применять их при лечении стенокардии.

Стенокардия, или "грудная жаба", возникает в результате кислородного голодания (гипоксии) клеток сердечной мышцы (миокарда). Эти клетки, в отличие от клеток скелетных мышц, извлекают из крови практически весь содержащийся в ней кислород, поэтому при увеличении нагрузки удовлетворить возросшие потребности в кислороде могут только за счет притока новой крови. Если артерии, снабжающие сердце кислородом (их называют коронарными), по каким-то причинам теряют способность быстро приспосабливаться к меняющимся потребностям клеток сердца, возникает ишемия - недостаточность местного кровоснабжения. Отсюда и общее название болезни - ишемическая болезнь сердца. Боль, возникающая при этом, обусловлена накоплением недоокисленных (не хватает кислорода) продуктов обмена, раздражающих болевые рецепторы.

Нитраты, уменьшая периферическое сосудистое сопротивление, снижают нагрузку на сердце и, таким образом, потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде.

Недостатком лекарств на основе нитратов является их невысокая биодоступность при пероральном приеме. Дело в том, что в печени имеется фермент, который активно расщепляет эти вещества и только менее 10-20% дозы попадает в кровь. Чтобы достичь терапевтической концентрации в крови и получить длительный эффект, приходится увеличивать дозы. Поэтому большое распространение получили лекарственные формы с пролонгированным высвобождением нитратов.

При внезапных приступах, когда необходимо получить быстрый эффект, лекарство кладут под язык. При таком способе введения оно минует печень, и действие развивается очень быстро. Однако часто принимать лекарства под язык нельзя - эффект может оказаться избыточным. А при маленьких дозах действие нитратов непродолжительное - 15-30 мин.

Третий способ приема нитратов - трансдермальный, то есть "через кожу". На кожу приклеивается пластырь, из которого в течение длительного времени медленно высвобождается лекарство.

Основными побочными действиями нитратов являются рефлекторное повышение частоты сердечных сокращений (в ответ на понижение артериального давления), головная боль ("нитратная" головная боль), головокружение.

Таблица 2.5.1. Нитраты и нитратоподобные средства