2.5.4. Средства, угнетающие активность ангиотензинпревращающего фермента

Давление крови в сосудах на пути от сердца (артериальное давление) является важным показателем здоровья человека. Природа снабдила наш организм совершенной системой регуляции кровяного давления, в которой участвуют сердце, работающее как насос, почки, влияющие на объем циркулирующей крови, и кровеносные сосуды, оказывающие определенное сопротивление току крови.

Механизм регуляции артериального давления сложный и многоступенчатый, но в любом случае результатом является изменение величины общего периферического сосудистого сопротивления или сердечного выброса (или того и другого). Именно эти показатели и определяют уровень артериального давления.

Одним из медиаторов системы регуляции артериального давления является ангиотензин (от "ангио" - сосудистый и "тензио" - напряжение), который образуется в ответ на понижение давления и оказывает сильное сосудосуживающее действие. В результате сопротивление току крови увеличивается, и артериальное давление повышается. Противоположное ему, сосудорасширяющее действие оказывает еще один посредник - брадикинин, который помимо этого стимулирует также выработку других сосудорасширяющих веществ - простагландинов.

Ангиотензин существует в двух формах - неактивной (ангиотензин I) и активной (ангиотензин II), в которую он переходит под влиянием специфического ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Ангиотензин II оказывает самое сильное сосудосуживающее или прессорное (то есть сжимающее) действие из всех образующихся в организме (эндогенных) биологически активных веществ. Другими биологическими функциями ангиотензина II в организме являются стимулирование секреции альдостерона и норадреналина, усиливающих его эффект, направленный на повышение артериального давления (гипертензивный эффект), а также инактивация брадикинина, оказывающего, как мы уже отмечали, сосудорасширяющее действие.

Кровяное давление варьирует в зависимости от периода человеческой жизни, активности человека и даже времени суток. У новорожденных и детей оно существенно ниже, чем у взрослых, и с возрастом наблюдается тенденция к его повышению. В период интенсивной деятельности давление выше, чем в моменты отдыха. В течение суток самое высокое давление отмечается утром, а самое низкое - ночью, когда человек спит. В норме все колебания, возникающие в результате эмоционального, физического напряжения или других факторов, нивелируются и гасятся системой регуляции. Однако при длительном воздействии факторов риска и при определенных заболеваниях механизм регуляции артериального давления нарушается и в результате сужения просвета сосудов (вазоконстрикции) или увеличения частоты сердечных сокращений возникает стойкое повышение артериального давления, требующее применения лекарств.

Повышенное артериальное давление называют гипертензией, или гипертонией. Высокое кровяное давление уменьшает продолжительность жизни. Повреждение сосудов под действием высокого давления ведет к ухудшению кровоснабжения многих органов. Наиболее опасными осложнениями, которые могут возникнуть при тяжелых формах гипертонии, являются инсульт, гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, ухудшение зрения и развитие слепоты, почечная недостаточность.

Поскольку ангиотензин II является одной из причин возникновения повышенного артериального давления, а синтезом его из ангиотензина I управляет АПФ, то создатели лекарств предположили, что вещества, тормозящие или подавляющие активность этого фермента (ингибиторы) могут эффективно понижать артериальное давление. Это предположение себя полностью оправдало, и в настоящее время имеется целая группа ингибиторов АПФ, различающихся по силе и продолжительности действия. Все они уменьшают выработку ангиотензина II и, следовательно, снижают артериальное давление.

Положительные эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются только антигипертензивным действием. Они улучшают кровоток в почках и активируют системы организма, ответственные за снижение артериального давления (депрессорные системы). Снижение артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления ведет к снижению нагрузки на сердце и способствует увеличению сердечного выброса. Ингибиторы АПФ снижают также содержание альдостерона, что приводит к выведению из организма ионов натрия и задержке ионов калия. Расширяются и венозные сосуды, вследствие чего уменьшается возврат крови к сердцу (преднагрузка) и давление в легочном круге кровообращения. Уменьшая образование ангиотензина II не только в плазме крови, но и в сердце, ингибиторы АПФ препятствуют расширению (дилатации) левого желудочка сердца и увеличению его размеров (гипертрофии). Эти лекарства благоприятно влияют на коронарный кровоток, увеличивая его скорость и уменьшая нагрузку на стенки желудочков, предотвращают отрицательное влияние мочегонных средств (диуретиков) на электролитный баланс. Прекращение приема ингибиторов АПФ не приводит к синдрому отмены, то есть не вызывает повышения артериального давления и увеличения нагрузки на сердце.

Такой спектр фармакологических свойств ингибиторов АПФ обусловливает основные показания к их применению - артериальная гипертензия и сердечная недостаточность. Кроме этого, они могут использоваться и при ишемической болезни сердца, особенно когда стенокардия сочетается с повышенным кровяным давлением.

Ингибиторы АПФ при гипертонической болезни применяют как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками или бета-адреноблокаторами. Диуретики практически всегда усиливают антигипертензивное действие ингибиторов АПФ, и их применение позволяет проводить лечение при меньших дозах. Однако совместное использование с калийсберегающими диуретиками может вызвать повышенное содержание калия в организме (гиперкалиемию). Подобный эффект возникает и при потреблении пищевых добавок с калием или приеме препаратов калия. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота и другие), как правило, уменьшают гипотензивное действие ингибиторов АПФ, что связано с их способностью угнетать синтез простагландинов, участвующих в процессах расширения сосудов.

Ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности. Они уменьшают ее выраженность и увеличивают среднюю продолжительность жизни у этой категории больных. Их можно также принимать с целью профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда.

Лечение ингибиторами АПФ можно проводить длительно. Дозу и время приема врач подбирает индивидуально. Многие препараты можно принимать лишь 1 раз в сутки.

Как правило, ингибиторы АПФ отличаются от других антигипертензивных средств хорошей переносимостью, частота побочных действий у них незначительна. Наиболее типичными побочными эффектами являются реакции повышенной чувствительности (сыпь, лекарственная лихорадка, ангионевротический отек), сухой раздражающий кашель, гиперкалиемия, нарушения вкуса. При определенных условиях, особенно при применении высоких доз у больных с почечной недостаточностью, может появиться белок в моче (протеинурия) и уменьшиться число лейкоцитов в крови (лейкопения). После приема начальных доз у некоторых больных с высокой активностью ренина - фермента, катализирующего образование ангиотензина I, или получающих диуретики, может существенно понизиться артериальное давление (развиться гипотензия).

Всегда следует помнить, что, несмотря на наличие общих свойств у ингибиторов АПФ, каждый препарат (то есть представленное в определенной лекарственной форме и дозировке конкретное действующее вещество) может иметь свои особенности действия и связанные с этим показания, противопоказания, побочные эффекты, режимы дозирования и другие характеристики. Поэтому, прежде чем начать прием лекарства, необходимо детально изучить вложенную в упаковку инструкцию и получить консультацию врача.

Таблица 2.5.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

• Эднит