Роль пациента в процессе лечения. Роль и значение врача в лечении болезни

Когда человек осознает, что своими силами организму с болезнью не справиться, он признает необходимость лечения. При этом он пытается проанализировать, чем вызвано недомогание, и вспомнить, имеет ли он опыт выхода из сложившейся ситуации. Если в “архиве” собственных знаний он ничего не находит, приходится консультироваться. Почерпнуть необходимую информацию можно в справочнике, Интернете, у знакомых, терапевта (что бывает чаще) или узкого специалиста, в том числе у врачей нетрадиционной медицины – гомеопата, иглорефлексотерапевта и даже, при желании, у гирудотерапевта (от латинского hirudo – пиявка).

Сразу скажем, что пациент всегда (не будем рассматривать состояния, требующие проведения реанимационных мероприятий) имеет утвержденное законодательством право выбора: обращаться за советом к врачу, экстрасенсу, знахарю или к соседке тете Клаве, одинаково хорошо осведомленной в медицинских вопросах и в слесарном деле. Сознательный лечебный процесс будет профессиональным, когда в качестве консультантов в нем выступают специалист или группа специалистов, обладающих профессиональными знаниями, навыками и опытом, располагающих комплексом современных методов лабораторной и инструментальной диагностики (глава 2.1.2). Во всех других случаях процесс лечения будет непрофессиональным (хотя иногда он может быть успешным), но, поскольку нет статистически достоверного подтверждения эффективности этих методов лечения, значит, никто не может гарантировать высокой вероятности положительного исхода такого лечения.

	Наиболее цивилизованный и надежный путь к выздоровлению – обращение к квалифицированному специалисту.

Одна из главных целей лечебного процесса состоит в определении с максимально возможной точностью диагноза заболевания, стадии развития болезни, причин возникновения и способности пациента к ее преодолению. Другая цель – выбрать из имеющихся в распоряжении врача схем (алгоритмов) лечения ту, которая принесет пациенту максимальную пользу и позволит избежать негативных последствий, связанных в том числе и с применением лекарств.

Лечебный процесс состоит из нескольких последовательно протекающих этапов: обследования пациента, установления диагноза (от греческих dia- – через и gnosis – знание), выбора тактики и схемы лечения, обсуждения лечения с пациентом, проведения лечебных и реабилитационных мероприятий и, так называемой вторичной профилактики заболевания (рисунок 2.1.2). Заметьте, практически на всех его этапах у пациента есть работа, от выполнения которой зависит эффективность процесса лечения.

	Практически на всех этапах лечебного процесса пациент принимает решения, от которых зависит эффективность лечения.

В этом смысле самолечение является неотъемлемой частью любого лечебного процесса, и ничего плохого в этом нет. Просто каждый из его участников должен выполнять свою функцию. Давайте рассмотрим процесс лечения постадийно.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА. Известно, что любая болезнь проявляется через симптомы – кашель, боль, повышение температуры тела, кожную сыпь и так далее. Первый порыв – срочно избавиться от досаждающего симптома, а реклама в средствах массовой информации или соседка тетя Клава услужливо подскажут, как это сделать... Но симптом – это сигнал какого-то неблагополучия в организме. И если вам удалось устранить его, это не значит, что вы избавились от болезни. Кроме того, это “стирает” истинную картину заболевания, затрудняет его диагностику, и в результате так и нераспознанная болезнь в лучшем случае переходит в хроническую.

Первый вопрос, который задает врач на приеме: “Что Вас беспокоит, на что жалуетесь?” Как пациенту описать свое самочувствие наиболее точно? Каждому человеку полезно в этот момент почувствовать свой организм, прислушаться к положительным и отрицательным ощущениям. В конечном счете, нам в этой жизни дан один организм, и просто необходимо к нему прислушиваться.

	Старайтесь научиться оценивать свое самочувствие, запоминать основные ощущения. Научитесь точно определять (локализовать) область неприятных ощущений.

Перед посещением врача попытайтесь вспомнить сведения, касающиеся заболевания, при необходимости запишите их, будьте готовы четко и максимально точно отвечать на его вопросы.

	Подготовьте четкие и точные ответы на следующие вопросы врача. – Когда началось и как развивалось заболевание, по поводу которого вы обратились к врачу? – Какие симптомы вызывают наибольший дискомфорт? – Какими другими заболеваниями вы страдаете? – Какие лекарства вы применяете постоянно или принимали в последнее время для лечения нынешнего и сопутствующих заболеваний? – Нет ли у вас аллергии или необычной реакции на какое-то лекарственное средство, пищевой продукт или другое вещество? – Женщинам обязательно следует сказать врачу, не беременна ли она, не планирует ли беременность в ближайшее время.

Выяснение врачом этих сведений называется сбором анамнеза. Анамнез (от греческого anamnesis – воспоминание) – необходимая врачу информация о вашей жизни и заболеваниях, которыми страдают ближайшие родственники, возникновении и развитии нынешнего заболевания у вас, о предшествующем применении лекарственных препаратов. Если потребуется, врач расширит круг вопросов.

Эта важнейшая работа пациента на данном этапе лечебного процесса во многом определяет не только диагноз и лечение, но и прогноз заболевания у конкретного человека. Неправильно сообщенные или неточные сведения могут привести к ошибочному диагнозу и неверному лечению!

После беседы с пациентом и его осмотра, а чаще – после уточняющих лабораторных и инструментальных исследований (раздел 2.1.2), врач решает две основные задачи: ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА и ВЫБОР ТАКТИКИ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ. С этой целью он активно использует информацию, касающуюся не только современных методов диагностики и лечения имеющегося заболевания, но и подбора наиболее эффективных лекарственных средств с учетом их взаимодействия при одновременном назначении (раздел 2.2.1).

	При необходимости, будьте готовы сообщить врачу дополнительную информацию. – Какие заболевания, в том числе инфекционные, хирургические и травмы, вы перенесли, начиная с детского возраста? – Были ли госпитализации, и какое лечение проводилось (включая хирургические, в том числе травматологические, операции)? – Проводилось ли когда-нибудь переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитарной массы и другие), не отмечалось ли при этом нежелательных реакций? – Какими заболеваниями страдают ваши родственники (родители, бабушки, дедушки, братья, сестры, дети), можно ли выявить какие-то закономерности (например, многие из них страдают сахарным диабетом или артериальной гипертензией)? – Каков ваш образ жизни, степень физической активности, пищевые предпочтения? – Как часто вы посещаете врачей (терапевта, гинеколога, стоматолога) с профилактической целью? – Когда в последний раз вы сдавали анализы крови, мочи, прошли флюорографическое исследование?

После установления предварительного диагноза врач проверяет альтернативные версии, то есть проводит дифференциальную диагностику, убеждаясь в наличии конкретного заболевания среди клинически похожих. Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез, что приводит к подтверждению диагноза, если они положительные, или к его исключению, если они отрицательные. Такие диагностические алгоритмы уже разработаны для многих заболеваний. Но иногда даже узкий специалист не в силах поставить точный диагноз. Тогда привлекаются другие специалисты в этой области, собирается консилиум врачей, проводятся клинические разборы и конференции. После установления диагноза, врач, на основании своих знаний и опыта, решает, берется ли он за лечение выявленного заболевания. Если да, то он определяет тактику лечения, в том числе медикаментозные назначения.

Люди реагируют на лекарства по-разному. Для достижения одного и того же эффекта человек крупной комплекции, как правило, нуждается в большей дозе лекарственного средства, чем человек с меньшей массой тела (часто расчет дозы препарата производится на массу тела) и так далее. Перед тем как принять окончательное решение о назначении препаратов, врач, скорее всего, задаст дополнительные уточняющие вопросы. Чтобы оценить сложность выбора, взгляните на рисунок 2.1.3: здесь перечислены факторы, влияющие на эффективность и безопасность препарата у конкретного пациента.

А если человек выбрал в консультанты по медицинским вопросам, скажем, все ту же соседку тетю Клаву? Поступление информации по такому каналу заведомо приводит к ее искажению. Ведь одинаковые на первый взгляд симптомы могут быть предвестниками совершенно разных заболеваний, которых описано в настоящее время свыше 10 000. К примеру, кашель является симптомом более чем 40 заболеваний, а боли “в сердце” возникают примерно при 30 болезнях, порой вообще не относящихся к сердечно-сосудистой системе. И если препарат в одном случае оказался эффективным, в другой ситуации он может нанести вред, увеличивая риск развития побочных эффектов и так далее.

Например, использование аспирина категорически запрещено у детей и подростков до 14 лет во время простудных заболеваний, в частности, при гриппе. Аспирин в данной ситуации может вызвать так называемый синдром Рейе (Рея), проявляющийся тяжелейшими поражениями печени и мозга. В лучшем случае это заканчивается инвалидностью...

Самостоятельная замена назначенных врачом лекарств иными “похожими” препаратами (ведь тетя Клава принимала – и ничего!) также способна привести к серьезным осложнениям. Некоторые препараты по своим химическим или физическим свойствам несовместимы. При одновременном их приеме иногда образуются вещества, вредно действующие на организм, может происходить взаимное ослабление лечебного действия или его искажение.

С осторожностью следует относиться к сведениям о способах лечения, полученным из средств массовой информации, например, к рекламе на телевидении, книгам под девизом “Сам себе доктор”.

В огромном объеме поступающей информации неспециалисту разобраться очень трудно. Какой препарат лучше и почему? Какая форма выпуска эффективнее? Как правильно принимать препарат? На эти вопросы сам пациент квалифицированно ответить не сможет. В этом случае необходимы пояснения и рекомендации врача. На сегодняшний день врач при выборе схемы лечения старается использовать наиболее современную, статистически подтвержденную, достоверную информацию о препаратах.

	Информация о способах лечения лишь тогда безопасна и ценна, когда она исходит от специалиста.

Модное нынче лечение травами (фитотерапия) без консультации со специалистом отнюдь не так безвредно, как это декларируют его приверженцы, призывающие отказаться от “химических лекарств” в пользу “натуральных”. На самом деле здесь нет противоречия, так как подавляющее большинство активных компонентов из лекарственных растений выделено и используется в виде препаратов (атропин, строфантин, морфин, физостигмин, папаверин и другие). При “самодеятельном” употреблении лекарственных трав следует учесть, что ни грамотность приготовления лекарственного средства, ни точность его дозировки (все то, что нам гарантировано при приеме “классических” форм лекарств – таблеток, капсул и прочих) зачастую бывают просто недостижимы, и это может приводить к тяжелым последствиям. Можно предположить, что Джульетта впала в летаргический сон, выпив всего-навсего настойку белладонны (правда, заведомо большую дозу), применяемую обычно для снятия спазматической боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. А вот неправильно приготовленный отвар из травы сенны может привести к резким болям и спазмам в животе, что не так трагично, как в предыдущем примере, но, согласитесь, тоже неприятно (особенно, если вспомнить, что готовят его для страдающих запором).

Особенно осторожно следует относиться к публикациям, авторы которых, не являясь врачами, пропагандируют ничем не обоснованный, а порой противоречащий не только медицинским представлениям, но и биологическим законам опыт “сохранения и укрепления” здоровья. Обычно попытки использования таких рекомендаций не приносят ничего, кроме вреда.

Вредные последствия могут быть связаны не только с применением лекарственных средств без назначения врача, но и с самостоятельным использованием других “экстремальных” методов лечения – жестких диет, закаливания, голодания и так далее. Известны случаи смерти людей, пытавшихся “убежать трусцой от инфаркта миокарда” без учета состояния своего сердца.

ОБСУЖДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ С ПАЦИЕНТОМ. На этом этапе врач рассказывает пациенту об основных выводах, сделанных им в ходе обследования, сообщает окончательный диагноз, прогноз течения заболевания, описывает предполагаемую тактику и схему лечения, условия лечения (требуется ли госпитализация или можно ограничиться амбулаторным лечением).

Врачи знают, насколько ответственен и сложен процесс убеждения человека. В это время сознание пациента выполняет сложнейшую аналитическую работу. На основании слов и действий врача человек решает, можно ли ему доверять? Если да, то хочет ли он своего выздоровления? Если да, то хватит ли у него воли, чтобы выполнить все предписания врача? Если да, то есть ли у него время и средства для такого лечения? Существует ли более простой и экономичный метод лечения? Где получить достоверную и понятную обычному человеку информацию о назначенных лекарствах? Только “договорившись” с собой, пациент соглашается или нет на проведение рекомендованных ему лечебных мероприятий. И это – его право. Так что это, как не отражение части процесса самолечения?

	На всех этапах врач выступает как консультант, квалифицированный помощник, союзник, но все ответственные решения принимает сам пациент.

Достижению согласия во взаимоотношениях врача и пациента (глава 2.1.1) уделяется сейчас огромное внимание. Именно согласие во многом определяет успешность диагностики и лечения, в том числе лекарственного. Многие врачи и ученые, осознавая безусловную значимость согласия, изучают и разрабатывают способы достижения согласия между врачом и пациентом. Большую роль в этом играет уровень культуры пациента, его знания о своем организме, осведомленность о наступивших вследствие заболевания изменениях и способах их коррекции.

	В беседе с врачом любой человек может, не колеблясь, задавать вопросы врачу, чтобы уяснить цели лечения, узнать о побочных эффектах, которые могут возникнуть при приеме лекарственного препарата, проведении диагностической или лечебной процедуры.

Это – утвержденное законодательством России право пациента (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”, от 22.07.93), так воспользуйтесь им!

Эффективность ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ (вторичной профилактики) практически целиком зависит от пациента. Если вы доверяете врачу, если вы согласились на предложенное им лечение, если вы хотите выздороветь как можно скорее, то почему бы не выполнить все врачебные назначения? Теперь убеждать, уговаривать или заставлять себя вовремя принять таблетку и бросить курить придется вам самим. Конечно, если вас интересует результат.

Современные схемы лечения, лекарственные средства, медицинские технологии, включая хирургические манипуляции, разрабатываются с целью максимальной эффективности в отношении излечения заболевания, с перспективой повышения качества жизни пациента. Конечно, есть ситуации, когда лечение направлено не на искоренение болезни в целом (как искоренить генетические дефекты, например?), а на продление срока жизни пациента и, по возможности, сохранение качества его жизни. До сих пор не найдено эффективное средство от рака или СПИДа. Кстати, на этом обогащаются разного рода целители и экстрасенсы, снимающие “порчу”, “сглаз” и заодно “венец безбрачия”. Вспомним слова Ф.М. Достоевского: “Есть три силы: чудо, тайна и авторитет... И так как человек оставаться без чудес не в силах, то насоздает себе новых чудес, уже собственных, и поклоняется знахарскому чуду, бабьему колдовству, хотя бы он во сто раз был бунтовщиком, еретиком и безбожником.” И тем не менее, даже в лечении болезней, в прошлом веке звучавших как приговор, достигнуты немалые успехи. Это подтверждают, в частности, продолжительность и, главное, качество жизни пациентов с медикаментозно компенсированным сахарным диабетом и своевременно прооперированными пороками сердца.

Если же в ходе лечения развиваются неблагоприятные реакции (аллергия на препарат, проявление побочного действия и другие), необходимо сразу сообщить об этом своему врачу. А это возможно только при наличии доверия и согласия между врачом и пациентом (глава 2.1.1), и одновременно является фактом, укрепляющим это доверие. В этом случае потребуется коррекция схемы лечения: изменение дозы или отмена препарата, иногда – целенаправленное устранение проявившихся побочных эффектов.

Исследования поведения пациентов показывают, что меньше половины людей, покидающих кабинет врача с рецептом, принимают лекарство в соответствии с указаниями врача. По статистике, в США каждый год несоблюдение врачебных указаний приводит к 125 000 смертельных случаев (в основном, из-за болезней сердечно-сосудистой системы).

Среди многих причин, которыми люди объясняют невыполнение рекомендаций врача, наиболее широко распространенная – забывчивость. Что скрывается за таким ответом? Чаще – психологический механизм отрицания: недоверчивое отношение к врачу, отсутствие согласия, неверие в то, что лекарство поможет, боязнь нежелательных последствий или появления зависимости от препарата и другое. И было бы неправильно обсуждать ошибки больных, не упомянув об ошибках врачей. Ведь врачи – такие же люди, и не будем забывать, что каждому свойственно ошибаться. Если у пациента в ходе лечения возникают сомнения в компетентности доктора или ощущение психологической несовместимости с врачом и согласие так и не сформировалось, то у него есть право (советуем ознакомиться с документом “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”) обследоваться у нескольких специалистов и выбрать того, кому он доверяет.

	Пациент имеет право выбрать специалиста, чья компетентность не вызывает у него сомнений и которому он доверяет.

После проведения курса терапии врач обязан дать необходимые рекомендации для скорейшего восстановления нарушенных функций организма пациента, адаптации его психики и физических возможностей к привычному ритму жизни.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ включают различные методы: медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру и другие, и направлены на восстановление нарушенных функций организма, профилактику осложнений и рецидивов заболевания. Активная профилактика (в первую очередь – изменение образа жизни и отказ от вредных привычек) подразумевает, что человек обладает реальной возможностью предотвратить новое обострение (рецидив) или прогрессирование болезни, используя внутренние резервы.

Подводя итоги, еще раз скажем: пациент и врач – равноправные участники лечебного процесса. От профессионального уровня врача, от информированности пациента, степени доверия и согласия между ними и осознанно принятых пациентом решений зависит успех лечения и, в конечном счете, его жизнь. Давайте лечиться цивилизованно!

• 2.1.1. Взаимоотношения врача и пациента (информация для врачей)
• 2.1.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики