СИНДРОМ

Типичная совокупность взаимосвязанных симптомов, образующая симптомокомплекс, являющийся формализованным объединением патогенетически значимых проявлений болезни. При динамической оценке многих психических расстройств выявлена закономерность в последовательности смены клинических проявлений, образующих отдельные симптомокомплексы*

• Аура сознания
• Синдром аментивный
• Синдром амнестический (корсаковский)
• Синдром астенический
• Синдром делириозный
• Синдром депрессивный
• I. Основные типы простых депрессий
• II. Основные типы сложных депрессий
• Синдром Жиля де ла Туретта
• Синдром ипохондрический
• Синдром Кандинского-Клерамбо
• Синдром кататонический
• Синдром маниакальный
• Синдром обсессивный (синдром навязчивости)
• Синдром оглушения
• Синдром онейроидный
• Синдром паранойяльный
• Синдром парафренный
• Синдром помрачения сознания
• Синдром сенестопатический
• Синдром энцефалопатический

* Далее приводится с некоторыми сокращениями перечень основных психопатологических синдромов, составленный А. С. Тигановым для «Национального руководства по психиатрии», опубликованного в 2009 г. (М.: «ГЭОТАР-­Медиа»). В известной мере приводимые описания синдромов дублируют их представление в других разделах словаря, однако цельное и последовательное изложение А. С. Тигановым системы основных психопатологических нарушений может облегчить читателю четкую дифференциально-диагностическую оценку состояния больного и пути нахождения ответов на многие вопросы анализа общих психопатологических закономерностей.

Аура сознания

Кратковременное, длящееся, как правило, несколько секунд помрачение сознания, при котором возникают разнообразные расстройства, от соматовегетативных до психотических. Содержание последних сохраняется в памяти пациента, а происходящее вокруг полностью амнезируется. Выделяют висцеросенсорные, висцеромоторные, сенсорные, импульсивные и психические ауры. Классический пример висцеросенсорных аур — эпигастральная, проявляющаяся неприятным ощущением в подложечной области и чувством тошноты. Висцеромоторные ауры, в отличие от висцеросенсорных, крайне разнообразны по своим проявлениям. Например, при «зрачковых» аурах зрачок то суживается, то расширяется вне зависимости от степени освещенности, кожные покровы то резко краснеют, то бледнеют; при «желудочно-кишечных» возникают болевые ощущения в области живота, резко усиливается перистальтика. Сенсорные ауры характеризуются появлением разнообразных по локализации и интенсивности сенестопатических расстройств, элементарных зрительных, слуховых и обонятельных галлюцинаций, а также состояний, сходных с синдромом Меньера. Импульсивные ауры проявляются теми или иными двигательными актами, насильственным криком или насильственным пением, состоянием резкого, обычно обессмысленного двигательного возбуждения. Наиболее разнообразны психические ауры, характеризующиеся остро развивающимися нарушениями мышления (идеаторные ауры), психосенсорными расстройствами, состояниями «ранее никогда не виденного» и «уже виденного прежде», деперсонализацией, галлюцинациями, картинами с помрачением сознания, близким сновидному, онейроидному, при которых окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически.

наверх

Синдром аментивный

Вид помрачения сознания, для которого характерны растерянность, инкогеренция (дезинтеграция) и невозможность осмысления окружающего в обобщенном целостном виде и оценки своей собственной личности. Характерно появление резко выраженного возбуждения, ограничивающегося пределами постели: больные совершают движения головой, руками, ногами, ненадолго успокаиваются, затем вновь становятся возбужденными. Настроение больных крайне изменчиво: они то плаксивы и сентиментальны, то веселы, то безразличны к окружающему. Речь непоследовательна, бессвязна, состоит из набора существительных и глаголов конкретного содержания или отдельных слогов и звуков. Имеется определенная корреляция между характером аффекта и содержанием высказываний больных. При плохом настроении произносимые слова отражают печаль и грусть; если настроение у больных хорошее, речь изобилует словами, выражающими радость, удовольствие, удовлетворение. В течение дня, чаще в вечернее и ночное время, возникают отдельные зрительные галлюцинации и иллюзии, эпизоды образного бреда или признаки делириозного помрачения сознания. На высоте аменции могут развиваться кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, хореиформные проявления или симптом корфологии (обирания).

Для аменции характерны также непродолжительные состояния, при которых исчезают возбуждение и развивается картина астенической прострации, нередко сопровождающаяся частичной дезориентировкой в окружающем и формальным контактом. Эти состояния, как и весь период аментивного помрачения сознания, больные не помнят.

Аменция наблюдается при тяжелых формах соматических инфекционных и неинфекционных заболеваний, реже при интоксикациях. Возникновение аментивного состояния свидетельствует о чрезвычайно тяжелом соматическом состоянии больного.

наверх

Синдром амнестический (корсаковский)

Состояние, при котором в клинической картине преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Вся поступающая к больному информация мгновенно исчезает из его памяти, больные не способны запомнить только что услышанное и увиденное. Они не помнят, беседовали ли с врачом, как врач выглядит, не могут вспомнить предмет беседы. По многу раз здороваются с одним и тем же лицом, могут бесконечно задавать один и тот же вопрос, перечитывать одну и ту же страницу книги, не имея возможности воспроизвести прочитанное. Больные не помнят, принимали ли они пищу, какие блюда им были предложены.

Одно из характерных для корсаковского синдрома расстройств — амнестическая дезориентировка: больные не знают, где они находятся, не могут найти свою палату и постель, не могут назвать год, месяц, число. Нередко у больных возникают конфабуляции обыденного характера, содержанием которых оказываются события прошлых лет и месяцев, предшествующих заболеванию. Наплыв конфабуляций может привести к развитию конфабуляторной спутанности, проявляющейся, наряду с грубой дезориентировкой в окружающем и окружающих лицах, бессвязностью мышления и нелепым, неправдоподобным содержанием высказываний. Вместе с тем больные удерживают в памяти все, что происходило до начала болезни, правильно называют даты, имена, воспроизводят запас приобретенных знаний, способны играть в шахматы, логически рассуждать на профессиональные темы. У больных чаще всего имеется осознание болезни, несмотря на недостаточную критичность к своему состоянию; они нередко с помощью разнообразных уловок и уклончивых ответов на вопросы пытаются скрыть нарушения памяти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны, вялы, у них появляются астенические расстройства в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, иногда аффективная лабильность или эйфория.

наверх

Синдром астенический

Проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному труду. У больных наблюдаются раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающим вслед за ней истощением, аффективной лабильностью с преобладанием плохого настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью. Для астенического синдрома характерна гиперестезия — непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов.

Астеническим состояниям свойственны признаки астенического или образного ментизма. Суть этого феномена заключается в том, что при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких образных представлений. Возможны также наплывы посторонних мыслей и воспоминаний, непроизвольно возникающих в сознании больного.

Астенические расстройства развиваются исподволь и характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда первыми признаками синдрома оказываются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в благоприятной для отдыха обстановке («усталость, не ищущая покоя»). В тяжелых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и адинамией. Нередко возникают головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегетативные проявления.

Возможны также изменения состояния больного в зависимости от уровня барометрического давления: при его изменении повышаются утомляемость, раздражительность, слабость, гиперестезия (метеопатический симптом Н. И. Пирогова). Особенности этого симптома свидетельствуют о степени тяжести астенического синдрома: если интенсивность астенических расстройств нарастает задолго до изменения барометрического давления, то есть основание считать астеническое состояние более тяжелым, чем в случаях, когда состояние пациента меняется одновременно с изменениями давления. В случаях утяжеления уже имеющихся у больных симптомов астенического синдрома состояние следует расценивать как менее тяжелое по сравнению со случаями, когда изменения барометрического давления сопровождаются возникновением новых свойственных астеническому состоянию расстройств.

Развитие астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и процессов обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.

наверх

Синдром делириозный

Вид помрачения сознания, клинически проявляющийся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий и резко выраженным двигательным возбуждением. Несмотря на то что в клинической картине преобладают зрительные галлюцинации, известное место в ней могут занимать вербальные галлюцинации, острый чувственный бред, аффективные расстройства.

В развитии делириозного синдрома принято выделять три стадии.

I стадия. Обращают на себя внимание хорошее настроение, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройства сна. Приподнятый фон настроения отличается нестойкостью. Периодически появляются тревога, ожидание беды. Иногда отмечают раздражительность, капризность, обидчивость. У больных наблюдается наплыв ярких воспоминаний, касающихся как недавнего, так и отдаленного прошлого. Воспоминания сопровождаются яркими образными представлениями об имевших место событиях и чрезмерной говорливостью больных. В речи больных также преобладают воспоминания о событиях прошлого, иногда речь отличается непоследовательностью, бессвязностью. Значительное место в картине состояния занимают повышенная истощаемость и гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Выраженность всех перечисленных симптомов обычно нарастает к вечеру. Расстройства сна выражаются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудностях при засыпании, ощущении разбитости и усталости при пробуждении.

II стадия. Преобладают иллюзорные расстройства в виде парейдолий: больные видят в узорах ковра, обоев, трещинах на стенах, игре светотени разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные, причем на высоте развития парейдолий воображаемый образ полностью поглощает контуры реального предмета. Отмечается еще большая лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия, появляются симптомы светобоязни. Периодически возникают непродолжительные светлые промежутки, во время которых у больного появляются правильная оценка окружающего, сознание болезни, исчезают иллюзорные расстройства. Наблюдаются нарушения сна: он становится поверхностным, устрашающие сновидения путаются с реальностью, в момент засыпания возникают гипнагогические галлюцинации.

III стадия. Появляются зрительные галлюцинации. Наряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных, возникают вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред. Больные находятся в состоянии резкого двигательного возбуждения, сопровождающегося страхом, тревогой. Возможны светлые промежутки, когда у больных появляются выраженные астенические расстройства. К вечеру наблюдаются резкое усиление галлюцинаторных и бредовых расстройств, нарастание возбуждения. Утром описанное состояние сменяется непродолжительным сопорозным сном. На этом развитие делирия чаще всего заканчивается.

Различают абортивный и пролонгированный делирий: продолжительность абортивного делирия невелика и составляет несколько часов или сутки, а развитие его ограничивается первыми двумя стадиями; в отличие от него, пролонгированный делирий — тяжелый, резистентный к терапии, продолжающийся в течение длительного времени.

При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблюдается резидуальный бред.

Выделяют также мусситирующий и профессиональный делирий. Обычно они развиваются вслед за III стадией делирия. Возникновение их служит прогностически неблагоприятным признаком. При мусситирующем (бормочущем) делирии возникает хаотическое беспорядочное возбуждение, обычно ограничивающееся пределами постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов или звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом обирания (карфологии), выражающийся в бессмысленных хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и др. Вслед за мусситирующим делирием нередко развиваются сопор и кома. При профессиональном делирии отмечается более глубокое, чем при обычном делирии, помрачение сознания, и в картине состояния преобладает возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов, а не наплывы галлюцинаций. Больные выполняют привычные для них действия: портной шьет несуществующей иглой несуществующий костюм, дворник метет пол воображаемой метлой и др. Больные дезориентируются в окружающей обстановке и теряют способность реагировать на окружающее. Исследование профессионального делирия показывает, что в этих случаях помрачение сознания наиболее близко к онейроиду. Доказательством последнего служит то, что пациент ощущает себя активным участником происходящих событий, окружающее воспринимает иллюзорно, зрительные галлюцинации в большинстве случаев отсутствуют.

Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации. Возникновение мусситирующего и профессионального делирия, как правило, оказывается результатом одновременного воздействия нескольких неблагоприятных факторов: сочетания соматического или инфекционного заболевания с интоксикацией, а также наличия дополнительного экзогенного раздражителя у соматически ослабленных лиц.

наверх

Синдром депрессивный

Типичная депрессия характеризуется классическими проявлениями (депрессивная триада): плохое настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям (особенно легким — циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной и моторной заторможенности. При тех же маловыраженных депрессиях можно констатировать у больных чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня.

Для депрессий характерны также расстройства сна — бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна.

Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят постаревшими, у них повышается ломкость ногтей, ускоряется выпадение волос, замедляется пульс, возникают и становятся частыми запоры, нарушается менструальный цикл и часто появляется аменорея, пропадает аппетит (пища — «как трава»), в результате чего больные едят через силу и у них уменьшается масса тела.

В отечественной психиатрии принято выделять простые и сложные депрессии, в рамках которых рассматриваются практически все психопатологические варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической практике.

I. Основные типы простых депрессий

1. Меланхолические (тоскливые) депрессии. Характеризуются подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. У больных. наряду с подавленным настроением, появляется гнетущая безысходная тоска, сопровождающаяся неприятными ощущениями в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее больные воспринимают в мрачном свете, впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла и утратившими актуальность, а прошлое рассматривают как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее больные видят мрачным и безысходным. Больные целые дни проводят в однообразной позе — сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеаторное торможение проявляется замедленной тихой речью, трудностями переработки новой информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

2. Тревожные депрессии. Могут быть как ажитированными, так и заторможенными. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью, возникает нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, идеаторное торможение проявляется тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, появляются чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.

3. Анестетические депрессии. Характеризуются преобладанием в картине болезни симптомов психической анестезии — утраты эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо-анестетическими и тревожно-анестетическими. При чисто анестетических депрессиях наиболее значимым признаком синдрома являются анестетические расстройства, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стертыми, отсутствовать или быть незначительно выраженными. Это касается идеомоторного торможения, суточных колебаний настроения и соматических признаков депрессии. У некоторых больных появляются деперсонализационные расстройства и адинамия, депрессивное мировоззрение, а также интерпретативный ипохондрический бред, фабулу которого составляют анестетические расстройства. Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство «витальной тоски», локализующееся в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства физической или (реже) так называемой моральной слабости. Ощущение утраты чувств больные расценивают как свидетельство их реальной эмоциональной измененности и основывают на нем фабулу идей самообвинения.

4. Адинамические депрессии. На первый план в клинической картине этих депрессий выступают повышенная слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности. Выделяют идеаторный, моторный и сочетанный вариант этих депрессий. Идеаторный вариант — проявления адинамии преобладают над собственно депрессией. Настроение снижено. Больные высказывают идеи неполноценности, но основную фабулу переживаний составляют адинамические расстройства. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие «моральных сил», «умственную истощаемость», «умственное бессилие», плохую сообразительность. В депрессивной триаде идеаторное торможение доминирует над моторным. Моторный вариант характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной расслабленности и бессилия. Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. В депрессивной триаде моторная заторможенность доминирует над идеаторной. Формируются бредовые идеи собственной неполноценности, содержание которых определяется особенностями адинамии. Сочетанному варианту свойственны признаки как идеаторной, так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место занимают тревога, чувство тоски неопределенного характера. Депрессивная триада дисгармонична — моторная заторможенность значительно преобладает над идеаторной.

5. Апатические депрессии. В их клинической картине на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение силы побуждений и всех видов психической активности. Для этого варианта депрессий характерны значительная выраженность апатии и неяркость других проявлений депрессивного синдрома — тоски, тревоги, идей самообвинения, соматических признаков депрессии. Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии. Первые проявляются плохим настроением, чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но сами больные именно апатию оценивают как одно из самых тяжелых расстройств. Отмечают обратную зависимость между выраженностью апатии и тоски. У некоторых больных наряду с тоской могут возникать эпизоды тревоги. Апатоадинамические депрессии характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Собственно тоска для этих депрессий нетипична и крайне редко возникает тревога в виде неопределенного внутреннего беспокойства и напряжения. Имеющиеся у пациентов идеи самообвинения и неполноценности по содержанию отражают наличие апатии.

6. Дисфорические депрессии. Характеризуются возникновением на фоне сниженного настроения дисфории — раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного. Поведение больных в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних преобладают агрессия и угрозы окружающим, разрушительные тенденции и нецензурная брань; у других — стремление к уединению, связанное с гиперестезией и «ненавистью ко всему миру»; у третьих — стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный и часто нелепый характер. В момент развития дисфории иногда возникает ощущение внутренней психической напряженности и ожидание надвигающейся катастрофы.

В клинической картине простых депрессий могут быть галлюцинаторные, бредовые и кататонические проявления, когда наряду с подавленностью, тоской и тревогой появляются вербальные галлюцинации угрожающего или императивного характера, идеи воздействия, преследования, виновности, ущерба, разорения, предстоящего наказания. На высоте депрессии могут развиться острый чувствительный бред с инсценировкой и эпизоды онейроидного помрачения сознания.

Достаточно часто депрессивные состояния принимают характер меланхолической парафрении с соответствующими бредовыми переживаниями — от приземленных трактовок до мистических построений.

В существующих классификациях, помимо охарактеризованных выше, нередко фигурирует слезливая и ироническая депрессия (при последней на лице у больных блуждает улыбка, они иронизируют над своим состоянием и беспомощностью), ступорная депрессия и др. Отраженные в названиях этих депрессий характеристики несущественны — они лишь подчеркивают те или иные особенности депрессивного состояния, которые могут наблюдаться в клинической картине депрессий различной структуры.

Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего их многообразия и в этом отношении в значительной степени относительна. Это связано, в первую очередь, с тем, что наряду с классическими клиническими картинами описанных депрессий наблюдаются состояния, которые нередко трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом основных проявлений.

II. Основные типы сложных депрессий

Cенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они отличаются значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, а также изменчивостью, обусловленной наличием в клинической картине болезни проявлений, стоящих вне рамок облигатных для депрессии расстройств.

1. Сенестоипохондрические депрессии отличаются большой сложностью. В этих случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план, и ведущими становятся жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия и высказывают тревожные опасения в отношении своего здоровья.

2. Депрессивные состояния с бредом и галлюцинациями. В структуре этих состояний большое место занимают кататонические расстройства, от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры или негативизма до выраженных картин субступора и ступора.

Соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, выходящих за границы облигатных симптомов депрессии, исследователи рассматривают по-разному: одни полагают, что расстройства неаффективного круга возникают независимо от аффективных нарушений, другие считают аффективные расстройства вторичными по сравнению с более тяжелыми психопатологическими проявлениями.

Наряду с простыми и сложными депрессиями в литературе описывают затяжные (протрагированные) и хронические. Затяжные, или протрагированные депрессии могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины, и полиморфную, если в процессе течения болезни картина депрессии видоизменяется. Клиническая картина мономорфной депрессии отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначительной динамикой отдельных проявлений, однообразием на всем протяжении болезни. Такие депрессии обычно характеризуются тревожными адинамическими, анестетическими, дисфорическими или сенесто-ипохондрическими расстройствами. В этих случаях заторможенность, адинамические, анестетические и тревожные состояния без определенной последовательности и закономерности сменяют друг друга. В отличие от этого, у больных с изменчивой (полиморфной) клинической картиной и глубокими психопатологическими расстройствами на протяжении приступа простые гипотимические расстройства могут трансформироваться в сложные состояния (с бредом, галлюцинациями, кататонией), причем выявить какую-либо закономерность в смене описанных расстройств невозможно. Хронические депрессии отличаются от протрагированных не только затяжным характером, но и признаками хронизации, проявляющимися однообразием и монотонностью психологической картины депрессии. В этих случаях могут появляться гипоманиакальные «окна», а также симптомы невротического регистра в виде сенестопатических, обсессивно-фобических и вегетофобических пароксизмоподобных состояний. Общие особенности хронических депрессий: преобладание в клинической картине болезни меланхолических, деперсонализационных и ипохондрических расстройств; дисгармоничность депрессивной триады, характеризующаяся сочетанием сниженного настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью; диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне спокойным монотонным обликом и поведением больных; ипохондрическая окраска идей самообвинения; обсессивный характер суицидальных мыслей с отношением к ним как к чуждым.

наверх

Синдром Жиля де ла Туретта

Редкое расстройство, при котором тики и тикоподобные гортанные звуки становятся выраженными и генерализованными, и позже целые или короткие предложения (часто непристойного содержания) вырываются судорожно и непроизвольно.

наверх

Синдром ипохондрический

Это состояние достаточно часто встречается не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других специальностей. Синдром проявляется утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки аргументированным возражениям специалистов и результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений, которые могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя больные обычно понимают абсурдность подобных предположений, избавиться от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить какие-либо признаки соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда интенсивность ипохондрических расстройств коррелирует с выраженностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко оказываются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят «обоснованную» систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. «Вредительство» врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского-Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и др. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы (сердце, легкие, желудок) или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического «Я» (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома Котара).

наверх

Синдром Кандинского-Клерамбо

Складывается из бреда преследования и воздействия, проявлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. Больной может ощущать воздействие, осуществляемое различными способами, от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиация, атомная энергия, лучи лазера и др.).

Явления психического автоматизма — чувство или ощущение овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или иным видом энергии. Выделяют три типа психического автоматизма: идеаторный (ассоциативный), сенсорный (сенестопатический) и моторный (кинестетический).

Идеаторные (ассоциативные) автоматизмы — результат мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Наиболее простым проявлением идеаторных автоматизмов считают ментизм (непроизвольное течение мыслей и представлений) и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим, о чем он узнает по их поведению, намекам, содержанию разговоров. Еще один идеаторный автоматизм — «звучание мыслей»: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо «звучат» в голове. Этому расстройству предшествует «шелест мыслей» — тихое и неотчетливое их звучание. Впоследствии развивается симптом «отнятия мыслей», при котором у больного мысли «исчезают из головы», и феномен «сделанных мыслей» — убеждение, что мысли принадлежат посторонним лицам, чаще всего его преследователям. Нередки и жалобы на «сделанные сновидения» — сновидения определенного содержания, как правило, с особым значением, вызываемые при помощи какого-либо воздействия. К идеаторным автоматизмам относят также симптом «разматывания воспоминаний», проявляющийся тем, что больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни. Нередко одновременно с этим больной видит («больному показывают») картины, иллюстрирующие воспоминания. Идеаторные автоматизмы охватывают также феномен сделанного настроения и чувств (больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии появляются в результате воздействия извне).

Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы — крайне неприятные ощущения, возникающие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Они могут быть крайне разнообразными и проявляются чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях. Нередко бывают необычными, вычурными: больные говорят о крайне своеобразных ощущениях в виде перекручивания, пульсации, распирания и др.

Кинестетические (моторные) автоматизмы — расстройства, при которых у больных появляется убеждение, что совершаемые ими движения возникают помимо их воли под влиянием извне. Больные утверждают, что их действиями руководят, двигают конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают их способности произвольных движений. К кинестетическим автоматизмам относят также речевые и двигательные автоматизмы: больные утверждают, что их языком говорят, а слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам.

В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского-Клерамбо входят также псевдогаллюцинации — зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестетические обманы восприятия, отличаемые больными от реальных объектов и имеющие характер сделанности. К зрительным псевдогаллюцинациям относят «сделанные видения»: образы, лица, панорамические картины, показывающие больному, как правило, его преследователей при помощи тех или иных аппаратов. Слуховые псевдогаллюцинации — шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру. Они могут доноситься извне или локализоваться в голове и теле, иметь императивный и комментирующий характер, принадлежать знакомым и незнакомым лицам, быть мужскими, женскими, детскими. Могут возникать обонятельные, вкусовые и тактильные псевдогаллюцинации. Висцеральные псевдогаллюцинации также имеют характер «сделанности».

В зависимости от преобладания в клинической картине галлюцинаторно-бредового синдрома галлюцинаторных или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный и бредовой варианты описываемого синдрома. О галлюцинаторном варианте говорят в случаях преобладания в клинической картине патологического психического состояния псевдогаллюцинаций при сравнительно незначительном удельном весе бредовых расстройств и собственно симптомов психического автоматизма. Если в статусе больного на первый план выступают бредовые идеи преследования и воздействия, психические автоматизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства отсутствуют или выражены минимально, то состояние определяют как бредовой вариант галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Возможно развитие и т. н. инвертированного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти симптомы обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрении.

наверх

Синдром кататонический

Преобладают нарушения в двигательной сфере, характеризующиеся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Различают ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор и ступор с оцепенением. В случае ступора с восковой гибкостью (каталепсия) любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Как правило, восковая гибкость возникает сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен симптом «воздушной подушки», при котором приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение этих симптомов происходит в обратном порядке. Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом, а последний иногда предшествует наступлению ступора с оцепенением. Негативистический ступор проявляется полной обездвиженностью больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Нередко возникают признаки пассивного и активного негативизма. При пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, а при попытке заставить их выполнить то или иное действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предлагаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двигательный акт. Ступор с оцепенением — это состояние резчайшего мышечного напряжения, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: они лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты. Нередко у этих больных наблюдается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением, впрочем, как и для некоторых других видов кататонического ступора, характерен Мутизм.

Кроме перечисленных видов ступора, выделяют субступорозные состояния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными симптомами восковой гибкости, частичным мутизмом.

Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (растерянно-патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (безмолвным). Экстатическое (растерянно-патетическое) возбуждение проявляется патетикой, экстазом. Больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности. Речь непоследовательна, возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора. Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных поступках. Больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на непродолжительное время, затем вновь становятся возбужденными. В речи нередко преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация). Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают и кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными. Немое (безмолвное) возбуждение хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное, с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные. Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждения, а также ступор с признаками восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств — показатель тяжелого психического состояния.

наверх

Синдром маниакальный

Характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Больным свойственны веселость, отвлекаемость, изменчивость внимания, поверхностность суждений и оценок, оптимистическое отношение к своему настоящему и будущему. Они находятся в превосходном расположении духа, ощущают необычайную бодрость, прилив сил, им чужда утомляемость. Стремление к деятельности обнаруживается у больных по-разному: то они принимаются за массу дел, не доведя ни одного из них до конца, то тратят деньги бездумно и беспорядочно, делая ненужные покупки, на работе вмешиваются в дела сослуживцев и начальства, предлагают коренным образом реорганизовать предприятие и др.

Интеллектуальное возбуждение проявляется ускорением темпа мышления, изменчивостью внимания, гипермнезией (обострение памяти). Больные крайне многоречивы, говорят без умолку, отчего их голос становится хриплым, поют, читают стихи. Часто развивается «скачка идей» — резкое ускорение мышления, при котором происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой. Характерны сбивчивость и непоследовательность высказываний, достигающие степени бессвязности. Интонации, как правило, патетические, театральные. Все происходящее вокруг, существенное или незначительное, в равной мере интересует больного, но ни на чем его внимание не задерживается длительное время. В отдельных случаях отвлекаемость, изменчивость внимания настолько интенсивны, что больной последовательно фиксирует и нередко комментирует все, что попадает в его поле зрения (сверхизменчивость внимания, или симптом гиперметаморфоза).

Больным свойственна переоценка собственной личности: они открывают у себя незаурядные способности, нередко выказывают желание сменить профессию, собираются прославить себя в качестве выдающегося исследователя, артиста, писателя или выдают себя за таковых. Как правило, речь идет о достаточно нестойких сверхценных идеях величия. Больные выглядят помолодевшими, у них повышен аппетит, сокращена продолжительность сна или появляется упорная бессонница, повышается либидо. При маниакальных состояниях отмечаются учащение пульса, гиперсаливация, у женщин нарушается менструальный цикл.

Как и при депрессиях, существует подразделение маниакальных синдромов на простые и сложные.

Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний связано или с преобладанием в структуре синдрома одного из ингредиентов маниакальной триады, или появлением расстройств, видоизменяющих характер маниакального синдрома. Если в картине мании преобладает веселость, а ускорение мышления и стремление к деятельности выражены нерезко, то в этих случаях говорят о непродуктивной, или веселой мании. Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает степени бессвязности, а стремление к деятельности — беспорядочного, хаотического возбуждения, то говорят о мании спутанной. Если в клинической картине мании преобладают раздражительность, гневливость и придирчивость, то это свидетельствует о гневливой мании. На высоте этого состояния может возникнуть возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией — маниакальное буйство.

Иногда в качестве самостоятельного варианта маниакальных синдромов выделяют психопатоподобные маниакальные состояния, имеющие ряд особенностей: маниакальный аффект здесь крайне нестоек, отсутствует стремление к различным видам деятельности. Отвлекаемость достигает временами степени гиперметаморфоза, сочетается с раздражительностью: все, что привлекает внимание больного, вызывает крайнюю степень неудовольствия и раздражения. Нередко у больных возникают импульсивные влечения. Больные бывают агрессивны, причем агрессивные тенденции чаще всего возникают в отношении родных и близких.

Сложные маниакальные синдромы сопровождаются развитием расстройств достаточно глубоких регистров поражения психической деятельности, выходящих за рамки облигатных симптомов мании. В клинической картине маниакального состояния могут развиваться галлюцинации, бред, признаки психического автоматизма, кататонические расстройства. Различают бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом. При бредовых маниакальных состояниях на фоне маниакального состояния развиваются бред, галлюцинации, признаки психического автоматизма без помрачения сознания. У одних больных эти расстройства возникают как разрозненные, несистематизированные, у других — имеют явную тенденцию к систематизации, у третьих — образуют оформленную бредовую систему. Психопатологическая картина маниакальных состояний с дурашливостью складывается из повышенного настроения, склонности к нелепым и плоским шуткам, гримасничаньям, тенденции к совершению нелепых поступков. Возможно появление бредовых идей, вербальных галлюцинаций, психических автоматизмов. На высоте состояния появляются признаки пуэрилизма и псевдодеменции. В случаях маниакальных состояний с развитием острого чувственного бреда обращают на себя внимание экстатический оттенок повышенного настроения, патетика, экзальтированность, многоречивость. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, больному кажется, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет сам больной. Содержанием разыгрываемой пьесы обычно бывают героические поступки, якобы совершенные больным в прошлом, или безоблачное будущее пациента. Возможно развитие антагонистического фантастического бреда и идей величия, что позволяет квалифицировать состояние как острую маниакальную парафрению. Нередко маниакальные состояния с острым фантастическим бредом и идеями величия сопровождаются развитием вербальных псевдогаллюцинаций (острая маниакальная псевдогаллюцинаторная парафрения) или конфабуляций фантастического содержания (острая маниакальная конфабуляторная парафрения). При маниакальных состояниях с развитием онейроидно-кататонических расстройств возникновению онейроида в клинической картине маниакальных расстройств предшествуют состояния острого чувственного и острого фантастического бреда. Онейроидные расстройства экспансивного содержания могут занимать значительное место в клинической картине маниакального приступа, иногда онейроид развивается в качестве эпизода на высоте приступа. Характерны кататонические расстройства в виде возбуждения, ступора, субступора или отдельные кататонические расстройства.

Хронические маниакальные состояния — затяжные состояния с монотонным однообразным приподнятым настроением, иногда раздражительностью и гневливостью, отсутствием понимания измененности аффекта, возникающие относительно редко.

наверх

Синдром обсессивный (синдром навязчивости)

Это состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их.

Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного), и навязчивости аффективно-нейтрального содержания. Чувственные навязчивости включают навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков. Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий. Правильно ли написан тот или иной документ, выключены ли электроприборы, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного действия, — типичные примеры этого вида навязчивостей. Навязчивые влечения — влечение к совершению того или иного жестокого или крайне опасного действия, сопровождаемое чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него. Больного охватывает, например, желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом свою жену или ребенка. Пациенты при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано. Проявления навязчивых представлений могут быть различными. В одних случаях это яркое «видение» результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В других случаях навязчивые представления, именуемые нередко «овладевающими», выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером навязчивых представлений может служить убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает муки умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости и неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности. Здесь навязчивости приобретают характер сверхценных идей, а иногда и бреда. Навязчивое чувство антипатии (а также навязчивые порочащие и кощунственные мысли) — ничем не оправданная, отгоняемая больным от себя антипатия к близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви. Навязчивые действия — движения, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны для больных, особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих. Для того чтобы избавиться от них, больные должны следить за собой. Навязчивые страхи, или фобии — к ним относят навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, наступления внезапной смерти, заболеть той или иной неизлечимой болезнью. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобия), и, наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобия). Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием ритуалов — действий, имеющих значение заклинаний, которые выполняют (несмотря на критическое отношение к обсессии) с целью защиты от того или иного мнимого несчастья (больной не может пройти под аркой, т. к. думает, что с родными может случиться беда; перед началом какого-либо важного дела больной должен дважды щелкнуть пальцами, чтобы исключить возможность неуспеха и др.). Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным какой-либо мелодии или повторения словосочетаний, фрагмента стихотворения и др. В этих случаях даже близкие не догадываются о существовании подобных расстройств. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует обычно многие годы и даже десятилетия. Возможна и другая динамика навязчивостей описанного содержания — своеобразный патокинез, проявляющийся постепенной дезактуализацией навязчивых страхов, вплоть до полного их исчезновения, и трансформацией ритуалов в двигательные навязчивости. Иногда последние приобретают характер «сделанности» (признак психического автоматизма) или кататонических стереотипий.

Навязчивости аффективно-нейтрального содержания — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспоминание нейтральных событий, терминов, формулировок и другого. Несмотря на их нейтральное содержание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельности. Навязчивости необходимо отличать от проявлений психического автоматизма и бредовых расстройств. От автоматизмов их отличает отсутствие «сделанности», несмотря на насильственный их характер, от бреда — критическое отношение к ним самого пациента.

Навязчивости обычно характеризуют группу невротических расстройств. Но в ряде случаев они могут возникать в картине аффективного состояния, чаще депрессии. При этом у одних больных они входят в структуру депрессии, у других — выступают в качестве ее эквивалента.

наверх

Синдром оглушения

Вид помрачения сознания, проявляющийся повышением порога возбудимости ЦНС, при котором слабые раздражители не воспринимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо, и лишь раздражители достаточной интенсивности вызывают ответную реакцию. Больные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают слабую, часто только ориентировочную реакцию на обычную речь и отвечают на вопросы, произнесенные достаточно громко. При этом осмысление сложных вопросов, как правило, невозможно. Такие же реакции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновение, вкусовые раздражители.

При оглушении наблюдается обеднение всех видов психической деятельности, характерно затруднение ассоциативного процесса, что относится как к пониманию и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого опыта, которое ограничивается наиболее простыми автоматизированными понятиями и навыками. Больные обычно с трудом осмысляют ситуацию в целом, в то время как отдельные элементы происходящего, обычно наиболее простые, оценивают сравнительно правильно (растерянность и различные психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов несовместимы с картиной оглушения). Больные аспонтанны, малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты невыразительны. Предоставленные самим себе больные подолгу находятся в одной и той же позе. Настроение чаще всего безразличное, однако нередко наблюдается благодушие и эйфория. Воспоминания о периоде оглушения отсутствуют.

Особо выделяют легкую степень оглушения — обнубиляцию сознания, клинически проявляющуюся рассеянностью, медлительностью, малой продуктивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации, решении задач.

Оглушение следует считать прогностически тяжелым признаком: в достаточно сжатые сроки оно может перейти в сомнолентность, сопор и коматозное состояние.

наверх

Синдром онейроидный

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания проявляется полной отрешенностью больного от окружающей действительности; фантастическим содержанием переживаний; видоизменением и перевоплощением «Я» (грезоподобный онейроид); состоянием, при котором имеется причудливая смесь фрагментов реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений (фантастически-иллюзорный онейроид).

Переживания при онейроиде носят драматический характер: отдельные ситуации, чаще фантастические, развертываются в определенной последовательности. Самосознание изменяется и глубоко расстраивается: больные ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид) или в окружающей их обстановке (фантастически-иллюзорный онейроид). Нередко пациенты выступают в роли исторических личностей, государственных деятелей, космонавтов, героев фильмов, книг, спектаклей. Содержание событий, разыгрывающихся в их воображении, бывает различным — реже обыденным, чаще фантастическим. В последнем случае больные воспринимают себя находящимися на других материках, планетах, летающими в космосе, живущими в других исторических условиях, участвующими в атомных войнах, присутствующими при гибели Вселенной. В зависимости от содержания различают экспансивный и депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания чаще всего сопровождается кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Характерна диссоциация между поведением больного, которое может проявляться заторможенностью или достаточно однообразной картиной возбуждения, и содержанием онейроида, в котором больной становится активным действующим лицом.

Характерен внешний вид больного. При фантастически-иллюзорном онейроиде они растеряны, недоуменно озираются по сторонам, взгляд скользит с одного предмета на другой, не задерживаясь ни на одном из них продолжительное время (симптом гиперметаморфоза). При грезоподобным онейроиде они загружены, окружающее не привлекает их внимания. На лице у больного — выражение восторга, радости, удивления или ужаса, тревоги, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида.

Онейроидное помрачение сознания возникает не внезапно: в большинстве случаев оно начинается с состояния экзальтации с лабильностью аффекта или преобладания повышенного или пониженного фона настроения, возникают расстройства сна: необычно яркие сновидения чередуются с бессонницей. У больных периодически появляются эпизоды страха, ощущение, что с ними должно что-то произойти, что они сходят с ума. Развитию онейроидного помрачения сознания обычно предшествуют состояния с острым чувственным и антагонистическим бредом — по существу стадиями развития онейроида.

Картине острого чувственного бреда с характером инсценировки (бредом интерметаморфоза) свойственна постоянная изменчивость окружающей обстановки и лиц. Больные утверждают, что вокруг разворачивается спектакль, идет киносъемка, движения и жесты окружающих наполнены особым значением, в речи окружающих лиц они улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незнакомые лица кажутся ранее виденными, а знакомые и родные — чужими, загримированными под знакомых, близких, родных (синдром Капгра, или симптом положительного и отрицательного двойника).

На смену описанному состоянию приходит состояние острого антагонистического (манихейского) бреда, когда в окружающем больные видят или ощущают два противоположных лагеря, две партии, борющиеся между собой, одна из которых обычно оказывается носителем доброго начала, другая — злого. Больные чувствуют, ощущают себя находящимися в центре этой борьбы. При развитии острого антагонистического бреда на фоне маниакального аффекта силы, стоящие на стороне больного, выигрывают сражение. Если борьба двух начал разворачивается в картине депрессии, сторонники больного терпят фиаско.

Затем возникает склонность к непроизвольному фантазированию, состояние, сопровождающееся яркими представлениями о полетах, путешествиях, войнах, мировых катастрофах, причем описанное фантазирование может сосуществовать с восприятием реального мира и ориентировкой в окружающем — ориентированный онейроид.

В последующем развивается собственно онейроидное помрачение сознания.

Амнезия при онейроидном помрачении сознания, как правило, не возникает. Больные в одних случаях достаточно подробно воспроизводят содержание онейроида, но обычно плохо помнят реальную обстановку, в других — вспоминают и фрагменты фантастических переживаний, и окружающую их обстановку. В ряде случаев после завершения онейроида больные обнаруживают полную амнезию периода помрачения сознания, но позже у них появляются воспоминания о происходившем.

наверх

Синдром паранойяльный

Этот вид психического расстройства проявляется систематизированным интерпретативным бредом.

Паранойяльный интерпретативный бред (бред толкования) имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне. Факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются.

Возникновению бреда предшествует состояние т. н. бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания и смутные предположения оформились в четкую систему.

Возможно иное, постепенное развитие паранойяльного синдрома через этапы сверхценных идей и сверхценного бреда. В этих случаях развитие сверхценной концепции, возникающей у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается появлением интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных идей (сверхценный бред по К. Вirnbaum, 1915). О возможности расширения сверхценного бреда вследствие других психопатологических расстройств писал Вернике. Концепция перехода сверхценных образований в сверхценные представления бредового содержания и сверхценный бред была убедительно доказана исследованиями Бирнбаума (1915, 1928) и подтверждена в работах В. М. Морозова (1934), А. Б. Смулевича и М. Г. Щириной (1972). Иногда паранойяльный бред развивается внезапно, остро, по типу «озарения», «внезапной мысли».

Паранойяльный бред крайне разнообразен по содержанию. Это может быть бред ревности, при котором отдельные подозрения и индифферентные факты связываются больным в систему доказательств измены партнера; любовный бред, когда больной убежден в чувствах к нему со стороны какого-либо лица, нередко занимающего высокое положение; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют его с определенной целью; ипохондрический бред, при котором больные убеждены, что страдают неизлечимым заболеванием, и могут привести систему доказательств этого; нередко наблюдаются бред реформаторства, бред дисморфофобии и др.

В одних случаях паранойяльный бред ограничен каким-то одним содержанием (монотематический бред), в других — бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно (политематический бред). Различное содержание бреда больные могут объединять в единую систему или воспринимать изолированно.

Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение: высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабулами бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости синдрома и возможной трансформации его в другие, более тяжелые и сложные состояния.

Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью. Одни борются с преследователями, считая себя преследуемыми, или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей. Другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого соперника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз. Таким больным свойственна обстоятельность мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или распространяющаяся на мышление в целом.

Паранойяльный синдром в одних случаях сохраняется как хроническое состояние, в других — развивается и исчезает остро. Хроническая форма синдрома отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием изменений личности. Для острой формы характерны внезапное и быстрое формирование бредовой системы, эпизоды острого чувственного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств.

наверх

Синдром парафренный

Сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, симптомов психического автоматизма и аффективных расстройств. Больные называют себя властителями Земли, Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями, высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее Вселенной, человечества, от их желаний зависят судьба мира и вечное благоденствие и др. При изложении содержания бреда они употребляют образные и грандиозные сравнения, оперируют огромными цифрами. При рассказах о происходящих фантастических событиях в круг действия вовлекаются не только выдающиеся представители современности, но и исторические персонажи прошлого.

Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно, но чаще больные склонны к расширению и некоторым вариациям, постоянно обогащают свои рассказы новыми фактами, иногда крайне изменчивыми. Как правило, больные не стремятся доказывать правильность высказываний, ссылаясь на неоспоримость своих утверждений.

Идеи преследования становятся почти постоянной составляющей синдрома. Бред обычно носит антагонистический характер, когда наряду с преследователями и врагами имеются и силы, стоящие на стороне больного.

Проявления психического автоматизма также имеют фантастическое содержание, что выражается в мысленном общении с выдающимися представителями человечества или существами, населяющими другие планеты, а также в необычных ощущениях, болях и др. Нередко больные говорят о доброжелательном характере воздействия, часто утверждают, что обладают способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, управлять их поступками (инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо).

Нередко появляется симптом положительного или отрицательного двойника (синдром Капгра), при котором незнакомые лица воспринимаются как знакомые, а родственники и лица, известные больному, — как чужие, незнакомые или загримированные под его родных. Иногда одно и то же лицо последовательно принимает облик совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи).

В синдроме значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабуляторные расстройства, а также ретроспективный бред, при котором соответствующим образом пересматривается прошлое. В большинстве случаев настроение больных хорошее, от несколько приподнятого до выраженного маниакального; реже аффект носит депрессивный характер, иногда имеет место изменчивость как характера аффекта, так и его глубины.

Различают систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) и конфабуляторные парафрении. При систематизированных парафрениях фантастическая бредовая концепция носит достаточно последовательный и стойкий характер, что относится как к содержанию идей величия, так и к характеристике антагонистических групп и другим психопатологическим расстройствам. При формировании галлюцинаторных парафрений над бредом преобладают псевдогаллюцинации с антагонистическим содержанием. В основе конфабуляторных парафрений лежат обильные и, как правило, изменчивые фантастические конфабуляции, развитию которых предшествуют феномены разматывания воспоминаний и псевдогаллюцинаторные воспоминания. Конфабуляторная парафрения редко развивается как самостоятельный вид расстройства. В большинстве случаев она возникает на высоте систематизированной или псевдогаллюцинаторной парафрении.

Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболевании или остро. Хронические парафрении, независимо от их типа, отличаются стабильностью бреда, известной монотонностью аффекта, сравнительно небольшим удельным весом чувственного бреда. Им предшествует галлюцинаторно-параноидное состояние. Острые парафренные состояния в большинстве случаев сопровождаются острым чувственным фантастическим (антагонистическим) бредом. Бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью. Значительное место в картине состояния занимают аффективные расстройства и мигрирующие кататонические симптомы. Развитию острого парафренного синдрома предшествуют аффективные расстройства в виде маниакальных и депрессивных состояний. Если в рамках острой парафрении развиваются псевдогаллюцинации или конфабуляторные расстройства, то они сочетаются с чувственным (фантастическим) бредом, нестойкостью фабулы, появлением в дебюте и развернутой картине выраженных аффективных расстройств.

наверх

Синдром помрачения сознания

Сюда относят некоторые психопатологические состояния, при которых нарушается процесс познания окружающей действительности. Этот синдром проявляется нарушением правильного восприятия и понимания окружающего, а также потерей способности к абстрактному мышлению.

Попытки сформулировать единое определение синдрома помрачения сознания не дали результата. Крайнее разнообразие психопатологических проявлений этих состояний позволило некоторым психиатрам, и в первую очередь В. Майер-Гроссу, категорически отвергнуть возможность осуществления этой задачи. Нельзя признать удачными и определения синдрома помрачения сознания как состояния, характеризующегося невозможностью восприятия окружающего вследствие утраты демаркационной линии между субъектом и окружающими объектами или утраты способности управлять «лучом прожектора познания», хаотически высвечивающим отдельные фрагменты действительности. Именно поэтому в клинической психиатрии большое значение придают признакам помрачения сознания.

Не утратили своей значимости описанные Ясперсом общие признаки синдромов помрачения сознания. Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает основание квалифицировать наблюдаемое состояние как синдром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут быть компонентом других психопатологических симптомокомплексов, не имеющих никакого отношения к синдрому помрачения сознания.

Первый признак синдрома помрачения сознания — отрешенность от окружающей действительности, проявляющаяся затруднением или полным нарушением восприятия окружающего. Психопатологические проявления отрешенности различны. В одних случаях больной не воспринимает окружающее, и оно не определяет психическую деятельность больного, при этом отсутствует позитивная психопатологическая симптоматика. В других случаях отрешенность от окружающего стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций, развитием бреда и других психотических расстройств (состояние загруженности). Наконец, отрешенность может проявляться аффектом недоумения, сходного с состоянием здорового человека, пытающегося что-то понять или встретившегося с чем-то непонятным и малознакомым, и симптомом гиперметаморфоза (сверхизменчивости внимания Вернике), характеризующегося крайней нестойкостью внимания, повышенной отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители.

Второй признак — дезориентировка в окружающем, т. е. в месте, времени, окружающих людях, собственной личности. Наличие или отсутствие дезориентировки в собственной личности — крайне важный признак, по-разному реализующийся при разных видах синдрома помрачения сознания.

Третий признак — нарушение мышления, заключающееся в слабости или невозможности формирования суждений, бессвязности мышления. При бессвязной речи больные произносят фразы, не содержащие смысла; отдельные слова не имеют связи друг с другом. Нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков. О характере нарушений мышления судят по особенностям речи пациента: у одних наблюдается феномен олигофазии — больной использует в речи ограниченное количество слов, речь становится крайне бедной и маловыразительной; у других обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на достаточно простые вопросы или при попытке оценить ту или иную ситуацию.

Четвертый признак — полная или частичная амнезия периода помраченного сознания. В одних случаях наступает полная амнезия периода помрачения сознания, в других — остаются фрагментарные воспоминания о психопатологических расстройствах и окружающей действительности. Иногда больные отчетливо помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амнезируют как происходящее вокруг, так и свое собственное поведение.

Выделяют следующие виды синдрома помрачения сознания: оглушение, делирий, аменция, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания, аура сознания.

Сумеречное помрачение сознания. Сумеречное состояние характеризуется внезапным возникновением и внезапным разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, резко выраженным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, страха и злобы. После завершения периода помрачения сознания у больных возникает тотальная амнезия, лишь в некоторых случаях после выхода из болезненного состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия).

Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты сумеречного помрачения сознания. При простом варианте поведение больных внешне достаточно правильное, однако обычно обращают на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи. Движения при этом крайне замедлены или отличаются импульсивностью. Вызывает сомнения предположение о том, что при простом варианте сумеречного состояния отсутствует какая бы то ни было психопатологическая симптоматика. Отдельные высказывания больных, внезапно возникающие подозрительность и настороженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать развитие непродолжительных бредовых или галлюцинаторных состояний. В картине галлюцинаторных сумеречных состояний преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило, окрашены в красные и голубые тона, имеют различное содержание: иногда это вид надвигающейся толпы, падающие на больного здания и предметы и др. В отдельных случаях галлюцинации носят религиозно-мистический характер: больные видят святых, нечистую силу, борьбу этих антагонистических сил. Слуховые галлюцинации сопровождают зрительные или бывают самостоятельными и носят комментирующий или императивный характер. Наблюдаемые обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, дыма, разлагающихся трупов также могут сопровождать зрительные или слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных галлюцинаторных состояний. Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризуются образным бредом с идеями преследования и величия. Бред обычно бывает религиозно-мистического содержания. Бредовые состояния нередко сопровождаются различными видами галлюцинаций. Для всех психотических вариантов сумеречных состояний типичны аффективные расстройства — страх, тревога, злоба, ярость, восторженность или экстаз. Галлюцинаторные и бредовые варианты таких состояний могут сопровождаться как внешне упорядоченным поведением, так и резко выраженным хаотическим беспорядочным возбуждением со склонностью к агрессии и разрушительным тенденциям. Существующая точка зрения о том, что галлюцинаторные сумеречные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты — внешне правильным поведением, не абсолютна.

Выделяют ориентированные сумеречные помрачения сознания, при которых больные обнаруживают признаки приблизительной ориентировки во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают в картине тяжелой дисфории.

наверх

Синдром сенестопатический

Больной испытывает неопределенные тягостные или крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и др.), локализующиеся в различных частях тела (головном мозге, внутренних органах, конечностях). Обращает на себя внимание крайне необычный, часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании современными методами не удается выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения. В тех случаях, когда описываемые болезненные ощущения имеют характер «сделанности», т. е. якобы вызваны действием посторонней силы (гипноз, электрический ток, колдовство и др.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях психического автоматизма. См. Расстройства сенестопатические.

наверх

Синдром энцефалопатический

Состояние психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляют психопатоподобные состояния, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективную лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют четыре основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто несколько снижена интеллектуальная продуктивность. Иногда выявляют легкие дисмнестические расстройства. Степень тяжести астенического (впрочем, как и других вариантов) психоорганического синдрома оценивают с помощью т. н. симптома Пирогова (метеопатического симптома). Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенны изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного астенических проявлений, что свидетельствует о более тяжелом характере поражения, чем в случаях, при которых лишь усиливаются имеющиеся у пациента проявления астенического состояния.

Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям, а также алкоголизация больных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимающее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к приему спиртных напитков для улучшения своего состояния. Однако регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что, в свою очередь, сопровождается повышением дозы алкоголя, необходимой для купирования состояния внутреннего напряжения, раздражительности и брутальности. Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. И, наконец, нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного становится преграда или когда требования больного не выполняются.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, усилением влечений. У части больных возникают гневливость и агрессивность, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признак особой тяжести состояния — развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в т. ч. к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто оказываются стадиями его развития, и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.

Следует отметить, что эйфорический и апатический варианты органического психосиндрома практически идентичны понятию тотального органического слабоумия. Для их дифференциации можно использовать представления о возможной обратимости органического психосиндрома и необратимости состояния слабоумия.

наверх