A48.1 Болезнь легионеров, МКБ-10

Этиология

Легионеллез — инфекционная болезнь, впервые выявленная в США в 1976 г. среди участников съезда Американского легиона. Возбудитель — грамотрицательная бактерия, широко распространенная в природе, отличающаяся термофильностью и способностью колонизировать системы циркуляции воды и кондиционирования воздуха. Из 22 видов легионелл, для которых доказана роль в патологии человека, наибольшее значение имеет Legionella pneumophila. Заражение происходит при ингаляции микробного аэрозоля или аспирации возбудителя, который активно размножается в альвеолярных макрофагах, разрушает их. В результате быстрого накопления бактериальной массы развивается острый воспалительный процесс в легких. Легионеллез не контагиозен и заражение от человека практически невозможно. Помимо основного аэрозольного пути заражения, возможна и аспирация как путь передачи при внутрибольничных легионеллезных пневмоний у больных на фоне иммунодепрессии. Особую актуальность в связи с развитием туризма приобрел легионеллез, возникающий во время путешествий, вследствие возможной ингаляции возбудителя, выявляемого в установках циркуляции воды и кондиционерах. Для эпидемических вспышек характерна летне-осенняя сезонность. Чаще болеют мужчины пожилого и старческого возраста. Последняя вспышка наблюдалась в г. Верхняя Пышма Свердловской области в июле 2007 г., когда легионеллез был установлен у 74 больных, в т.ч. у 5 с летальным исходом. Спорадический легионеллез в России выявляется редко из-за несовершенства диагностической базы.

Клинические проявления инфекционного процесса легионеллеза характеризуются широким спектром — от субклинических, практически бессимптомных или нетяжелых скоротечных заболеваний по типу острых респираторных инфекций, до тяжелых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся пневмонией. Поскольку эпидемиологические данные и клиническое течение болезни в период вспышек и при спорадической заболеваемости существенно различаются, рекомендуют выделять следующие клинические формы легионеллеза: легионеллезную пневмонию, или собственно болезнь легионеров, согласно МКБ‑10; спорадический легионеллез и внутригоспитальный легионеллез.

Клинические формы легионеллеза

Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров)

Инкубационный период составляет обычно 2–10 сут, однако на фоне иммунных нарушений он может быть более продолжительным (до 3 нед). В коротком продромальном периоде отмечается повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют.

В этот период больных нередко беспокоит преходящая диарея. В дальнейшем состояние больных резко ухудшается, температура тела в течение нескольких часов достигает 40 °С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей адинамией, миалгией, иногда полиартралгией. Уже в 1‑е сутки болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних симптомов и прогрессирует при неадекватном лечении. ЧД достигает 40–50 в 1 мин. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20–30% больных и требует респираторной поддержки. В ряде случаев развивается инфекционно-токсический шок (ИТШ). Внелегочная симптоматика, обусловленная главным образом интоксикацией, нередко доминирует в клинической картине. У 25% больных в начальном периоде болезни наблюдается поражение ЖКТ: больных беспокоит тошнота, рвота, боль в животе, диарея. Гепатомегалия — один из характерных признаков болезни легионеров. В тяжелых случаях определяется симптоматика токсической энцефалопатии: нарушение сознания, дезориентация в месте и времени, дизартрия, возможны судороги, мозжечковые нарушения, менингоэнцефалит. Почки при легионеллезе поражаются вторично, острая почечная недостаточность — следствие ИТШ. При рентгенографии грудной клетки визуализируются одно- или двусторонние очаговые инфильтраты, которые в последующие 2–3 сут консолидируются и распространяются с вовлечением новых сегментов. Ограниченный плевральный выпот определяется практически у каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение легочных и плевральных изменений, значительно отстающее от сроков клинического выздоровления. При лабораторном исследовании крови выявляют умеренный, иногда выраженный лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ (нередко до 60–80 мм/ч). Характерна диспротеинемия с уменьшенным C_пл альбуминов, увеличением концентрации вещества в плазме крови (C_пл) С‑реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у 1/3 больных увеличивается активность аминотрансфераз, ЩФ, ЛДГ, у 15% регистрируется билирубинемия. В тяжелых случаях отмечается нарастающая гипоксемия, насыщение крови кислородом становится <90%, повышается C_пл креатинина и азота мочевины, возможно развитие ДВС‑синдрома. Лихорадочный период обычно продолжается 10–15 сут и при благоприятном течении отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов. В тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития острого респираторного дистресс-синдрома, а в условиях продолжительной реанимации — полиорганной недостаточности. Летальность колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью. Поражение легких при болезни легионеров иногда протекает в виде острого альвеолита. Заболевание в этих случаях характеризуется острым началом, лихорадкой, головной болью, астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки. При аускультации легких определяется распространенная двусторонняя грубая крепитация, напоминающая влажные хрипы. Крепитация имеет свои акустические особенности и сохраняется длительно, что позволяет отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях. Описан также вариант течения легионеллеза по типу острого или хронического бронхита.

Спорадический легионеллез

Спорадический легионеллез обычно обусловливает 2–6% общего числа пневмоний и 10–15% т.н. атипичных пневмоний, вызываемых микоплазмами, хламидиями, легионеллами и коксиеллами. Клинические признаки такие же, как и в случаях его эпидемического распространения. Однако в связи с тем, что диагностику осуществляют редко и в поздние сроки, тяжелое течение спорадического легионеллеза регистрируют чаще.

Внутригоспитальный легионеллез

 Внутригоспитальный легионеллез поражает почти исключительно пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или лиц, получающих иммунодепрессивную терапию. В этих случаях выявление первых симптомов легионеллеза вызывает значительные затруднения, болезнь отличается торпидным, но крайне тяжелым течением с высокой летальностью.

Диагностика

Распознавание легионеллеза весьма затруднительно, т.к. в клинической картине отсутствуют патогномоничные симптомы. Вместе с тем легионеллезная пневмония имеет ряд клинико-эпидемиологических особенностей: возникает в конце лета — начале осени; чаще болеют мужчины пожилого возраста; наблюдается необычное для сезона увеличение заболеваемости пневмонией в конкретном регионе, в т.ч. среди обслуживающего персонала гостиниц, туристов, жителей, пользующихся горячим водоснабжением в пределах локальных сетей, среди лиц, выполняющих строительные и земляные работы. К заболеванию предрасполагают сопутствующая соматическая патология, иммунодефицит (в т.ч. при длительной терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами). Диагноз «легионеллез» становится более вероятным при развитии тяжелой пневмонии с вовлечением плевры, нарушением функции печени, почек, ЦНС, при выявлении лейкоцитоза с лимфопенией, гипонатриемии, отсутствии эффекта от применения β‑лактамных антибиотиков, широко используемых в терапии больных пневмонией. Однако указанные клинико-эпидемиологические находки позволяют лишь заподозрить болезнь легионеров. Решающее значение имеют результаты микробиологических, серологических и молекулярно-генетических исследований, выявляющих легионеллу, ее антигенные субстанции, ДНК микроорганизма или антительный ответ на ее присутствие. Дифференциальная диагностика легионеллеза также представляет известные трудности особенно в случаях спорадических заболеваний. Легионеллезная пневмония имеет схожую клиническую симптоматику с острыми пневмониями, вызываемыми пневмококком, стафилококком, клебсиеллой, другими условно-патогенными бактериями. Однако особые трудности представляет дифференциальная диагностика болезни легионеров с поражением легких микоплазмами, хламидиями, коксиеллами в связи с атипичным характером пневмонии. И в этих случаях решающее значение отводится эпидемиологическому анамнезу и этиологической диагностике.

Лечение

Приоритет в этиотропной терапии остается за антибактериальными средствами, обладающими способностью воздействовать на микроорганизмы, расположенные внутриклеточно: макролидами, фторхинолонами, кетолидами, рифампицинами, тетрациклинами.

При тяжелой пневмонии наибольшую эффективность демонстрируют азитромицин или левофлоксацин, которые назначают в острый период в/в капельно в течение 3 сут с последующим переходом на прием п/о. Курс лечения азитромицином составляет 10 сут, левофлоксацином — 14 сут. У иммунокомпрометированных больных и при крайне тяжелом течении возможно дополнительное назначение рифампицина. Лечение нетяжелой пневмонии: п/о прием макролидов (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Продолжительность лечения кларитромицином составляет 14–21 сут, азитромицином — 5–7 сут, фторхинолонами — 7–10 сут. Основные критерии эффективности стартовой антибактериальной терапии через 48–72 ч: отсутствие нарушенного сознания, понижение температура тела до субфебрильных значений, отсутствие тахикардии, артериальной гипотензии, одышки, S_aO₂ должно быть >90%, а р_аО₂>60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка, интоксикация или прогрессирует симптоматика, необходимо пересматривать тактику антибактериальной терапии. Лечение антибактериальными средствами может быть прекращено в случаях нормализации температуры в течение 3 сут, отсутствия отрицательной динамики на рентгенограмме органов грудной клетки в 2 проекциях, уменьшения лейкоцитоза и увеличения относительного количества лимфоцитов в периферической крови. Патогенетическая терапия предполагает осуществление респираторной поддержки в случаях острой дыхательной недостаточности, дезинтоксикацию, ингаляцию кислорода. Глюкокортикоиды назначают парентерально в отделении интенсивной терапии при пневмонии, осложненной ИТШ.

Критерии выписки из стационара для лиц, перенесших тяжелую пневмонию: удовлетворительное состояние, нормализация температуры тела ≥3 сут после отмены антибактериальных средств, положительная динамика рентгенологических изменений в легочной ткани после прекращения этиотропного лечения, отсутствие лейкоцитоза и лимфопении, компенсация сопутствующей патологии. В случаях нетяжелой пневмонии при наличии тех же критериев больным рекомендуется пребывание в стационаре вплоть до полной отмены курса антибактериальной терапии. Больные, перенесшие легионеллезную пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в условиях поликлиники в течение 12 мес с обязательным регулярным комиссионным осмотром пульмонологом, инфекционистом через 10, 20 сут, 1, 3, 6 и 12 мес. По индивидуальным показаниям проводится периодическое лабораторное и рентгенологическое обследование.

Более полная информация о новых инфекциях

Более полную информацию о новых инфекциях в России и в мире можно получить на сайте ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, сайте Национального научного общества инфекционистов, сайте кафедры инфекционных болезней ВМА им. С.М. Кирова в Санкт-Петербурге, сайте Международного общества инфекционных болезней, а также на сайте ВОЗ.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств [формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• R63.0 Анорексия
• R51 Головная боль
• R05 Кашель
• R04.2 Кровохарканье
• R09.1 Плеврит
• R11 Тошнота и рвота
• N17 Острая почечная недостаточность
• E83.3.1* Гипофосфатемия
• R06.0 Одышка

Фармгруппы в статье:

• Иммунодепрессанты
• Антибиотики
• Макролиды и азалиды
• Хинолоны/фторхинолоны
• Тетрациклины

• Легионеров болезнь

• Легионеллез

• Первичная атипичная пневмония

• Пневмония Иллинойс

• Пневмония Луизианы

• Кондиционерная лихорадка

• Пневмония первичная атипичная

• Пневмония при болезни легионеров