K90.0 Целиакия, МКБ-10

Определение

Целиакия – это хроническая иммуноопосредованная энтеропатия, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц при употреблении глютена [1, 2].

Также для обозначения заболевания применяются термины: глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь, нетропическое спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера [3].

Глютен – это общее название белков эндосперма злаковых, нерастворимых в воде, а именно:

• пшеницы – глиадины,
• ржи – секалины,
• ячменя – хордеины,
• овса – авенины,
• кукурузы – зеины.

Глиадины содержат повышенное количество глутамина и пролина, что делает их устойчивыми к расщеплению желудочными, панкреатическими и кишечными протеиназами [4].

Классификация

В рамках Осло-консенсуса была разработана классификация целиакии в зависимости от выраженности клинических проявлений [2]:

1. Классическая целиакия (classical celiac disease, typical celiac disease) характеризуется выраженными клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции: диарея, стеаторея, потеря массы тела, симптомы дефицита нутриентов;
2. Неклассическая целиакия (nonclassical celiac disease, atypical celiac disease) сопровождается развитием вздутия, ощущением дискомфорта в животе, повышенной утомляемости, анемии, остеопороза;
3. Бессимптомная целиакия (silent celiac disease) не имеет клинических проявлений, однако диагноз подтверждается серологическим исследованием, а при проведении биопсии выявляется атрофия ворсинок двенадцатиперстной кишки;
4. Потенциальная целиакия (potential celiac disease) определяется у пациентов с серологической картиной заболевания в совокупности с неизмененной слизистой кишечника;
5. Не поддающаяся лечению целиакия (non-responsive celiac disease) устанавливается при сохранении симптомов заболевания и строгом соблюдении аглютеновой диеты более 6 месяцев;
6. Рефрактерная целиакия (refractory celiac disease) является формой не поддающейся лечению целиакии и характеризуется тяжелым течением заболевания при отсутствии улучшений на фоне строгого соблюдения аглютеновой диеты более 6 месяцев.
   • Тип 1 (с нормальным иммунным фенотипом Т-лимфоцитов);
   • Тип 2 (с аномальными Т-лимфоцитами, ассоциированная с риском энтеропатической Т-клеточной лимфомы).

Этиология и патогенез

Доказано, что целиакия развивается только у генетически предрасположенных лиц – носителей аллелей HLA-DQ2 и HLA-DQ8, расположенных на шестой хромосоме [5, 6]. Примечательно, что для наследования заболевания характерен дозозависимый эффект: у лиц, гомозиготных по DQ2, целиакия встречается чаще, чем у гетерозиготных [1, 4]. К факторам внешней среды, повышающим риск развития болезни, относят ротавирусную, хеликобактерную инфекцию, а также прием антибиотиков [1].

Ключевым этиологическим фактором развития целиакии является глютен. Как было указано выше, этот термин объединяет группу нерастворимых в воде белков злаковых культур. При этом наиболее токсичными считаются именно глиадины – нерастворимые в воде, но растворимые в спирте белки эндосперма пшеницы.

Для манифестации заболевания значение имеет не только генетическая предрасположенность, но и время введения глютен-содержащих продуктов в рацион. Одним из знаковых исследований в области изучения целиакии, стало сравнение двух когорт детей со схожими генетическими паттернами из Швеции и Дании. Заболеваемость целиакией в шведской когорте превысила аналогичный показатель в датской когорте в 5-10 раз. Возможная причина состоит в том, что шведские смеси для кормления содержат в 40 раз больше глиадина, чем датские, соответственно, детская иммунная система сталкивается с высокой концентрацией антигена на самых ранних этапах собственного развития [7].

Важнейшее событие в патогенезе целиакии – презентация пептидов глиадина молекулами HLA-DQ2/DQ8 в качестве антигенов для CD4+ Т-лимфоцитов. В этом процессе важную роль играет тканевая трансглутаминаза-2 (TG), фермент, который катализирует деамидирование аминокислот, заменяя глутамин глиадина на глутаминовую кислоту. Как следствие, в молекуле глиадина образуются отрицательно заряженные эпитопы, что увеличивает его аффинность к связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8, облегчая презентацию антигена CD4+ Т-лимфоцитам. Активированные CD4+ клетки вырабатывают провоспалительные цитокины (IFNγ, IL-10, IL-15, IL-21), которые повреждают эпителиоциты кишечника и стимулируют В-лимфоциты к производству антител к глиадину (AGA), тканевой трансглутаминазе (anti-TG) и компонентам слизистой оболочки тонкой кишки (эндомизию, EMA). Это обусловливает как кишечные, так и системные проявления болезни [1, 4].  

Источник: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.02.2024)

Клиническая картина

Клиническая картина целиакии обусловлена, в первую очередь, дисфункцией эпителия тонкой кишки и развитием синдрома мальабсорбции, что объясняет вариативность клинических проявлений:

• Диарея. Чаще эпизодическая, чем постоянная. Развивается в ночное и утреннее время, а также после еды и может достигать частоты до 10 раз за сутки. Опасным последствием выраженной диареи может стать гипокалиемия;
• Стеаторея;
• Повышенная утомляемость и усталость. Развиваются даже при отсутствии анемии, обусловлены дефицитом широкого спектра нутриентов;
• Ощущение вздутия и дискомфорта в животе;
• Метеоризм с характерным зловонным запахом;
• Снижение массы тела [1].

Помимо кишечных проявлений, целиакия имеет широкий спектр внекишечной симптоматики, затрагивающей большинство систем органов и тканей организма.

Источник: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.02.2024)

Манифестация заболевания у детей и взрослых имеет существенные отличия. Так, для детей более характерно развитие классической формы целиакии с проявлениями в виде диареи с пенистым, жирным, зловонным стулом, стеатореи, схваткообразных болей в животе и вздутия. Наблюдается задержка в развитии, мышечная гипотония, апатичность, раздражительность. Указанные симптомы развиваются после введения в рацион глютена и купируются при соблюдении аглютеновой диеты. Более того, удаление глютена из рациона сопровождается ускоренным ростом, и в дальнейшем развитие ребенка достигает возрастных норм [4].

Для взрослых более характерной манифестацией является неклассическая форма целиакии с развитием вздутия и ощущением дискомфорта в животе, повышенной утомляемости, анемии, остеопороза и других внекишечных проявлений [1].

Криз целиакии – это крайне тяжелое жизнеугрожающее состояние, которое развивается при значительном поступлении глютена или других провоцирующих факторах на фоне длительного течения заболевания. Криз опасен развитием обезвоживания, электролитного дисбаланса и гемодинамической нестабильности в результате профузной диареи [1].

Диагностика

Клиническая картина целиакии вариабельна. Диагноз устанавливается на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.

Методы диагностики

1. Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), эндомизию (EMA) и деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG) в сыворотке крови

Эти показатели обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью [1, 4]. Антитела к деамидированным пептидам глиадина обладают наибольшей диагностической точностью. Антитела к тканевой трансглутаминазе обнаруживаются при аутоиммунных заболеваниях, а также у детей с персистирующей герпетической инфекцией, атопическим дерматитом и буллезным эпидермолизом [4]

2. Эзофагогастродуоденоскопия с забором биопсии из четырех локусов нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки или начального отдела тощей кишки, а также из одного локуса луковицы двенадцатиперстной кишки (для выявления ультракороткой целиакии, ограниченной только луковицей)

Исследование проводится при сохранении в рационе глютенсодержащих продуктов. Эндоскопическая картина целиакии не патогномонична и может имитировать картину ряда патологий кишечника, а также может не отличаться от нормальной. Поэтому в обязательном порядке проводится забор биопсийного материала [1].

Для целиакии свойственны следующие изменения на микроскопическом уровне: атрофия ворсинок различной степени, увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), и гиперплазия крипт. Для градации патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки используется классификация Marsh в модификации Oberhuber.

Источник: Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Союз педиатров России», Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, Профессиональной общественной организации (ассоциации) детских врачей «Инициатива специалистов педиатрии и неонатологии в развитии клинических практик», Национальной ассоциации организаций и граждан, осуществляющих поддержку лиц с целиакией и с интолерантностью к глютену «Жизнь без глютена» «Целиакия», М.: 2021.

Обнаружение стадии 1 по Marsh-Oberhuber требует проведения дальнейших исследований, в частности, серологического и генетического. Обнаружение стадий 2, 3А, 3В и 3С по Marsh-Oberhuber при положительных серологических тестах позволяет установить диагноз целиакии.

3. Генетическое исследование для выявления аллелей HLA-DQ2/DQ8

Важно рассматривать результаты генетического исследования исключительно в совокупности с данными лабораторной и инструментальной диагностики, а также особенностями клинической картины, так как аналогичные гаплотипы могут выявляться у здоровых людей. При этом отсутствие аллелей HLA-DQ2/DQ8 с высокой точностью подтверждает отсутствие целиакии у этого пациента [1, 4].

4. Провокационный тест с глютеном

Провокационный тест с глютеном проводится, если есть сомнения, что назначение аглютеновой диеты было в достаточной степени обоснованным (например, диету начали без проведения серологического и морфологического подтверждения диагноза). Рекомендуется провести генетическое исследование перед проведением провокационного теста. Это позволит дифференцировать глютен-ассоциированные заболевания от целиакии при положительном провокационном тесте [1, 4].

Дифференциальный диагноз

Из-за неспецифичности клинической картины дифференциальный ряд целиакии довольно широк и включает следующие состояния:

• глютеновая чувствительность, не связанная с целиакией – непереносимость глютена в отсутствие серологической и патоморфологической картины целиакии,
• синдром раздраженного кишечника,
• непереносимость лактозы,
• непереносимость фруктозы,
• панкреатическая недостаточность,
• синдром избыточного бактериального роста,
• микроскопический колит,
• болезнь Уиппла [1].

Лечение

Аглютеновая диета – единственный эффективный метод лечения и профилактики обострений целиакии.

Аглютеновая диета назначается пожизненно и предполагает исключение продуктов, содержащих как «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия), так и «скрытый» глютен (вареные колбасы, сосиски, некоторые виды уксуса, салатных соусов, майонеза, а также определенные сорта чая, растворимого кофе, какао-смесей). Важно учитывать, что продукты, изначально не содержащие глютен, могут быть загрязнены им в процессе производства из-за перекрестного контакта с глютенсодержащими ингредиентами [4].

При кризе целиакии назначаются глюкокортикостероидные препараты, а также инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного дисбаланса (введение физиологического раствора, растворов электролитов) [1].

Список литературы

1. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.02.2024)
2. Ludvigsson J. F. et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms //Gut. – 2013. – Т. 62. – №. 1. – С. 43-52.
3. Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И., Карпов А. А., Немцов В. И., Осипенко М. Ф., Радченко В. Г., Федоров Е. Д., Медведева О. И., Селиверстов П. В., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М. С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // ЭиКГ. 2015. №5 (117). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-tseliakii-vzroslyh (дата обращения: 20.02.2025).
4. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Союз педиатров России», Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, Профессиональной общественной организации (ассоциации) детских врачей «Инициатива специалистов педиатрии и неонатологии в развитии клинических практик», Национальной ассоциации организаций и граждан, осуществляющих поддержку лиц с целиакией и с интолерантностью к глютену «Жизнь без глютена» «Целиакия», М. 2021.
5. Howell M. D. et al. An HLA-D region restriction fragment length polymorphism associated with celiac disease //The Journal of experimental medicine. – 1986. – Т. 164. – №. 1. – С. 333-338.
6. Lundin K. E. et al. Gliadin-specific, HLA-DQ (alpha 1* 0501, beta 1* 0201) restricted T cells isolated from the small intestinal mucosa of celiac disease patients //The Journal of experimental medicine. – 1993. – Т. 178. – №. 1. – С. 187-196.
7. Weile B. et al. Striking differences in the incidence of childhood celiac disease between Denmark and Sweden: a plausible explanation //Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 1995. – Т. 21. – №. 1. – С. 64-68.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Эозинофильный эзофагит
• Запор
• Синдром раздраженного кишечника
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Болезни в статье:

• D60-D64 Апластические и другие анемии
• M81 Остеопороз без патологического перелома
• B34.8.0* Ротавирусная инфекция неуточненная
• B98.0 Helicobacter pylori [H. рylori] в качестве причины болезней, классифицированных в других рубриках
• E87.6 Гипокалиемия
• L20 Атопический дерматит
• Q81 Буллезный эпидермолиз
• K58 Синдром раздраженного кишечника
• E73 Непереносимость лактозы
• E74.1 Нарушения обмена фруктозы
• K90.8 Другие нарушения всасывания в кишечнике

Фармгруппы в статье:

• Антибиотики
• Глюкокортикостероиды

• Спру нетропическая

• Спру европейская

• Целиакия взрослых

• Стеаторея идиопатическая

• Болезнь глютеновой недостаточности

• Целиакия глютенчувствительная

• Целиакия у взрослых

• Целиакия у грудных детей

целиакия

целиакией, глютеновая энтеропатия, целиакия,