N98.1 Гиперстимуляция яичников, МКБ-10

Определение и классификация

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет собой системное осложнение, возникающее в результате стимуляции яичников гонадотропинами и введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), что приводит к нарушению водно-электролитного баланса, гемодинамическим изменениям и широкому спектру клинических проявлений, включая полиорганную недостаточность.

СГЯ обычно является ятрогенным состоянием и осложнением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), однако известны случаи, когда заболевание развивалось при самостоятельно наступившей беременности.

Выделяют степени тяжести СГЯ:

• лёгкую,
• среднюю,
• тяжёлую,
• критическую [1, 2].

По времени возникновения относительно цикла ВРТ различают:

• ранний СГЯ,
• поздний СГЯ [1, 2].

Этиология и патогенез

СГЯ развивается, как правило, при индукции овуляции или контролируемой стимуляции яичников в ходе внутриматочной инсеминации (ВМИ) или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) после введения экзогенных гонадотропинов и последующего введения хорионического гонадотропина, который должен послужить триггером овуляции. В настоящее время механизмы и факторы, которыми обусловлен СГЯ, изучены не полностью. Предполагается, что большинство этиологических факторов СГЯ содержится в овариальной жидкости, поскольку развитие симптомов связано с ростом большого количества доминантных фолликулов. При этом определённую роль играет индивидуальная чувствительность: при равном количестве доминантных фолликулов у одних пациенток возникают клинические проявления СГЯ, тогда как другие остаются в пределах физиологической нормы [3].

Ключевым фактором, без которого невозможно развитие СГЯ, служит хорионический гонадотропин (ХГ). При введении ХГ растут концентрации эстрадиола, ренина, ангиотензина II, интерлейкина 6, фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС). Перечисленные вещества вызывают вазодилатацию и повышают проницаемость сосудистой стенки. В результате жидкость и белки переходят из внутрисосудистого во внесосудистое пространство, развиваются гиповолемия и артериальная гипотензия, в то же время формируются асцит и гидроторакс [3].

Повреждение почек происходит непосредственно за счёт гиповолемии, а также из-за артериальной вазоконстрикции в почечных артериях, которая возникает как реакция на гипотензию, и из-за сдавления почечной паренхимы при повышении внутрибрюшного давления (ВБД). Нарушается мочевыделительная функция почек вплоть до развития олиго- или анурии, происходит задержка натрия и воды [1, 3].

Плевральный выпот чаще формируется справа: предположительно, асцитическая жидкость поступает в правую плевральную полость через аортальную щель диафрагмы, по ходу грудного лимфатического протока. Гидроторакс приводит к респираторным нарушениям вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [1, 4].

У пациенток с СГЯ в сыворотке крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате наблюдается повышение концентрации провоспалительных цитокинов. Под их воздействием активируется коагуляционная система крови, что в совокупности с гемоконцентрацией приводит к высокому риску тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [1, 3]. Наиболее часто тромбообразование происходит в венозном русле верхних конечностей, шеи и головы [5, 6].

На фоне СГЯ, в результате компрессии и нарушения перфузии органов брюшной полости, повышается вероятность обострения соматических патологий, в т.ч. хронического пиелонефрита и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Часто в качестве сопутствующего заболевания развивается острый аппендицит [7].

Клиническая картина

Клинические проявления СГЯ могут нарастать постепенно в течение нескольких суток или развиться остро, в течение одного часа.

Возможны следующие симптомы СГЯ:

• Асцит с внутрибрюшной гипертензией (ВБГ), характеризующийся повышением внутрибрюшного давления ≥ 12 мм рт. ст.;
• Олигоанурия, вплоть до развития острого повреждения почек;
• Респираторные нарушения, вызванные гидротораксом;
• Желтуха на фоне дисфункции печени;
• Лихорадка.

Субъективно пациентка может предъявлять такие жалобы, как:

• слабость и головокружение,
• прибавка массы тела > 1 кг/сутки,
• вздутие живота,
• боль в животе,
• тошнота и рвота,
• сухость во рту,
• задержка стула,
• диарея,
• одышка и сухой кашель,
• снижение количества выделяемой мочи,
• отёки наружных половых органов, брюшной стенки, верхних и нижних конечностей.

Отдельно выделяют клинические признаки, указывающие на высокий риск ТЭО:

• головная боль,
• рассеянность внимания,
• мелькание мушек перед глазами,
• шум в ушах,
• отёки с локализацией в области шеи и верхних конечностей,
• гематокрит > 55%,
• лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 25 х 10⁹ /л),
• тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 350 х 10³ /мкл).

Диагностика

После проведения стимуляции яичников и введения триггера овуляции проводят оценку состояния пациентки и оценивают наличие клинических проявлений СГЯ.

Физикальное обследование при подозрении на СГЯ включает следующие мероприятия:

• пальпация,
• перкуссия,
• аускультация,
• измерение массы тела, роста и расчет индекса массы тела по формуле,
• общая термометрия,
• исследование пульса,
• измерение частоты дыхания,
• измерение артериального давления на периферических артериях,
• осмотр наружных половых органов на наличие отеков и других изменений,
• осмотр шейки матки в зеркалах – для выявления кровянистых выделений, которые могут свидетельствовать об угрозе прерывания беременности.

Инструментальные исследования при СГЯ включают:

• УЗИ матки и придатков;
• УЗИ органов брюшной полости и почек для оценки наличия свободной жидкости, состояния печени, желчного пузыря, чашечно-лоханочной системы;
• УЗИ плевральной полости для оценки наличия свободной жидкости. При наличии одышки и сухого кашля УЗИ рекомендуется повторять через 3 дня, при ухудшении симптоматики исследование проводят немедленно для оценки показаний к удалению внутриплевральной жидкости;
• Эхокардиография;
• Электрокардиограмма;
• Рентгенография лёгких: диагностика ОРДС и тромбоэмболии лёгочной артерии. При назначении этого исследования нужно учитывать вероятность беременности пациентки и, при необходимости, использовать альтернативные методы визуализации (например, УЗИ или КТ с низким уровнем облучения).
• Тяжесть внутрибрюшной гипертензии оценивают непрямым методом по уровню внутрибрюшного давления, согласно классификации Всемирного общества по синдрому внутрибрюшной гипертензии. Оценка проводится с помощью измерений давления в мочевом пузыре или других методов.

Лечение

При лёгкой степени СГЯ рекомендуется амбулаторное лечение с применением следующих немедикаментозных методов:

• Самостоятельный ежедневный мониторинг баланса жидкости: измерение массы тела, количества потреблённой жидкости и диуреза. Снижение мочеотделения менее 1000 мл/сутки является показанием для повторной оценки тяжести состояния;
• Потребление жидкости не менее 1 л в день;
• Ограничение физической активности;
• Потребление пищи, сбалансированной по содержанию белков и других макроэлементов;
• Эластический компрессионный трикотаж на нижние конечности при наличии отёков.

Медикаментозные методы лечения

Для нормализации гемодинамики и осмолярности рекомендуется внутривенное введение растворов натрия хлорида и альбумина человека. В целях предотвращения ТЭО применяют гепарин натрия или низкомолекулярные гепарины. Дополнительно назначают медикаментозную терапию для коррекции болевого синдрома, тошноты и рвоты, а также для предотвращения септических осложнений.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения могут быть показаны при более тяжёлых формах СГЯ, например, при отсутствии эффекта от консервативных методов.

Удаление асцитической жидкости рекомендуется при:

• нарастании асцита, несмотря на проводимую терапию,
• олигурии на фоне асцита, персистирующей несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Вмешательство проводится трансабдоминальным или трансвагинальным доступом с ультразвуковой навигацией, в зависимости от клинической ситуации.

Прерывание беременности рекомендовано при СГЯ критической степени, если оно необходимо для спасения жизни пациентки.

Список литературы

1. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников». 2021
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top Guideline No. 5. February 2016. 22 p.
3. Стимуляция яичников: практическое руководство / Рой Хомбург ; пер. с англ. Под ред. И. Ю. Когана. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 288 с. : ил.
4. Available from: Timmons D, Montrief T, Koyfman A, Long B. Ovarian hyperstimulation syndrome: A review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 2019;37(8):1577–84.
5. Grandone E, Di Micco PP, Villani M, Colaizzo D, Fernández-Capitán C, Del Toro J, et al. Venous Thromboembolism in Women Undergoing Assisted Reproductive Technologies: Data from the RIETE Registry. Thromb Haemost. 2018 Nov;118(11):1962–8.
6. Sennström M, Rova K, Hellgren M, Hjertberg R, Nord E, Thurn L, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization - a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2017;96(9):1045–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28382684
7. Namavar Jahromi B, Parsanezhad ME, Shomali Z, Bakhshai P, Alborzi M, Moin Vaziri N, et al. Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Narrative Review of Its Pathophysiology, Risk Factors, Prevention, Classification, and Management. Iran J Med Sci. 2018 May;43(3):248–60

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Аномальные маточные кровотечения
• Дисменорея
• Эндометриоз
• Миома матки
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Менопауза и климактерический синдром
• Синдром поликистозных яичников
• Инфекции мочевыводящих путей при беременности
• Хламидийная инфекция
• Гонококковая инфекция
• Урогенитальный трихомониаз
• Акушерская тромбоэмболия
• Врожденная дисфункция коры надпочечников

Болезни в статье:

• J80 Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
• K25 Язва желудка
• K26 Язва двенадцатиперстной кишки
• K35 Острый аппендицит
• N17 Острая почечная недостаточность
• O20.0 Угрожающий аборт
• I26 Легочная эмболия