F20.2 Кататоническая шизофрения, МКБ-10
Отредактировано: 13.10.2023
Кататоническая шизофрения (F20.2)
к.м.н. Чахава В.О.
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Клиническая картина
Доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.
Диагностические критерии
Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить в клинической картине следующие формы поведения:
а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;
б) возбуждение (недобровольная моторная активность, неподвластная внешним стимулам);
в) застывание (добровольное принятие и удержание неадекватной или вычурной позы);
г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);
е) восковая гибкость (удержание частей тела в приданном им положении);
ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.
Следует учитывать, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.
Условия лечения
Стационарное, полустационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
При эпизодическом ремиттирующем течении (онейроидная кататония) используют комбинацию нейролептиков седативного действия (хлорпромазин, левомепромазин) с галоперидолом (до 15 мг/сут) или трифлуоперазином (до 20 мг/сут). При неэффективности можно применять клозапин в дозе до 200 мг/сут. При тенденции к затягиванию приступа проводят несколько сеансов электросудорожной терапии. При трансформации симптоматики с выявлением депрессии требуется присоединение антидепрессантов (амитриптилин, доксепин).
При фебрильных приступах онейроидной кататонии рекомендуется аминазинотерапия (Тиганов, 1999). Оптимальным считается быстрое наращивание дозы Аминазина до 300–400 мг/сут. Продолжительность курса составляет 2–4 мес. Возможно сочетание с парентеральным введением диазепама до 30 мг/сут. Назначение других нейролептиков (галоперидол, трифлуоперазин, клозапин) не рекомендуется. При неэффективности лечения аминазином рекомендуется проведение электросудорожной терапии. Параллельно проводят коррекцию гиповолемии, нарушения кислотно-щелочного равновесия, интоксикации в соответствии с общими принципами инфузионной терапии.
При люцидной кататонии (непрерывное течение) используются классические (традиционные) нейролептики с мощным антипсихотическим действием и атипичные нейролептики. Из классических антипсихотиков чаще всего применяют галоперидол (до 40 мг/сут), трифлуоперазин (до 60 мг/сут), тиопроперазин (до 40 мг/сут). Что касается атипичных нейролептиков, то наибольший опыт накоплен в отношении терапии клозапином. Применяются дозы 300–600 мг/сут, а при поддерживающей терапии – 75–200 мг/сут.
Наиболее распространенные лекарственные средства, применяемые при лечении кататонической шизофрении, и их ориентировочные дозы см. F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного. Значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики.
Постшизофреническая депрессия (F20.4)
Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникает как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении (продуктивные или негативные) должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. По некоторым данным около 25% всех больных шизофренией соответствуют критериям постпсихотической депрессии (Kaplan, Sadock, Crebb, 1999). На практике зачастую трудно дифференцировать депрессивные симптомы с негативными проявлениями и признаками нейролепсии.
Следует отметить, что данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа.
Факторами риска формирования постшизофренической депрессии являются: высокая частота психотических приступов, медленное развитие приступов, активная нейролептическая терапия в период приступа, недостаточная социальная поддержка.
Клиническая картина
Клинические проявления постшизофренической депрессии характеризуются монотонностью, выраженной инертностью, утратой яркости переживаний; преобладают апатические, адинамические и деперсонализационные картины.
Диагностические критерии
Диагноз устанавливается только в тех случаях, когда:
а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20);
б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32) и присутствуют по крайней мере в течение 2 нед.
Условия лечения
Стационарное в случае тяжелых постпсихотических депрессий или при суицидальных тенденциях. Полустационарное, амбулаторное – для долечивания и в легких случаях постпсихотических депрессий без суицидальных тенденций.
Принципы терапии
Лечение проводят по общим правилам терапии шизофрении после этапа купирования острых психотических проявлений.
Антидепрессивная терапия проводится с учетом необходимости предотвращения возможного рецидива психотической симптоматики. Для профилактики обострения используются небольшие дозы пролонгированных нейролептиков или атипичные нейролептики. Возможно сочетание с дезингибирующими нейролептиками (сульпирид, дикарбин).
Следует отметить, что при применении атипичных нейролептиков в остром периоде вероятность развития постшизофренической депрессии значительно уменьшается. Соответственно выбор атипичных нейролептиков как основного средства лечения приступа шизофрении оправдан не только в связи с их высокой эффективностью в отношении психотической симптоматики, но и с точки зрения профилактики посшизофренической депрессии.
В случаях, когда остаточная психотическая симптоматика относительно выражена, используются антидепрессанты, предпочтительно с седативным компонентом действия (амитриптилин, доксепин, тразодон, миансерин, флувоксамин, миртазапин). В других случаях применяются стимулирующие трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) или ингибиторы МАО (ниаламид, пирлиндол, моклобемид). Тактика лечения антидепрессантами, включая режим дозирования, не отличается от таковой при депрессивном эпизоде (F32). У ряда больных обнаруживается тенденция к затягиванию депрессии. В этих случаях рекомендуется присоединение солей лития или провести одномоментную отмену психотропных средств (Мосолов, 1995). Терапевтическая практика включает борьбу с нейролепсией. Необходима адекватная коррекция экстрапирамидных нарушений (назначение или повышение дозы антипаркинсонических средств, уменьшение дозы нейролептика или его замена). Проводится психотерапия (поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, семейная), тренинг социальных навыков и семейное консультирование.
Наиболее распространенные лекарственные средства, применяемые при лечении постшизофренической депрессии, и их ориентировочные дозы см. F20.
Длительность лечения
2–3 мес.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование депрессии.
Дополнительные сведения
Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении (F20.0-F20.3).
Описание проверено экспертом
Оцените статью:
- Кататоническое состояние
Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан ежегодный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).