C45 Мезотелиома, МКБ-10

д.м.н., проф. Полоцкий Б.Е., к.м.н., доц. Малаев С.Г., к.м.н. Мачаладзе З.О., Ахмедов Б.Б.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Характеристика области средостения. Классификация опухолей и кист средостения. Методы исследования средостения. Тимомы. Внегонадные герминогенные опухоли (ВГО) средостения. Мезенхимальные опухоли средостения. Нейрогенные опухоли средостения. Кисты средостения. Поражения лимфатических узлов средостения. Мезотелиома плевры. Новообразования сердц

Характеристика области средостения

Средостение — сложная анатомическая область, находящаяся посередине грудной полости (между правой и левой медиастинальной плеврой). Задней границей средостения является грудной отдел позвоночника, и на небольшом пространстве — шейки ребер, передней — грудина, нижней — диафрагма. Верхней границы средостение не имеет, т.к. выше рукоятки грудины оно переходит в клетчаточное пространство шеи. Поэтому верхним уровнем средостения считается верхний край рукоятки грудины.

В нашей стране принято разделение средостения на переднее и заднее, верхнее и нижнее двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, мысленно проведенными через корень легкого (вертикальная по заднему контуру трахеи и горизонтальная на уровне переднего отрезка III ребра, Th_IV позвонка, бифуркации трахеи).

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне бифуркации трахеи — вилочковую железу, плечеголовные вены, верхнюю часть верхней полой вены, дугу аорты и отходящие от нее ветви, трахею, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточные пространства.

Нижнее средостение включает все образования, расположенные ниже условной плоскости, проведенной на уровне бифуркации трахеи.

Переднее средостение содержит клетчатку, внутренние грудные артерии, окологрудинные, преперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы, перикард с заключенным в него сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные вены с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфатические узлы (претрахеальные, трахеобронхиальные верхние и нижние, бифуркационные).

Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV-XII грудных позвонков. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы.

В средостении встречается до 100 различных форм новообразований, однако по современным представлениям к истинным доброкачественным и злокачественным опухолям средостения относятся новообразования, источником развития которых являются ткани эмбриогенетически присущие средостению или абберантные, сместившиеся в медиастинальное пространство в процессе эмбриогенеза. Именно поэтому до сих пор актуальной остается классификация З.В. Гольберт и Г.А. Лавниковой (1965), которая построена по эмбрио- и гистогенетическому принципам и дает представление об объеме дифференциально-диагностического поиска при общем диагнозе “опухоль средостения”.

В то же время для клинического использования более удобна современная классификация опухолей и кист средостения.

Частота новообразований средостения в структуре онкологических заболеваний составляет около 1%. Злокачественные и доброкачественные встречаются и диагностируются в соотношении 4:1. Опухоли средостения выявляют преимущественно в молодом и среднем возрасте, заболевают одинаково часто мужчины и женщины.

Классификация опухолей и кист средостения*

1. Опухоли вилочковой железы (10–20%).

2 Нейрогенные опухоли (15–25%).

3. Герминогенные опухоли (15–25%).

4. Лимфоидные опухоли (см. лимфомы) (до 20%).

5. Мезенхимальные опухоли (5–6%).

6. Мезотелиома плевры.

7. Неклассифицируемые опухоли.

8. Другие первичные опухоли и опухолеподобные состояния:

а) болезнь Кастельмана (гигантская гиперплазия лимфоузла;

б) экстрамедулярный гемопоэз;

в) кисты (5–10%);

г) другие неопухолевые заболевания тимуса:

— эктопия тимуса,

— гиперплазия тимуса,

— гистиоцитоз,

— гранулематоз.

9. Метастатические опухоли.

*Подробнее см. в соответствующих разделах.

Вторичные новообразования в средостении — это наиболее часто диагностируемые метастазы рака легкого, молочной железы, почки, желудка, щитовидной железы, меланомы, опухолей яичка.

Методы исследования средостения

Клинические симптомы новообразований средостения зависят от локализации, размеров образования, злокачественности и, в связи с этим, инфильтрации окружающих структур и метастазирования, наличия паранеопластических синдромов. Острые и хронические медиастиниты могут симулировать опухолевое поражение средостения.

Большинство клинических проявлений неспецифичны:

— кашель,

— одышка,

— боли в грудной клетке,

— дисфагия,

— проявления медиастинального компрессионного синдрома (чаще — сдавление верхней полой вены),

— нарушения сердечного ритма.

Клинические проявления злокачественных опухолей средостения более выражены, чем доброкачественных и нарастают более интенсивно.

Небольшие доброкачественные опухоли часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании.

Новообразования средостения, в основном злокачественные, реже доброкачественные, могут со временем достигать больших размеров, порой занимать всю половину грудной клетки, представляя собой так называемые “гигантские опухоли средостения”. При этом выражена компрессия жизненно важных органов, что сопровождается одышкой, акроцианозом, одутловатостью, расширением вен грудной стенки и шеи, тахикардией, приступами стенокардии, головной болью. При прорастании возникает деформация грудной клетки, синдром Горнера, парез гортани и диафрагмы.

Основными методами выявления новообразований средостения являются методы лучевой диагностики.

Обычное рентгенологическое исследование

Применение комплексного рентгенологического исследования, состоящего из многоосевого просвечивания с использованием функциональных проб, рентгенографии, томографии, пневмоторакса, пневмомедиастинографии и АГ, позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, протяженности поражения, характера топографо-анатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами и в ряде случаев высказаться об истинной природе процесса. В то же время, при попытке установить нозологическую принадлежность новообразования по данным рентгенографии органов грудной полости допускается большое количество ошибок (почти 50%) в связи с идентичностью изображения при различных новообразованиях средостения, особенно на ранних стадиях болезни, когда клиническая картина либо отсутствует, либо мало рельефна.

Локализация новообразований средостения является важным, но не абсолютным критерием в дифференциальной диагностике процесса.

В переднем верхнем средостении наиболее часто встречаются тимомы, тератомы, лимфомы. В переднем нижнем — липомы, кисты перикарда.

В заднем средостении чаще локализуются неврогенные опухоли (невриномы, шванномы и др.), бронхогенные кисты.

Следует отметить, что сложные, инвазивные, обременительные специальные рентгенологические методики, которые ранее довольно широко использовались при обследовании больных с медиастинальной патологией, в настоящее время не должны применяться для распознавания новообразований средостения. Они могут выполняться только как исключение, на заключительном этапе обследования больных при сомнительных данных КТ или МРТ, и только в тех случаях, когда это необходимо для решения конкретных вопросов, имеющих принципиальное значение в определении лечебной тактики.

Рентгеносемиотика новообразований средостения подробно разработана и изложена в специальных руководствах.

Компьютерная томография

КТ грает важную роль в диагностике первичных опухолевых и опухолеподобных процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения. В ряде случаев КТ позволяет обнаружить изменения в средостении, невидимые при обычной рентгенографии. В последнее время совместно с КТ исследования часто применяется ультразвуковая диагностика.

Магнитно-резонансная томография

Внедрение в клиническую практику МРТ открыло принципиально новые диагностические возможности. Показаниями к МРТ грудной клетки являются: наличие объемных образований средостения, подозрение на сосудистый характер образований, патология крупных сосудов, лимфаденопатия, органические поражения сердца и др. При МРТ отчетливо видна опухоль средостения, магистральные сосуды, трахея и бронхи, а определить инвазию опухоли в сосуды и грудную клетку затруднительно. Выполнение МРТ позволяет дифференцировать сосудистые структуры средостения (в т.ч. сосудистые аномалии) от опухолевого поражения без применения дополнительных методик. При неясной оргáнной принадлежности новообразования возможно ее уточнение за счет других методов исследования.

Появление новых методов повлекло за собой пересмотр алгоритмов обследования больных в пользу применения неинвазивных и более информативных методик.

Несмотря на расширение возможностей топической диагностики, по-прежнему наиболее важным для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания является морфологическая верификация диагноза.

Морфологическая верификация диагноза

Для морфологической диагностики используют бронхоскопию, трансбронхиальную пункцию, трансторакальную пункцию, прескаленную биопсию, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, торакотомию и видеоторакоскопию.

Бронхоскопия

Дает возможность выявить прорастание и обструкцию трахеи и бронхов (сдавление, смещение). При наличии экзофитного компонента появляется возможность произвести биопсию тканей для цитологической верификации диагноза. При отсутствии прорастания стенки трахеи или бронха, но наличии деформаций, возможна трансбронхиальная (трахеальная) пункционная биопсия.

Трансторакальная пункция

Обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70–95%. Первые сведения о применении диагностической трансторакальной пункции относятся к 1901 г., когда Е.А. Сегалова указала, что пункция тонкой иглой патологического образования средостения может быть использована в качестве дифференциального приема. Морфологическое исследование пунктатов новообразований средостения позволяет определить их характер, а в ряде случаев — и гистогенез, что является решающим фактором в установлении клинического диагноза и выборе лечебной тактики.

Прескаленная биопсия

Прескаленную биопсию (Daniels A., 1949) выполняют при наличии пальпируемых надключичных лимфатических узлов, если характер патологических изменений в средостении остается неясным, особенно при лимфомах. Метод заключается в оперативном удалении единым блоком клетчатки и лимфатических узлов второго клетчаточного пространства шеи из области, ограниченной внутренней яремной и подключичной венами и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, с последующим их гистологическим исследованием.

Медиастиноскопия

Предназначена для выявления лимфатических узлов средостения путем их визуального исследования, инструментальной пальпации и выполнения пункционной или прямой биопсии. Медиастиноскопия не дает представление о состоянии средостения на всем протяжении и может сопровождаться следующими осложнениями:

— кровотечение (0,1%);

— парез возвратного нерва (0,32%);

— повреждение пищевода (0,04%).

После появления КТ и МРТ число медиастиноскопий сократилось.

Торакоскопия (особенно видеоторакоскопия)

Позволяет детально визуализировать медиастинальную опухоль, определить ее распространенность, связь с окружающими органами и тканями, осуществить прицельную биопсию ее различных отделов и установить морфологический диагноз более чем в 90% исследований.

Определенная неудовлетворенность результатами исследования средостения с помощью медиастиноскопии и торакоскопии явилась основанием для разработки диагностической парастернальной медиастинотомии (Stemmer, 1965; Пирогов А.И., 1970). Этот хирургический метод диагностики заключается в парастернальной резекции хрящей II-III ребер справа и слева от грудины и обнажении элементов переднего средостения. Создается возможность осмотра, пальпации, диагностической пункции и биопсии, что выгодно отличают парастернальную медиастинотомию от медиастиноскопии. Медиастинотомию можно выполнить даже при выраженном синдроме сдавления верхней полой вены. Приближаясь по методике к диагностической торакотомии, медиастинотомия отличается от нее относительной безопасностью, т.к. менее травматична; без показаний не вскрывается плевральная полость. В большинстве наблюдений, когда при медиастинотомии принимается решение о радикальной операции, сразу же после ее завершения приступают к торакотомии.

В 1975 г. Haltbon et al. впервые указали на возможность исследования лимфатической системы с помощью радиоактивных нуклидов. В настоящее время их широко используют в дифферинциальной диагностике солидных опухолей и системных заболеваний. Для радионуклидной лимфографии применяют различные неорганические коллоиды, меченные ¹⁹⁸Au, сернистый коллоид ^99mTc, микроагрегат альбумина ¹³¹I, цитрат ⁶⁷Ga. Последний РФП получил наибольшее применение в диагностике злокачественных лимфом средостения.

Хирургические доступы

1) Боковая торакотомия по IV-V межреберью является оптимальной и используется при новообразованиях как переднего, так и заднего средостения.

2) Стернотомные доступы применяют при новообразованиях переднего средостения, если опухоль незначительно выступает в плевральную полость и глубоко уходит в средостение. К ним относятся:

— полная продольная стернотомия,

— неполная стернотомия,

— неполная стернотомия с частичным поперечным пересечением грудины.

3) Комбинированные доступы часто применяют в хирургическом лечении опухолей средостения, особенно если новообразования достигают больших размеров или рецидивируют. К ним относятся:

— торакотомия + полная или неполная продольная стернотомия;

— торакотомия + поперечное пересечение грудины по Фридриху;

— пeредняя торакотомия + воротникообразный разрез на шее по Кохеру.

Тимомы

Тимома — самая частая опухоль передне-верхнего средостения (ее доля составляет около 20%). В отличие от других заболеваний, даже при макроскопической инвазии окружающих структур гистологические признаки злокачественности определяются редко. С тимомами ассоциируются аутоиммунные заболевания, чаще всего — миастения (myasthenia gravis). В большинстве случаев к выздоровлению приводит хирургическое лечение. При инвазивных формах тимом показано комбинированное лечение, однако до настоящего времени не установлены критерии выбора оптимальных вида, режимов и последовательности лечебных мероприятий.

Термин “тимома” применяется для обозначения новообразований, имеющих связь с эпителием паренхимы тимуса.

Эмбриология и топография

В первые недели эмбрионального развития правая и левая части тимуса мигрируют по направлению к переднему средостению, теряют связь с шеей, соединяются. Чаще всего образуется Н-образная вилочковая железа, однако могут быть варианты Х-образные, U-образные и инвертированные. Изредка встречаются одно- или трехлобарные железы, а также аберрантные островки тимуса — в средостении, вокруг паращитовидных желез, на шее, в корне легкого. С возрастом тимус атрофируется.

Верхние рога тимуса прилежат к щитовидной железе и связаны с нижними полюсами щитовидно-тимической связкой, нижние рога контактируют с верхней полой веной и ее притоками, перикардом, дугой аорты и легочной артерией.

Артериальное кровоснабжение осуществляется по веточкам из аорты или брахиоцефалической артерии, нижней щитовидной артерии и артерий, сопровождающих диафрагмальный нерв. Венозный отток идет в левую брахиоцефалическую вену. Лимфатический дренаж от верхней части тимуса направлен к узлам у внутренней яремной вены, вперед — к узлам за грудиной и назад — к ретротимическим узлам вдоль перикарда.

Гистологические варианты

Определяются соотношением эпителиальных и лимфоидных компонентов вилочковой железы. Лимфоциты, постоянно выявляемые в тимомах, не являются собственно элементами новообразования, однако выраженная лимфоидная инфильтрация тимомы считается благоприятным прогностическим признаком. Важнейшим фактором благоприятного прогноза радикального хирургического лечения является наличие хорошо выраженной фиброзной капсулы.

Классификация ВОЗ, 1999 (Histological Typing of Tumors of the Thymus. J. Rossai in collaboration. 2nd ed. Springler, 1999)

1 Эпителиальные опухоли:

1.1 Тимома:

1.1.1 Тип А (веретеноклеточная, медуллярная).

1.1.2 Тип АВ (смешанная).

1.1.3 Тип В₁ (богатая лимфоцитами, лимфоцитарная, преимущественно кортикальная, органоидная).

1.1.4 Тип В₂ (кортикальная).

1.1.5 Тип В₃ (эпителиальная, атипичная, сквамоидная, высокодифференцированная карцинома тимуса).

1.2 Карцинома тимуса (тимома типа С):

1.2.1 Эпидермоидная ороговевающая (плоскоклеточная) карцинома.

1.2.2 Эпидермоидная неороговевающая карцинома.

1.2.3 Лимфоэпителиомоподобная карцинома.

1.2.4 Саркоматоидная карцинома (карциносаркома).

1.2.5 Светлоклеточная карцинома.

1.2.6 Базалиоидная карцинома.

1.2.7 Мукоэпидермоидная карцинома.

1.2.8 Папиллярная карцинома.

1.2.9 Недифференцированная карцинома.

Кроме того, независимо от типа цитоархитектоники, тимомы подразделяются на:

— инкапсулированные — опухоль полностью окружена фиброзной капсулой различной толщины без признаков инфильтрации всей стенки;

— минимально инвазивные — капсула инфильтрирована на всю толщину, что выявляется лишь при последующем микроскопическом исследовании;

— инвазивные — тимома с прямым распространением на окружающие структуры: перикард, крупные сосуды, легкое;

— с имплантатами по перикарду и плевре;

— с метастазами в лимфатические узлы;

— с отдаленными метастазами.

Доброкачественными считаются только инкапсулированные опухоли, без имплантационных, лимфогенных или гематогенных метастазов.

Среди злокачественных тимом выделяется два типа:

— злокачественные тимомы 1 типа: либо инвазивные, либо с имплантатами по перикарду и плевре, либо с метастазами в лимфатические узлы, либо с отдаленными метастазами;

— злокачественные тимомы 2 типа: все карциномы тимуса.

Патогенез и клиническая картина

Возраст заболевших в большинстве случаев от 40 до 50 лет, одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Однако если имеется сочетание с миастенией, то среди пациентов преобладают женщины. В большинстве случаев неинвазивные тимомы бессимптомны. Патогенез симптомов заболевания определяется компрессий и инвазией интраторакальных структур и проявлениями аутоиммунных заболеваний. Рост опухоли может сопровождаться появлением боли, кашля, одышкой, повышением температуры, снижением веса, синдромом сдавления верхней полой вены.

С тимомой ассоциируются некоторые аутоиммунные заболевания, но самым частым является сочетание с миастенией. Мышечная слабость при поражении соответствующих черепно-мозговых нервов проявляется птозом, диплопией, дисфонией, дисфагией. Далее может возникать прогрессирующая слабость мышц туловища и конечностей. Особенно опасны случаи, когда затрагивается дыхательная мускулатура. Диагноз устанавливают на основании анализа данных электромиографии с использованием теста применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмина метилсульфат, п/к). После удаления тимомы при миастении через 1–2 г можно ожидать исчезновения проявлений мышечной слабости.

Другие паранеопластические синдромы, такие как гипогаммаглобулинемия, эритробластопеническая анемия, системная волчанка, наблюдают редко.

Методы диагностики

Рентгенодиагностика

Тимомы в бессимптомной стадии часто случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Т.к. опухоль локализуется в переднем средостении, кпереди от дуги аорты, то необходимо проводить исследование не только в прямой, но и в боковой проекции. Опухоли овальной, грушевидной или треугольной формы располагаются асимметрично по отношению к срединной линии, поперечник часто короче длинника. Большая тимома выявляется без затруднений, т.к. часть опухоли проецируется выше корня легкого.

КТ средостения рекомендуется выполнять во всех случаях, когда нельзя исключить тимому или миастению. Исследование позволяет выявить опухоль тимуса на самых ранних стадиях. Она выглядит как овальное образование, занимающее часть переднего средостения. Изредка в ней выявляются кальцинаты, а у трети пациентов — кистозный компонент.

Роль КТ состоит также в установлении связи с крупными сосудами с использованием контраста (например йогексол в/в). Хорошо выявляются также метастазы по плевре и перикарду.

При клинических проявлениях опухоли переднего средостения в сочетании с аутоиммунным заболеванием наряду со стандартным рентгенологическим исследованием грудной клетки следует использовать КТ.

Необходимо тщательно исследовать надключичные области, в том числе применять УЗИ, и при обнаружении измененных лимфатических узлов следует выполнять их биопсию. КТ выявляет имплантанты по плевре и перикарду, метастазы в лимфатические узлы, печень, связь с крупными сосудами.

Высокоинформативным методом с большой специфичностью и хорошей чувствительностью является пункционная аспирационная биопсия. Выполняется также комплекс лабораторных и функциональных исследований, необходимый для планируемого хирургического лечения.

Принципы лечения

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению обосновываются медленным ростом тимом, редкостью метастазов, выявлением локальной инвазии капсулы опухоли лишь у 30–40% больных.

В послеоперационном периоде может понадобиться (при наличии миастении) длительное назначение антихолинэстеразных препаратов.

При инкапсулированных, относительно небольших опухолях операции не представляют значительных сложностей. Обязательным условием удаления тимомы является полное иссечение остатков вилочковой железы и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, нахождение “ножки” опухоли, которая зачастую уходит на шею (это связано с эмбриогенезом вилочковой железы, см. выше). Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение этой “ножки” являются обязательными компонентами операции, т.к. в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов.

При злокачественных опухолях, в связи с возможностью поражения лимфатических узлов, необходимо удалять всю клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами. В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, легкого и т.д.).

Протезирование перикарда для профилактики вывиха сердца необходимо лишь в том случае, если одномоментно выполняется пневмонэктомия. Резекция левой плечеголовной вены не требует реконструкции. Также должны быть удалены локализованные имплантаты на плевре и перикарде. После операции решается вопрос о дополнительной лучевой и химиотерапии.

При выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостения лечение следует начинать с химио- и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей.

Лучевая терапия

Предоперационная лучевая терапия считается показанной во всех случаях опухолевой инфильтрации окружающих образований. В результате лечения отмечается уменьшение опухоли и, возможно, снижается риск рецидива. СОД обычно составляет до 40 Гр.

Послеоперационная лучевая терапия СОД до 60 Гр показана при невозможности выполнить полное удаление тимомы или при инвазии опухоли за пределы капсулы. Уменьшается риск рецидива и улучшается 10-летняя выживаемость.

Лучевая терапия не может являться альтернативой хирургии, и в комбинированном варианте лечения основная роль принадлежит хирургическому компоненту. Хорошие результаты лечения достигают лишь при условии полного удаления опухоли.

Химиотерапия

Из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации.

В режиме монохимиотерапии эффективны: цисплатин — по 120 мг/м², 1 раз в 3–4 нед; доксорубицин — по 75 мг/м², 1 раз в 3–4 нед; циклофосфамид — по 1 г/м², 1 раз в 3–4 нед; дактиномицин — по 300 мкг/м², 5 дней подряд, 1 раз в 4 нед.

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:

САР циклофосфамид — по 400–500 мг/м², в/в, в 1 день; доксорубицин — по 40–50 мг/м², в/в, в 1 день; цисплатин — по 100 мг/м², в/в, в 1 день

АDОС — CAP с добавлением винкристина.

При комбинированном лечении частичную регрессию опухоли регистрируют более чем в 50% случаев, и нередко в удаленном материале ее не обнаруживают.

Прогноз

Наиболее значимым прогностическим фактором, учитывая и данные цитоархитектоники, является распространенность опухоли к моменту лечения. При отсутствии инфильтративного роста и метастазирования — благоприятный прогноз после радикального хирургического лечения. Радикальная операция в случае перехода опухолевой инфильтрации на соседние органы с послеоперационным лучевым лечением обеспечивает 10-летнюю выживаемость 70% по сравнению с 28% при неполном удалении опухоли. Рецидивы болезни возникают и при неинвазивных тимомах — в 2–7,5% случаев. Повторные операции возможны и высокоэффективны.

Литература

Пирогов А.И. и др. ...Советская медицина.- 1983.- № 12.- С. 99–102.

Cohen et al. ...J. thorac. cardiovasc. surg.- 1984.- V. 87.- P. 301–307.

Lavasseur P. et al. Resultats et facteurs pronostiques des thymomes operes//4-th Symp. of thoracic pathology.- France.- 1992.

Maggy et al. ...Ann. thorac. surg.- 1991.- V. 51.- P. 152–156.

Nakahara et al. ...J. thorac. cardiovasc. Surg.- 1988.- V. 95.- P. 1041–1047.

Persarmona E. et al. ...Am. j. clin. pathol.- 1990.- V. 93.- P. 190–195.

Rea F. et al. ...J. thorac. cardiovasc. surg.- 1993.- V. 106.- P. 543–549.

Внегонадные герминогенные опухоли (ВГО) средостения

Внегонадные герминогенные опухоли средостения являются пороком эмбрионального развития и содержат тканевые элементы и органоподобные структуры, которые в норме при данной локализации не встречаются. По своему строению ВГО делятся на семиномы и несеминомы, которые в свою очередь представлены тератомами различной степени зрелости, эмбриональным раком, хорионкарциномой, опухолями желточного мешка или их сочетаниями. Могут достигать гигантских размеров, занимая все средостение и большую часть гемиторакса. Прогноз и выбор метода лечения зависят от гистологического типа. Хирургическое удаление зрелой тератомы, как правило, приводит к выздоровлению. При злокачественных несеминомных ВГО прогноз жизни неблагоприятный. Современное лечение по поводу семиномы высокоэффективно: выздоравливает подавляющее большинство пациентов.

Классификация герминогенных опухолей

Гистологически, согласно классификации ВОЗ (1998), различают следующие герминогенные (развивающиеся из семенного эпителия) опухоли:

1. Предраковые изменения — интратубулярные злокачественные герминогенные клетки (carcinoma in situ).

2. Опухоли одного гистологического строения (чистые формы):

1) семинома;

2) сперматоцитарная семинома;

3) эмбриональный рак;

4) опухоль желточного мешка;

5) полиэмбриома;

6) хорионэпителиома;

7) тератома:

а) зрелая,

б) дермоидная киста,

в) незрелая,

г) со злокачественной трансформацией.

3.Опухоли более чем одного гистологического типа.

Первичные ВГО средостения редки и составляют 1–5% от общего числа истинных герминогенных опухолей яичка и яичников. Считается, что эти опухоли возникают в результате злокачественной трансформации герминогенных клеток, потерянных во время эмбриогенеза. Наиболее частая локализация ВГО — в медиастинальной и забрюшинной области, и поэтому данный диагноз ставится лишь после исключения метастазов в эти зоны злокачественных опухолей гонадной локализации. Несеминомные ВГО в большинстве наблюдений локализуются в переднем средостении.

Среди тератом выделяют 2 основные группы: зрелые, или доброкачественные, и незрелые, злокачественные.

Зрелые тератомы бывают, как правило, кистозными, имеют хорошо выраженную соединительнотканную капсулу. Зачастую клинические проявления отсутствуют, и опухоль выявляется при случайном рентгеновском исследовании. Встречается у молодых людей обоего пола. Вследствие перифокального воспаления по периферии опухоли развиваются выраженные рубцовые сращения с окружающими тканями, что значительно усложняет хирургическое вмешательство. Стенка кистозных тератом фиброзная, изнутри выстлана, как правило, многослойным эпителием, содержимым является масса, напоминающая сало или слизь. В полости могут располагаться волосы, слущенный эпителий, сальные и потовые железы, кристаллы холестерина. В стенке тератомы может быть 1 или несколько узлов, где обнаруживаются, как правило, хорошо развитые элементы всех 3 зародышевых листков — экто-, мезо- и эндодермы — в виде соединительной, жировой, мышечной, хрящевой, костной и нервной тканей.

Незрелые тератомы или тератобластомы (как правило — сóлидные) встречаются в 10 раз реже доброкачественных, чаще у юношей и молодых мужчин. Эти опухоли построены из тканей, имеющих степень дифференцировки раннего зародышего периода и атипичное строение, свойственное злокачественным опухолям.

Клиническая картина и принципы диагностики

Практически во всех случаях развитие тератобластом сопровождается общей симптоматикой: болями в груди, кашлем, одышкой, снижением массы тела, лихорадкой.

Это обусловлено локализацией в переднем средостении массивной опухоли. Компрессия часто приводит к сдавлению верхней полой вены, что проявляется расширением вен на передней грудной стенке, шее, цианозу и одутловатости лица. Вследствие повышения внутричерепного венозного давления возникает стойкая головная боль, кровоизлияния в склеры. Сдавление бронхов может сопровождаться ателектазами и гнойными осложнениями. Возможно образование бронхолегочных и торакальных свищей.

В 10–20% случаев незрелые тератомы содержат герминативную ткань в виде семиномы или хорионкарциномы, что может быть подтверждено повышением уровней ХГ и АФП. При высокой гормональной активности наблюдают атрофию яичек и гинекомастию у мужчин и нагрубание молочных желез, выделение молозива у женщин.

Тератомы и тератобластомы располагаются в переднем средостении, за грудиной, чаще справа на уровне основания сердца. Изредка занимают как переднее, так и заднее средостение.

Тератомы растут медленно, имеют овоидную или округлую форму, выступая в правое легочное поле, отодвигают медиастинальную плевру. Обычно определяется плавный переход плевры на опухолевый узел. Медиальный контур не прослеживается из-за слияния с тенью средостения. Структура тени опухоли, как правило, однородная, но тератомы могут содержать костные включения и обызвествленную капсулу, т.е. быть представленными в виде кисты. Патогномоничным симптомом являются именно костные включения, т.к. обызвествления могут наблюдаться как при аневризме аорты, так и при зобе, эхинококке, бронхогенных кистах и изредка при тимоме. Кроме того, при КТ могут выявляться участки меньшей плотности, соответствующие скоплению жировой ткани, что является важным отличительым признаком тератом.

Быстро растущие сóлидные злокачественные ВГО имеют нечеткие контуры, часто прорастают перикард, легкое, магистральные сосуды. Местную и метастатическую распространенность новообразования устанавливают при использовании УЗИ, КТ или МРТ. Злокачественные ВГО средостения метастазируют в лимфатические узлы, плевру, легкое, печень, надпочечники. Метастазы могут быть производными одного или нескольких компонентов, составляющих смешанные герминогенные новообразования.

Для подтверждения диагноза и исключения лимфопролиферативных заболеваний исследуются маркеры и выполняется биопсия. При семиномных опухолях уровень ХГ может быть выше порогового. Если у пациентов с семиномой или хорионкарциномой повышена концентрация не только ХГ, но и АФП, то речь идет о смешанных опухолях, и больных следует лечить как пациентов с несеминомными ВГО.

В план исследований надо обязательно включать УЗКТ яичек, а в случае обнаружения оккультной опухоли — выполнять орхфуникулэктомию. Гипогонадизм и деформации костей могут указывать на сочетание ВГО и синдрома Клайнфельтера.

Принципы лечения

Хирургический метод

Является основным в лечении доброкачественных тератом.

Операция по поводу тератомы имеет свои особенности и связана с определенными техническими трудностями из-за выраженного фиброзно-спаячного процесса, прежде всего с крупными сосудами, трахеей, пищеводом. Зачастую опухоли приходится удалять фрагментарно или вскрыв капсулу, интракапсулярно, с последующим “добиранием” капсулы, особенно при больших новообразованиях. Часто приходится резецировать перикард, диафрагмальный нерв, однако резекция крупных сосудов, требующая пластики, выполняется редко. Прогноз при зрелой тератоме после радикального удаления благоприятный — все больные выздоравливают.

При тератобластомах лечение должно начинаться с комбинированных режимов химиотерапии, среди которых универсальными являются схемы, содержащие цисплатин, этопозид и блеомицин. Полные регрессии достигаются у 80–85% больных. При наличии остаточных опухолей, метастазов в легких или забрюшинных лимфатических узлах и нормальных показателях маркеров должны быть выполнены операции с целью их удаления. Если в удаленных тканях обнаруживаются клетки опухоли, химиотерапия должна быть продолжена, так же как и в случае положительных маркеров.

Семинома средостения — редкая опухоль, которая встречается в основном у молодых мужчин до 30 лет. Может достигать больших размеров, инфильтрирует окружающие ткани, широко метастазирует лимфогенно и гематогенно. В тоже время очень чувствительна к химио- и лучевой терапии.

Лучевая терапия ранее рассматривалась как первая линия лечения при локализованной семиноме средостения, а выживаемость составляла от 66 до 100%. В настоящее время лечение начинают с полихимиотерапии на основе препаратов платины. Маркерный рецидив или резидуальная опухоль более 3 см являются показаниями к операции, и если в макропрепарате будут обнаружены клетки опухоли, следует продолжить химиотерапию. Нередки ремиссии до 10–20 лет наблюдения.

Несеминомные опухоли

В недавнем прошлом лечение по поводу этих новообразований включало оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию без производных платины, и средняя выживаемость составляла менее 10 мес.

Локализация несеминомной злокачественной опухоли в средостении означает неблагоприятный прогноз заболевания, и поэтому классический режим лечения предполагает в качестве 1-й линии схему комбинации цисплатина, этопозида, винбластина и/или блеомицина. Длительность лечения обычно составляет 4 курса с интервалом в 3 недели, считая от первого дня лечения. При достижении полного эффекта, в том числе, и нормализации уровня маркеров, повышенных ранее, больные остаются под динамическим наблюдением. Если нормализация маркеров произошла только на 4 курсе, должны быть проведены еще 2 курса полихимиотерапии.

Хирургический компонент является необходимым для оценки эффекта химиотерапии. При гистологическом исследовании может быть обнаружен либо некроз, либо зрелая тератома, либо живая опухолевая ткань. В последнем случае необходимо продолжение лекарственного лечения. При рецидиве и резистентности к химиотерапии на базе препаратов платины используют схемы с ифосфамидом. В качестве 2-й линии может быть использована схема, включающая паклитаксел, гемцитабин, цисплатин.

Литература

Тюляндин С.А. Лечение диссеминированных герминогенных опухолей у мужчин/VI ежегодная Российская онкологическая конференция.- М., 2002. — С. 3–6.

Cox J.D. ...Cancer.- 1975.- V. 36.- P 1162–1168.

Einhorn L.H. et al. ...Proc. Am. Soc. Clin. Oncol.- 1990.- V. 9.- P. 132.

Knapp R.H. et al. ...J. Thorac. Cardivasc. Surg.- 1985.- V. 89.- P. 82–89.

Logothetis C.J. et al. ...Cancer.- 1982.- V. 50.- P. 1629–1635.

Motzer R et al. ...J. Clin. Oncol.- 1987.- V. 5.- P. 1064–1070.

Murphy B.F. et al. ...Problems in Urology.- 1994.- V. 8.- P. 127–140.

Мезенхимальные опухоли средостения

Опухоли мезенхимальной природы встречаются в средостении относительно редко (5–6%). Из них половина — злокачественные. Они не отличаются морфологически от соответствующих опухолей других локализаций.

Классификация

А. Доброкачественные:

1) липома,

2) лимфангиома,

3) гемангиома,

4) гемангиоперицитома,

5) гемангиоэндотелиома,

6) лейомиома,

7) солитарная фиброзная опухоль.

Б. Злокачественные:

1) ангиосаркома,

2) липосаркома,

3) синовиальная саркома,

4) фибросаркома,

5) лейомиосаркома,

6) рабдомиосаркома,

7) злокачественная мезенхимома.

Доброкачественные мезенхимальные опухоли не имеют (за исключением липомы) характерных клинико-рентгенологических признаков. Они располагаются обычно в переднем средостении, как в верхнем, так и нижнем его отделах. Для злокачественных опухолей патогномоничные симптомы также не определены.

Липома

Липомы — доброкачественные опухоли из зрелой жировой ткани. Их частота колеблется от 5 до 8% всех новообразований средостения. Липомы имеют различную, чаще узловую форму, с хорошо выраженной фиброзной капсулой, на разрезе представлены жировой тканью. Они могут располагаться:

1) только в средостении — медиастинальные;

2) на шее и в средостении — шейно-медиастинальные;

3) в средостении и верхних отделах предбрюшинного пространства — абдомино-медиастинальные. Эти опухоли развиваются из предбрюшинной клетчатки и проникают в средостение через щели Лоррея;

4) в органах средостения — интрамуральные;

5) в переднем средостении и впереди реберных хрящей — парастернально-медиастинальные в виде песочных часов.

Диагностика

Бессимптомные опухоли выявляют при стандартном и полипозиционном рентгенологическом исследовании, зачастую выполненным по другим показаниям. При пограничном расположении новообразования для выяснения взаимотношений с окружающими структурами показаны КТ или МРТ. При этих исследованиях получают характерные признаки, указывающие на жировую природу опухоли.

Отличительные рентгенологические признаки липом — малая интенсивность тени и дольчатое строение. Наиболее убедительно наличие жира можно выявить при использовании КТ или МРТ. Достоверным признаком при КТ является низкий коэффициент ослабления: 70–130, т.е. в отличие от кист, липомы имеют типичные денситологические показатели. При сочетании жира с другими тканями плотность повышается. При МРТ жир имеет одинаково высокую интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных томограммах.

В основном локализуется в переднем средостении, часто в переднем кардио-диафрагмальном синусе. Может проникать в предбрюшинную клетчатку (абдомино-медиастинальные липомы). Иногда достигает больших размеров, проявляясь симптомами сдавления различных структур средостения, легкого, оттесняя диафрагму, опускаясь в забрюшинное пространство. По мере увеличения размеров повышается вероятность малигнизации.

Лечение доброкачественных жировых опухолей хирургическое.

Доступ применяется с учетом локализации новообразования. Наиболее часто используется переднебоковая или боковая торакотомия по V-VI межреберью. Технических сложностей, как правило, не бывает — опухоль (или несколько ее узлов) удаляется в капсуле без резекции соседних органов. Шейно-медиастинальные липомы могут быть удалены шейным доступом, абдомино-медиастинальные — трансректальным (через прямую мышцу живота). При убежденности, по совокупности данных обследования, в доброкачественности опухоли, небольших размерах и отсутствии клинических проявлений, особенно у пожилых больных, возможно наблюдение.

Липосаркома

Встречается значительно реже доброкачественных опухолей жировой природы. Поражает одинаково часто мужчин и женщин в любом возрасте, может быть первично-множественной в средостении или сочетаться с опухолевыми узлами другой локализации. Чаще располагается в переднем средостении и может достигать гигантских размеров.

Опухоль представлена многочисленными вариантами, различающимися по гистологическому строению и клиническому течению. В зависимости от дифференцировки и преобладания различных клеток выделяют высокодифференцированные, миксоидные (эмбриональные), круглоклеточные, полиморфноклеточные (низкодифференцированные) липосаркомы. Анаплазия и злокачественность возрастают от первого варианта к четвертому.

Липосаркома имеет вид массивных, плотных узлов, иногда инкапсулированных. По локализации выделяют медиастинальные, интрамуральные (в органах средостения), а также шейно-медиастинальные и абдомино-медиастинальные липосаркомы.

При КТ структура липосаркомы может быть неоднородна за счет включения более плотных тканей, а иногда она имеет и мягкотканую плотность.

Лечение

Хирургический метод является основным в лечении липосарком, но часто бывает паллиативным, особенно при больших и огромных опухолях (достигающих 4–6 кг) из-за инфильтрации тканей средостения, окутывания жизненно важных органов. Необходимо стремиться к более полному удалению новообразования обязательно с лимфатическими узлами. Для этих целей возможно применение не только торако-, но и стерноторакотомии. Последующее рецидивирование (или продолженный рост) обуславливают повторные операции (2, 3 и более раз). Особенно это актуально при высокодифференцированных вариантах опухоли и позволяет значительно продлить жизнь больным. Малодифференцированные опухоли обладают большей склонностью к инвазии и метастазированию; в послеоперационном периоде целесообразна лучевая терапия.

Фиброма

Доброкачественная опухоль из зрелой соединительной ткани. В средостении развивается из фасций, фиброзной ткани плевры и т.д. Локализуются в любых отделах средостения. Это плотные опухоли, достигающие больших размеров, что определяет клинические проявления. У четверти больных возможна малигнизация. Может сопровождаться инвазивным ростом без гистологических признаков злокачественности. Лечение — хирургическое. Прогноз благоприятный.

Фибросаркома

Злокачественная опухоль из незрелой соединительной ткани, составляет до 4% всех злокачественных новообразований средостения. Как правило, располагается в заднем средостении паравертебрально, может достигать больших размеров. Характеризуется инфильтративным ростом, что затрудняет радикальное выполнение операции. После радикальной операции возможны длительные (до 4–5 лет) ремиссии.

Мезенхимома

Опухоль, состоящая из дифференцированных разновидностей соединительной ткани (доброкачественный вариант), содержащая не менее 2 производных мезенхимы, не встречающихся вместе в обычных опухолях (Stout A., 1948; цит. по Гольберт З.В. и Лавниковой Г.А., 1965 г.). В литературе описаны единичные опухоли этого строения в средостении.

Доброкачественная мезенхимома

Встречается в любом возрасте. Состоит из различных зрелых мезенхимальных тканей (жировая, хрящевая, костная, сосуды, мышцы). В зависимости от преобладания этих тканей они различаются по консистенции, цвету, микроскопической картине (ангиофиброма, ангиомиксома, ангиолипома рабдомиолипома и др.). При небольших размерах новообразования болезнь протекает доброкачественно, однако по мере значительного увеличения опухоль может инфильтрировать окружающие органы. Лечение хирургическое.

Злокачественная мезенхимома

Cостоит из двух и более тканей саркоматозного характера. Это бугристые, плотные образования без капсулы. Опухоль может локализоваться как в заднем, так и переднем средостении, достигать огромных размеров. Встречается в любом возрасте и характеризуется бурным инфильтративным ростом и метастазированием, что определяет клиническую картину и прогноз. Лечение в основном хирургическое, возможности которого весьма ограничены. Послеоперационная лучевая терапия малоэффективна.

Сосудистые опухоли

Составляют 1,5–2% всех новообразований средостения, из них треть — злокачественные.

Их развитие связывается с элементами мезенхимы — перицитами, дающими множество вариантов сосудистых опухолей. Чаще располагаются в передневерхнем средостении, могут достигать больших размеров и встречаются в среднем возрасте.

К зрелым, доброкачественным опухолям относят:

• Гемангиомы (из кровеносных сосудов)
• Гемангиомы капиллярные
• Гемангиомы кавернозные
• Гемангиомы смешанные
• Гемангиомы венозные
• Гемангиомы артериальные

Характеризуются длительным бессимптомным течением. Рентгенологически представлены довольно четкой, но неровной, гомогенной или петлистой тенью с известковыми включениями (флеболиты). Лечение хирургическое. Необходимо помнить о возможности массивной кровопотери во время операции.

Лимфангиомы (опухоли из лимфатических сосудов)

Обычно кистозные, могут исходить из медиастинальной мезенхимы или из отшнуровавшегося примитивного лимфатического мешка, прообраза лимфатической системы. Представлены однокамерной или многокамерной тонкостенной кистой, чаще одиночной. Клинические проявления скудные, выявляется в основном при профилактических осмотрах или при наличии выбухания в яремной вырезке, чаще у детей. Лечение хирургическое, связано со значительными техническими трудностями из-за грубых сращений с венами, перикардом и т.д.

Опухоли артериовенозных анастомозов

Редкие для средостения опухоли, развиваются без участия капиллярного звена; к ним относятся гломусные опухоли и ангиолейомиомы.

Гломусные опухоли — развиваются из гломусных артериовенозных анастомозов, которые чаще располагаются в коже. Выделяют 3 разновидности: ангиоматозную, сóлидную и смешанную. Первый вариант наиболее частый. В средостении встречаются редко, локализуются в заднем его отделе, как у мужчин, так и у женщин, достигают значительных размеров. В диагностике следует учесть длительный анамнез и наличие узлов другой локализации, характерен довольно сильный болевой синдром. Лечение хирургическое, не представляющее трудностей, т.к. хорошо выражена фиброзная капсула.

Ангиолейомиомы — опухоли, исходящие из гладких мышц замыкательных артерий. Располагаются в заднем средостении в виде небольших плотных узлов. Одинаково часто болеют мужчины и женщины в возрасте 35–50 лет. Характерен болевой синдром. При морфологическом исследовании трудна дифференцировка с невриномами. Лечение хирургическое.

Гемангиоперицитомы — состоят из сосудов и перицитов Циммермана. В средостении встречаются редко. В большинстве случаев хорошо отграничены, округлые, гладкие. При больших размерах приобретают неправильную форму, могут занимать всю половину грудной клетки. Чаще локализуется в переднем средостении. Болеют как мужчины, так и женщины в любом возрасте. Диагностика их упрощается при наличии опухолей (перицитом) наружной локализации. По мере роста склонны к малигнизации. Лечение хирургическое, не представляющее затруднений при доброкачественном варианте и небольших размерах.

Среди злокачественных выделяют более дифференцированные (ангиоэпителиома, злокачественная гемангиоперицитома) и анаплазированные, объединенные под общим названием “ангиосаркома”. Опухоли этой группы утрачивают не только гистологическую, но и цитологическую дифференцировку. Они составляют 8–9% всех злокачественных опухолей средостения. Характеризуются выраженным инфильтративным ростом и метастазированием. Патогномоничных симптомов нет. Обычное рентгенологическое исследование (+КТ, МРТ) не позволяет поставить правильный нозологический диагноз.

Злокачественные гемангиоперицитомы — встречаются в средостении крайне редко. К их числу относят переходные варианты между зрелой гемангиоперицитомой и ангиосаркомой, отмечается значительная вариабельность клеточной анаплазии.

Злокачественная ангиолейомиоматозная гломическая опухоль — развивается из гладких мышц замыкающих артерий. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Ангиосаркомы

Опухоли, развивающиеся из сосудов, незрелые, с выраженной структурной анаплазией. Могут локализоваться как в заднем, так и переднем средостении, достигать больших размеров, мужчины и женщины болеют одинаково часто, в основном в возрасте 30–50 лет. Быстро инфильтрирует окружающие ткани и обширно метастазируют. Клиническая картина тяжелая, что связано с поражением жизненно важных органов. Лечение в основном хирургическое, но чаще паллиативное. Даже при радикальном удалении относительно небольших новообразований высока вероятность рецидивирования и метастазирования. После любого варианта хирургического лечения оправдана дополнительная лучевая терапия и современная химиотерапия. Прогноз неблагоприятный.

Опухоли из мышечной ткани

Очень редко встречаются в средостении, представлены новообразованиями, исходящими из гладких мышц артерий, вен и других тканей средостения, — лейомиомы (лейомиосаркомы). Эти опухоли, исходящие из пищевода, не могут быть отнесены к истинным опухолям средостения. Часто располагаются в задненижнем средостении, проявляются дисфагией, болями в груди, возможны вегетативные расстройства при паравертебральном расположении и заинтересованности симпатического ствола. Лечение хирургическое.

Опухоли из поперечно-полосатой мышечной ткани — рабдомиомы (рабдомиосаркомы) Встречаются в переднем средостении как производные тератом. Новообразования, исходящие из сердца или мышечных стенок медиастинального пространства, не относятся к истинным опухолям средостения. Чаще наблюдаются у мужчин. Лечение хирургическое.

Нейрогенные опухоли средостения

Нейрогенные опухоли в подавляющем большинстве случаев расположены в заднем средостении. Примерно в 10% случаев они проникают в спинномозговой канал, имеют форму “песочных часов” и сдавливают спинной мозг. Новообразования могут распространяться на пограничные со средостением области — на шею или в брюшную полость.

Доброкачественные нейрогенные опухоли преобладают у взрослых, злокачественные — у детей и подростков. Прогноз при нейросаркомах и болезни Реклингхаузена неблагоприятный.

Классификация нейрогенных опухолей

А. Опухоли симпатической нервной системы:

1) нейробластома,

2) ганглионейробластома,

3) ганглионеврома.

Б. Опухоли периферических нервов:

1) шваннома,

2) нейрофиброма,

3) нейросаркома.

В. Другие нейрогенные опухоли:

1) параганглиома,

2) эпендимома,

3) менингиома.

Почти все нейрогенные опухоли средостения возникают из паравертебральных нервных стволов. Эти новообразования имеют округлую форму, плотную консистенцию, иногда с участками размягчения или кистообразования вследствие распада. Они обычно окружены соединительнотканной капсулой и имеют “ножку”, направляющуюся к позвоночнику. У опухолей симпатических ганглиев может быть 2–3 “ножки”. Особенностью нейрогенных новообразований заднего средостения является то, что они нередко проникают в спинномозговой канал, имеют форму “песочных часов” и могут сдавливать спинной мозг. Возможно также распространение на пограничные со средостением области — на шею или в брюшную полость. Вследствие медленного роста образования могут достигать гигантских размеров, но не проявляться клинически. Нейросаркомы метастазируют гематогенно, чаще всего — в легкие. С болезнью Реклингхаузена обычно ассоциируются нейрофибромы, и значительно реже нейролеммомы (шванномы).

Большинство опухолей выявляют у детей и у лиц молодого и среднего возраста. Обычно симптомы появляются лишь при очень больших размерах новообразований: боль в груди, кашель, одышка, радикулярные боли.

При рентгенологическом исследовании обычно выявляют солитарную тень паравертебрально в реберно-позвоночном углу, в верхнесредней трети заднего средостения, чаще справа, чем слева. Такая типичная локализация позволяет рассматривать обнаруженную опухоль, прежде всего как нейрогенную, т.к. новообразования заднего средостения другого гистогенеза встречаются исключительно редко. Тень опухоли овоидной формы, она прилежит к боковой поверхности позвоночника, с четкими очертаниями, однородная. Известковые включения в толще образования встречаются очень редко. Может наблюдаться узурация ребер и позвонков за счет длительного давления. При обнаружении расширения межпозвонкового отверстия следует предполагать новообразование по типу “песочных часов”.

Бессимптомные нейрогенные опухоли выявляют при стандартном рентгенологическом исследовании в двух проекциях, выполненным по другим показаниям. При типичной локализации паравертебрально в верхнесредней трети средостения новообразования другого гистогенеза встречаются исключительно редко. КТ или МРТ используют для определения интраспинального компонента, если обнаружено расширение межпозвонкового отверстия и можно предполагать новообразование по типу “песочных часов”. МРТ показана для выявления взаимоотношений с анатомическими структурами шеи или брюшной полости при выходе за пределы средостения или при подозрении на наличие множественных очагов поражения.

Если опухоль расположена в нижней трети заднего средостения, необходима, кроме того, и АГ (для того, чтобы установить взаимоотношении с артерией Адамкевича).

Принципы лечения

Операция показана во всех случаях, если нет абсолютных противопоказаний в связи с распространенностью процесса или ослабленным состоянием больного. При определении лечебной тактики визуально доброкачественные опухоли следует считать потенциально злокачественными.

Особое внимание следует обращать на обработку “ножки” опухоли. При операциях по поводу новообразований типа “песочных часов” удаление внутригрудного компонента и компонента в спинномозговом канале предпочтительно выполнять одномоментно.

Используются обычно следующие доступы:

1. Переднебоковая торакотомия. Применяется в случаях, если опухоль средостения расположена выше уровня корня легкого.

2. Заднебоковая торакотомия. Используется для ревизии и удаления новообразований заднего средостения, располагающихся одновременно в спинномозговом канале и комбинируется с ламинэктомией. Разрез кожи проводится по паравертебральной линии, огибается угол лопатки по ходу VII ребра кпереди до средней подмышечной линии. После обнажения и рассечения мышц резецируют ребро, иногда необходимо пересечение шейки верхнего и нижнего ребер, далее производят ламинэктомию и резекцию поперечных отростков соответствующих позвонков. Затем производят торакотомию и удаляют опухоль.

3. Боковая торакотомия является оптимальной и используется при новообразованиях как переднего, так и заднего средостения. Разрез кожи — по ходу ребра соответственно локализации опухоли от срединно-ключичной до лопаточной линии.

4. Комбинированные доступы применяют, если новообразование достигает больших размеров или рецидивирует, и часть его расположена на шее или в брюшной полости. К ним относятся:

— пeредняя торакотомия + разрез на шее,

— торако-абдоминальный доступ.

Больным с длительным ателектазом части легкого, вызванным сдавлением соответствущего бронха, удаление опухоли необходимо дополнить резекцией легкого. В случаях прорастания диафрагмы или перикарда также показана их резекция.

В случае подтверждения злокачественнности процесса показана послеоперационная лучевая и химиотерапия. При рецидиве решают вопрос о повторной операции.

Опухоли симпатической нервной системы

Нейробластома (симпатогониома, симпатическая нейробластома)

Образованы симпатогониями, напоминает по структуре симпатический ганглий в эмбриональной стадии развития. Часто локализуется в задневерхнем отделе средостения справа. Высокозлокачественная опухоль, обычно встречается у младенцев и детей, крайне редко — у взрослых. Характеризуется быстрым инфильтративным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. В единичных случаях может созревать до доброкачественной опухоли, что сопровождается кальцификацией как первичного очага, так и метастазов.

Лечение комбинированное. Прогноз неблагоприятный.

Ганглионейробластома

Это злокачественный вариант ганглионевромы. В основном встречается у детей. Характеризуется быстрым ростом и иногда метастазированием. Лечение комплексное. Возможно спонтанное созревание в ганглионеврому.

Ганглионеврома

Зрелая опухоль исходит из элементов симпатических, реже межпозвоночных ганглиев, а именно из эмбриональных остатков формирующейся нервной системы. Локализуется в заднем средостении. Макроскопически это округлая, плотно-эластичная опухоль, инкапсулированная и хорошо отграниченная. Несколько чаще болеют мужчины, в основном в возрасте до 20 лет. Растет медленно, может достигать больших размеров. Возможна малигнизация, особенно у детей.

Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Опухоли периферических нервов

Шваннома (невринома)

Зрелая опухоль из шванновских клеток оболочек нервов — наиболее частая из доброкачественных опухолей (изредка может быть представлена множественными узлами) средостения. Локализуется в заднем средостении, хорошо отграничена, растет медленно. Гистологическое строение характеризуется значительной пестротой. Лечение хирургическое, прогноз благоприятный.

Нейрофиброма

Вторая по частоте из доброкачественных опухолей средостения, исходящая из клеток оболочек нервов; локализуется в основном в заднем средостении, характеризуется медленным ростом, хорошо отграничена, может быть небольшой или достигать гигантских размеров — до 20–30 см в диаметре и массы 3–5 кг , занимая бóльшую часть грудной полости. Иногда в процессе роста и спаяния с пищеводом нейрофибромы вытягивают выше купола диафрагмы кардиальный отдел желудка, образуя фиксированную пищеводную грыжу. Лечение хирургическое, но при гигантских опухолях может быть связано со значительными трудностями. В тех случаях, когда нейрофиброма средостения является проявлением болезни Реклингхаузена, заболевание прогрессирует, и, в конечном счете, приводит к смертельному исходу.

Нейросаркома

Злокачественный вариант опухоли из оболочек нервов, часто малигнизированная нейрофиброма. Составляет 2–3% по отношению ко всем опухолям из нервной оболочки. Гистологическая картина вариабельна за счет различных по степени зрелости клеток. Выделяют 4 степени зрелости нейрогенных сарком, первая граничит с доброкачественной нейрофибромой, а последняя — с гигантоклеточной саркомой. Клинические проявления и прогноз находятся в зависимости от степени зрелости нейросаркомы. Лечение хирургическое или комбинированное с послеоперационной лучевой терапией. Прогноз неблагоприятный.

Другие нейрогенные опухоли

Медиастинальные опухоли нехромаффинных параганглиев

Зрелая опухоль — хемодектома.

Незрелая — злокачественный вариант нехромаффинной параганглиомы.

Опухоли хромаффинной ткани

Зрелая — феохромоцитома.

Незрелая — злокачественная феохромоцитома.

Опухоль исходит из клеток хеморецепторов, расположенных по ходу кровеносных сосудов. Эмбриогенетически относится к парасимпатическим отделам нервной системы. Изолированная локализация в средостении крайне редка. На основании гистологической картины трудно судить о степени злокачественности, но у половины больных отмечается инвазивный рост. Метастазирует в основном в регионарные лимфатические узлы. Часто бывают мультицентричными, а клинические проявления, кроме местного распространения, связаны с секрецией катехоламинов: гипергликемией, тахикардией, головной болью. Очень часто бывают эпизоды пароксизмальной гипертонии. Встречаются также синдромы множественных эндокринных неоплазий, описаны сочетания с лейомиосаркомой желудка и хондромой легких. Лечение хирургическое. Следует учитывать, что операции по поводу параганглиомы могут сопровождаться массивной кровопотерей. При феохромоцитоме необходимо использовать предоперационную альфа-адренергическую блокаду в течение 10–14 дней до нормализации АД. Во избежание отсроченной гипотензии, операция может быть выполнена через 2 дня.

Прогноз зависит от степени зрелости опухоли: при доброкачественных вариантах — благоприятный.

Кисты средостения

Выделяют перикардиальные, бронхогенные, энтерогенные кисты. Эти дисэмбриогенетические новообразования относятся к порокам развития.

Отличительные признаки кист

При КТ выявляют тонкую гладкую капсулу кисты и характерные денситометрические показатели, соответствующие жидкости. В стенке бронхогенных и энтерогенных кист иногда обнаруживаются линейные обызествления. Плотность кист не меняется после в/в введения контраста и последующего исследования.

При МРТ кисты отличаются высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных томограммах, тогда как на Т1 интенсивность сигнала вариабельна и зависит от состава жидкости.

Перикардиальные кисты

Образования неправильной формы, с тонкими стенками, содержащие прозрачную бесцветную жидкость. Эти кисты являются пороками развития перикарда в эмбриональном периоде. Они могут сообщаться с полостью перикарда или быть связанными с перикардом ножкой. Локализуются преимущественно в правом, значительно реже — в левом кардиодиафрагмальном углу. Клинически протекают бессимптомно. При больших размерах кист могут появиться одышка, сердцебиение, кашель, чувство тяжести и боли в груди.

Рентгенологически контуры кисты ровные, четкие, во всех проекциях тень не удается отделить от тени сердца. При использовании дыхательных проб форма кисты изменяется, что является свидетельством тонких стенок.

Хирургическое лечение показано, главным образом, из-за отсутствия морфологического подтверждения диагноза. Наблюдение допустимо при уверенности в диагнозе, а также в случае бессимптомного течения.

Бронхогенные кисты

Как правило, имеют округлую форму, тонкую стенку, изнутри блестящую, выстланую эпителием. Большинство кист имеют прикорневую локализацию, прилегая к главному или долевому бронху. Нередко кисты располагаются в области бифуркации трахеи, бывают связаны с передней стенкой пищевода.

При рентгенологическом исследовании киста имеет полуовальную или грушевидную форму, с четкими гладкими контурами. При кашле отмечается толчкообразное смещение, указывающее на тесную связь с трахеобронхиальным деревом. При прорыве кисты наблюдают горизонтальный уровень жидкости (свидетельство поступления в нее воздуха). Стенки бронхогенной кисты могут обызвествляться.

Хирургическое вмешательство заключается в выделении кисты и ее последующем удалении.

Энтерогенные кисты

Врожденные дисэмбриональные образования, представляющие участки пищеварительного тракта, полностью или частично отделенные от него. Встречаются значительно реже бронхиальных. Большинство энтерогенных кист располагается в заднем средостении, вдоль нижних 2/3 пищевода и вблизи корня легкого, чаще справа, иногда — интрамурально в стенке пищевода.

Активная хирургическая тактика оправдана в связи с опасностью осложнений — образованием в стенках кист пептических язв, их пенетрацией в прилежащие органы, аррозией сосудов. Прогноз всегда благоприятный.

Поражения лимфатических узлов средостения

Наиболее распространенными заболеваниями, проявляющимися поражением лимфатических узлов средостения являются ЛГМ (20–25%), НХЛ — 12–19%, болезнь Брилля — Симмерса, метастатическое поражение (3,3%), ангиофолликулярная лимфома, саркоидоз (8%), туберкулезный лимфаденит.

Симптомы поражения лимфоузлов средостения многообразны, непостоянны и зависят от локализации процесса, скорости роста новообразования, степени сдавления, смещения, прорастания жизненно важных органов и структур средостения. Отсутствие клинических признаков на ранних стадиях заболевания, сложность дифференциальной диагностики и морфологической верификации диагноза являются основными причинами несвоевременного начала терапии.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — первичное системное злокачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся ее гранулематозным строением и наличием специфических многоядерных гигантских клеток Березовского — Штенберга.

Частота вовлечения в опухолевый процесс внутригрудных лимфоузлов при ЛГМ колеблется от 22 до 74% и достигает 98% на секционном материале. Наиболее часто (80%) поражаются паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы; в 21–30% в процесс вовлекаются также передние медиастинальные лимфатические узлы. Поражение лимфатических узлов чаще всего двустороннее. Основные патологические изменения располагаются в переднем средостении, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.

Клинические проявления первичной медиастинальной формы ЛГМ определяются, в основном, специфическим воздействием патологического процесса на весь организм и непосредственным воздействием увеличенных лимфатических узлов на органы средостения и легочную паренхиму.

Ранняя диагностика медиастинальной формы ЛГМ, основанная только на клинических проявлениях болезни, практически невозможна из-за скудности симптомов. Обычно больные отмечают общее недомогание, слабость, потливость, субфебрильную температуру, незначительные боли в груди, сухой кашель. Этот симптомокомплекс почти всегда неверно трактуется как грипп, пневмония, туберкулез. После антибактериальной терапии временно улучшается общее состояние, даже рентгенологически может отмечаться положительная динамика.

В дальнейшем процесс может длительно оставаться локальным, ограничиваясь поражением средостения либо средостения и легких. У 80% больных изменения в средостении выявляются случайно при очередном профилактическом рентгеновском исследовании грудной клетки. У второй группы первичная медиастинальная форма заболевания быстро сопровождается генерализацией с поражением периферических (шейные, подмышечные, паховые) лимфатических лимфоузлов, селезенки, печени и других внутренних органов, костного мозга — с многообразными симптомами болезни. При больших опухолях возникает медиастинальный компрессионный синдром (чаще — сдавление верхней полой вены).

ЛГМ средостения рентгенологически чаще всего проявляется как одностороннее или двустороннее расширение верхней половины срединной тени. Поскольку процесс начинается с одной стороны и лишь значительно позже переходит на вторую, тень расширенного средостения асимметрична. Контуры тени, чаще волнистые, неровные, а нередко и нечеткие, что объясняется распространением процесса через медиастинальную плевру на легкое, характерны также многоконтурность тени, симптом “кулис”. Обследование больного медиастинальной формой ЛГМ предполагает использование КТ, МРТ, радиоизотопных, хирургических и лабораторных методов.

Необходимо не только подтвердить морфологически диагноз ЛГМ, но и уточнить его гистологический вариант (см. методы исследования при опухолях средостения и соответствующий раздел).

Основными методами лечения ЛГМ являются химио- и/или лучевая терапия. Однако, локализованность медиастинальной формы ЛГМ иногда позволяет прибегнуть к хирургическому удалению пораженных лимфоузлов средостения, особенно при выполнении диагностической торакотомии и отсутствии технических трудностей. Кроме поражения лимфатических узлов средостения в опухолевый процесс может быть вовлечена легочная ткань, что требует удаления пораженного отдела легкого (клиновидная резекция, лобэктомия). При опухолевой инфильтрации стенки крупных сосудов можно ограничиться частичным удалением опухоли. Удаление основной массы опухоли, особенно при медиастинальном компрессионном синдроме, улучшает состояние больного и позволяет в последующем более эффективно провести химио- и/или лучевое лечение.

В клинической практике нередки наблюдения, когда после интенсивной противоопухолевой терапии достигается т.н. полная ремиссия, но рентгенологически сохраняется расширение тени средостения. УЗИ, КТ и МРТ обычно выявляют “остаточную опухоль”. Определить природу последней (остаточная опухолевая ткань или фиброз, некроз) крайне сложно. Сторонники активной хирургической тактики считают, что только морфологическое исследование удаленного препарата позволяет решить вопрос о целесообразности дальнейшего противоопухолевого лечения. Необходимо стремиться к полному удалению “остаточного образования”. Сторонники динамического наблюдения за “остаточным образованием” средостения мотивируют свою позицию тем, что в течение года у половины больных (50%) последнее подвергается регрессии, поэтому предпринимать какие-либо лечебные мероприятия нецелесообразно.

Гематосаркомы

Представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей, различающихся между собой по морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу (см. классификацию злокачественных лимфом).

Все они начинаются с одиночного опухолевого узла и распространяются путем гематогенного и лимфогенного метастазирования. Гематосаркомы средостения, которым свойственна быстрая генерализация с поражением легких, плевры, почек и особенно костного мозга и ЦНС, хуже всего поддаются противоопухолевой терапии. После комбинированного химио-лучевого лечения в I-II стадиях стойкие полные ремиссии наблюдаются редко. Поэтому гематосаркомы средостения всегда требуют интенсивного лечения. Поражение костного мозга существенно сокращает сроки жизни больных бластными вариантами гематосарком вследствие развития лейкемизации по типу острого лейкоза и мало влияет на прогноз при небластных гематосаркомах, т.к. в этих случаях развивается длительно протекающий хронический лимфолейкоз (см. подробнее соответствующий раздел)

Саркоидоз (болезнь Бенье — Бека — Шаумана)

Доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза и перифокального воспаления при отсутствии микобактерий туберкулеза. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы, периферические, висцеральные и внутригрудные (100%), легкие (80–86%), селезенка и печень (65%), кожа (40%), мышцы (30%), глаза и сердце (20%), кости, почки, нервная система, слюнные железы (19%) и другие органы. Наиболее выраженные изменения отмечаются в органах грудной полости и, прежде всего, в прикорневых и трахеобронхиальных лимфатических узлах и в легких. За последние годы в ряде стран отмечается увеличение частоты заболеваний саркоидозом: в Северной Америке и Европе; в государствах, расположенных у Балтийского и Северного морей. Реже встречается в странах Южной Европы, Южной Америки, Африки. Заболеваемость в Северной и Центральной Европе колеблется от 12 до 40 случаев на 100 тыс. населения. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. В основном этим заболеванием страдают люди молодого и среднего возраста (дети и старики — реже).

Этиология заболевания неизвестна. В соответствии с одной из гипотез, саркоидоз представляет собой анергическую и гипоэргическую формы туберкулеза в условиях высокой резистентности организма. Однако большинство авторов считают саркоидоз полиэтиологическим заболеванием, возникающим при определенных нарушениях реактивности организма, возможно при наличии генетической предрасположенности.

Процесс почти всегда начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще всего внутригрудных. В дальнейшем его распространение идет преимущественно лимфогенным путем (постепенно поражается поверхностная и глубокая лимфатическая сеть легких), реже — гематогенным путем (с поражением других органов).

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исключительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток Пирогова — Ланганса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидной гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типов, что отличает ее от туберкулезного бугорка. При гистохимических и электронно-микроскопических исследованиях установлено, что эпителиоидные клетки саркоидной гранулемы содержат больше ферментов, белков, вакуолей и митохондрий, чем эпителиоидные клетки туберкулезной гранулемы. В своем развитии саркоидная гранулема проходит 3 фазы. Первая, гиперпластическая, характеризуется пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла. Через 4–6 нед происходит формирование саркоидной гранулемы — гранулематозная фаза. В последующем происходит или рассасывание гранулемы без остаточных изменений, или развиваются гиалинизация и склероз — фиброзно-гиалиновая фаза.

Классификация саркоидоза строится на основании рентгенологических данных, согласно которым он делится на 3 формы (стадии):

I стадия — внутригрудная (медиастинальная) лимфожелезистая форма; характеризуется двусторонним симметричным увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, реже поражаются трахеобронхиальные и паратрахеальные;

II стадия — медиастинально-легочная форма, отмечается поражение внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани ретикулярного и очагового характера;

III стадия — легочная форма, характеризуется выраженными изменениями в легочной ткани при отсутствии увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

В легких отмечается густая диссеминация в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы.

Клиническая картина различных форм (стадий) саркоидоза характеризуется большим разнообразием и значительным несоответствием между выраженными морфологическими изменениями в легких и часто почти полным отсутствием функциональных расстройств и жалоб больных. У впервые выявленных больных начало заболевания может быть острым, подострым, постепенным, но чаще оно бывает бессимптомным.

I стадия — медиастинальная форма протекает бессимптомно у 40–50% больных. Заболевание выявляется случайно при очередном флюорографическом исследовании грудной клетки. Основными пунктами диагностики медиастинального саркоидоза и его дифференциальной диагностики с туберкулезным бронхоаденитом, медиастинальной формой ЛГМ, доброкачественными опухолями и образованиями средостения являются следующие рентгенологические признаки:

— двустороннее увеличение в основном прикорневых лимфатических узлов, наиболее выраженное справа;

— фестончатые очертания увеличенных лимфатических узлов;

— отсутствие изменений в передних медиастинальных лимфатических узлах.

Однако все эти признаки не являются достоверными при диагностике медиастинального саркоидоза, и практика показывает, что клинико-рентгенологическая диагностика саркоидоза I стадии зачастую чрезвычайно трудна, а в ряде случаев невозможна.

Подострое начало, характеризующееся субфебрильной температурой, общей слабостью, ноющими болями в грудной клетке, в суставах, отмечается у 25–30% больных. Острое начало — высокая температура, артралгия, узловатая эритема — у 15–20% пациентов (синдром Лефгрена).

II стадия — медиастинально-легочная форма саркоидоза протекает бессимптомно у 20% больных, остро — у 19%, постепенно — у 26%. Чаще всего наблюдается подострое начало — у 1/3 пациентов. В этой стадии чаще появляются кашель, одышка, слабость, боли в груди. Рентгенологическая картина характеризуется наличием множественных, преимущественно мелких, четко очерченных очаговых теней, располагающихся на фоне сетчатого и тяжистого легочного рисунка в медиальных участках легких. При прогрессировании заболевания в легких наряду с мелкоочаговыми высыпаниями, появляются крупные очаги, ограниченные инфильтраты и рентгенологическая картина приобретает пестрый характер. Кроме полиморфных очаговых образований, в легких могут определяться полости и бронхоэктазы. Поражение лимфатических узлов средостения наблюдается значительно реже. Клиническая картина в этой стадии более выражена. Отмечается слабость, лихорадка, умеренный кашель с небольшим количеством мокроты. Заболевание протекает по типу гриппа, пневмонии, туберкулеза. Под этими диагнозами больные нередко годами наблюдаются и лечатся в терапевтических и противотуберкулезных больницах. Одновременно с вовлечением в процесс паренхимы легких у некоторых больных отмечается появление внелегочных локализаций: саркоидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов; иногда наблюдаются симптом Херфорда (поражение околоушных слюнных желез) и симптом Юнглинга — Морозова (поражение костей).

III стадия саркоидоза рассматривается как хронический процесс. У 1/4 больных процесс протекает бессимптомно, у 1/2 — отмечается волнообразное течение, у 1/3 — протекает тяжело (в связи с присоединением неспецифической инфекции) и характеризуется клиническими проявлениями хронического бронхита с нарастанием признаков легочно-сердечной недостаточности.

Таким образом, саркоидоз, хотя и является системным заболеванием, чаще поражает медиастинальные (внутригрудные) лимфатические узлы и легкие. Симптомов сдавления органов, даже при значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов, не бывает. Поэтому диагностика именно изолированной медиастинально-легочной формы заболевания имеет наибольшее практическое значение.

Диагностика саркоидоза

Рентгенологическая картина саркоидоза I-II стадий не имеет достоверных признаков и не может служить надежным критерием в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями средостения.

КТ позволяет выявлять увеличение лимфоузлов корней легкого, их уплотнение или обызвествление.

Сцинтиграфически, при исследовании с использованием ⁶⁷Ga цитрата, саркоидоз органов грудной клетки проявляется, в основном, накоплением РФП во внутригрудных лимфоузлах, преимущественно бронхопульмональной группы. Сканирование легких выявляет нарушения капиллярного кровотока не только при далеко зашедших процессах, но и в начальной стадии заболевания.

Бронхоскопия является достоверным методом в диагностике саркоидоза. В I стадии наиболее характерно наличие косвенных признаков увеличения бифуркационных лимфатических узлов. Во II — расширение сосудов слизистой оболочки, густая крупнопетлистая сеть (наиболее часто в области устьев долевых бронхов, что считается характерным). При III стадии на фоне атрофического бронхита у 1/3 больных обнаруживаются саркоидные поражения самих бронхов в виде бугорков, бляшек, бородовчатых разрастаний и кондилом. Применение биопсии (включая трансбронхиальные пункции) способствует диагностике (до 80% случаев).

В периферической крови отмечается лейкопения с лимфопенией и моноцитозом, ускорение СОЭ до 20–30 мм/ч. В активной фазе отмечается гипергаммаглобулинемия, гиперкальцемия, повышение уровня церуллоплазмина сыворотки.

Иммунологическое исследование имеет важное значение для раннего выявления саркоидоза, определения его активности, а также эффективности лечения. Характерно наличие клеточного иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов), изменение гуморального иммунитета (увеличение числа В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов, особенно IgG), а также отрицательные серологические реакции с туберкулином в активной фазе течения болезни. Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного узелка на месте внутрикожного введения антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, что подтвержается гистологически, бывает положительным у 65% больных, особенно часто при активном течении саркоидоза.

Больные саркоидозом должны лечиться и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах. Основное лечение — назначение кортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов в сочетании с ингаляциями аэрозолей гидрокортизона, витаминотерапией (аскорбиновая кислота, тиамин, пиридоксин, витамин Е), диуретиков, препаратов калия. Выздоровление наблюдается у 80% пациентов, частичное улучшение — у 12%; прогрессирование заболевания — у 7%. Рецидивы в отдаленные сроки отмечаются очень редко.

Ангиофолликулярная лимфома

Ангиофолликуллярная лимфома (АФЛ) — своеобразное опухолевое перерождение изолированных участков лимфоидной ткани с характерным гистологическим рисунком измененных лимфоидных фолликулов, образующих центры, напоминающие тельца Гассаля, при отсутствии синусоидных структур и необычно богатой васкуляризацией. АФЛ впервые выделена и описана как самостоятельная нозологическая форма под названием “локализованная ангиофолликулярная гиперплазия” B. Castleman в 1954 г. после ретроспективного морфологического анализа большой группы дистопированных тимом. В дальнейшем для обозначения этого заболевания стали применять и другие термины: ангиофолликулярная лимфома, ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, ангиоматозная лимфоидная гамартома, доброкачественная гигантская лимфома, псевдолимфома и другие. Встречается АФЛ наиболее часто в средостении, корне легкого, реже — на шее и в забрюшинном пространстве. Заболевание возникает в молодом возрасте, чаще у женщин. Природа АФЛ до настоящего времени остается неясной. Многие авторы считают, что это заболевание является реактивным гиперпластическим процессом лимфоидной ткани, причиной которого являются травма и хронический воспалительный процесс, однако воспалительный компонент в новообразованиях отсутствует, по гистологическому строению процесс резко отличается от типичной гиперплазии лимфоидной ткани. Существует мнение, согласно которому АФЛ является проявлением псевдолимфомы, т.е. самостоятельным доброкачественным опухолевым поражением лимфоидной ткани.

Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Как правило, опухоль выявляется случайно или на профосмотре. Клиническая картина скудная, обусловлена сдавлением соседних органов. Из общих симптомов у ряда больных наблюдается лихорадка, боли в суставах, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия. АФЛ не имеет специфических рентгенологических признаков. В прикорневой зоне или в средостении выявляется округлая тень с четкими контурами. Клиническое обследование мало помогает правильной диагностике и больные оперируются по поводу кисты, доброкачественной или злокачественной опухоли. До морфологического исследования предположительный диагноз АФЛ не поставлен ни в одном из наблюдений. Наиболее частые ошибочные предоперационные диагнозы: нейрофибромы, тимома, бронхогенная киста, аневризма аорты.

Окончательный диагноз АФЛ основывается на морфологических, прежде всего, на гистологических данных. АФЛ имеет вид инкапсулированного узла (средний размер 4–8 см) с гладкой поверхностью. Капсула состоит из коллагеносодержащих участков с лейкоцитарной инфильтрацией, в толще которых проходят артериолы, вены и лимфатические сосуды. Инфильтративный рост отсутствует. Ткань опухоли на разрезе имеет блестящую поверхность, однородная, серо-розовая, иногда с желтоватым оттенком. Очаги некрозов и кисты не наблюдаются. При гистологическом исследовании ангиофолликулярная лимфома напоминает структуру гиперплазированного лимфатического узла, однако “фолликулы” располагаются равномерно по всей площади новообразования, отсутствуют краевые и мозговые синусы. Отмечается гиперплазия эндотелия капилляров. Некоторые фолликулы почти полностью состоят из лимфоцитов с преобладанием незрелых форм, но чаще всего они имеют зародышевые центры в виде бледных округлых наслоений ретикулоэндотелиальных клеток. При резко выраженной васкуляризации фолликулов с концентрической гиалинизацией утолщенных стенок капилляров образуется характерный рисунок, который может быть ошибочно расценен как тельца Гассаля, характерные для вилочковой железы. Дифференциальную диагностику также необходимо проводить с локализованной формой смешанноклеточного варианта ЛГМ. Прогноз при АФЛ благоприятный. Наиболее эффективным методом лечения является хирургический. Энуклеация опухоли является вполне достаточной для полного излечения больного. Заболевание характеризуется медленным, но неуклонным ростом на протяжении многих лет, может достигать больших размеров. Сдавление жизненно важных органов в переднем средостении, сопутствующие воспалительные процессы часто затрудняют радикальное удаление образования. Резекцию органов можно считать излишним и неоправданным вмешательством, даже при сложной локализации в области корня легкого. При невозможности радикального удаления опухоли достаточна частичная ее резекция с удовлетворительным паллиативным эффектом. Стимуляции дальнейшего роста опухоли или толчка к ее злокачественному перерождению в результате таких вмешательств не наблюдается.

Медиастинальная форма рака легкого

Медиастинальная форма рака легкого характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге рака. В таких случаях лимфогенные метастазы растут значительно быстрее первичной опухоли. Чаще всего это бывает при мелкоклеточном раке. Первичный очаг, как правило, не удается обнаружить даже при патологоанатомическом исследовании. Обычно метастазы выявляются в паратрахеальной и бифуркационной зонах. Поражение может быть двусторонним и распространяться на подключичные лимфатические узлы. Лечении консервативное — химио- и/или лучевая терапия. Прогноз неблагоприятный.

Мезотелиома плевры

Редкое заболевание, составляющее до 3% всех поражений плевры. Имеется причинная связь между асбестозом и мезотелиомой. Диагноз злокачественного варианта опухоли устанавливают обычно в поздней стадии. При морфологическом исследовании необходимо искать и находить отличия от метастазов аденокарциномы в плевру, которые клинически и микроскопически могут иметь сходство с мезотелиомой.

Выделяют узловую и диффузную формы мезотелиомы. Лишь фиброзный узловой вариант может быть доброкачественным. Другие гистологические типы: эпителиальный, саркоматозный, смешанный или недифференцированный — отражают строение злокачественных мезотелиом. Для уверенного морфологического диагноза требуется исследование множественных биопсий большого объема, использование гистохимических и иммунногистохимических методик и электронной микроскопии. Антигены кератина и виментина определяются в злокачественной мезотелиоме, а РЭА — обычно нет. В аденокарциноме обнаруживают антигены раковоэмбриональный и кератин, но не виментин. Моноклональные антитела к мембранным антигенам мезотелиомы, другие маркеры позволяют оценить и более тонкие отличия.

Патогенез и клиническая картина

Диффузная мезотелиома характеризуется локальным ростом и инвазией окружающих структур. Отдаленные метастазы возникают редко. Плевра постепенно утолщается, окружает и сдавливает легкое. Выпот обычно, но не всегда, имеет геморрагический характер. Опухолевая инвазия захватывает мышцы грудной стенки, диафрагму, перикард, пищевод, бронхи и сосуды. Иногда отмечается переход в противоположный гемиторакс и распространение на брюшную полость. Метастазы в средостенные лимфатические узлы, как правило, к моменту диагностики уже имеются, а иногда клинические симптомы, связанные с их наличием, являются и первым проявлением заболевания.

Симптомы — боль, одышка, или признаки компрессии органов средостения — появляются на поздних стадиях болезни, и, тем не менее, правильный диагноз зачастую устанавливается лишь через несколько месяцев наблюдения и лечения по поводу других предполагаемых заболеваний.

Клинические проявления мезотелиомы в значительной степени зависят от локализации: боль, напоминающая межреберную невралгию — при поражении реберной части плевры; синдром Панкоста — при поражении купола плевры; одутловатость лица, расширение сети подкожных вен на передней грудной стенке, одышка — при локализации на медиастинальной плевре. Развитие болезни сопровождается сухим болезненным кашлем, одышкой, чувством скованности и давления за грудиной. После удаления экссудата (обычно геморрагического) конфигурация грудной клетки не меняется, межреберные промежутки остаются сглаженными, не удается прослушать дыхательные шумы. Патогномоничные рентгенологические признаки мезотелиомы не установлены.

Диагностические мероприятия

При постановке диагноза следует учитывать экспозицию к асбесту и семейную предрасположенность.

Рентгенологические исследования проводят до и после полного удаления экссудата. Подозрение на заболевание возникает при утолщении плевры и обнаружении отдельных узлов. Для выявления этих признаков высокоинформативным методом исследования является КТ. Если обнаруживаются отдаленные метастазы, высокая концентрация РЭА в сыворотке крови и лишь небольшое утолщение плевры — диагноз мезотелиомы ставится под сомнение. Для уверенной диагностики цитологического исследования экссудата и пунктата из опухолевого узла на плевре обычно бывает недостаточно. Необходимо выполнять массивные биопсии либо при торакоскопии, либо при торакотомии для последующих гистохимических и иммунногистохимических исследований и электронной микроскопии.

Таблица 1

Схемы химиотерапии

Комбинация	Лекарственное средство, доза и режим лечения
CAV	Циклофосфамид — по 500 мг/м2 в/в, 1 день Доксорубицин — по 50 мг/м2, в/в, в 1 день Винкристин — 1,4 мг/м2, в/в, в 1 день. Интервал между курсами — 3-4 нед
CAF	Циклофосфамид — по 500 мг/м2 в/в, в 1 день Доксорубицин — по 50 мг/м2 в/в, в 1 день Фторурацил — по 500 мг/м2 в/в, в 1 день Интервал между курсами — 3-4 нед
CAM	Циклофосфамид — по 500 мг/м2 в/в, в 1 день Доксорубицин — по 50 мг/м2 в/в, в 1 день Метотрексат - по 30 мг/м2 в/в, в 1 день Интервал между курсами — 3-4 нед
CMF	Циклофосфамид — по 100 мг/м2 внутрь, с 1 по 14 дни Метотрексат — по 40 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни Фторурацил — по 600 мг/м2 в/в, в 1 и 8 дни Интервал между курсами — 3-4 нед

Для контроля накопления жидкости производится внутриплевральное введение радиоактивного золота. После полного удаления экссудата через катетер вначале вводится индикаторная доза 0,03 мКи. После исследования на гамма-камере и при условии равномерного распределения препарата вводят 1,5–2 мКи радиоактивного коллоидного золота на 1 кг массы тела. Из известных химиопрепаратов для достижения этой цели некоторые преимущества имеются у циклоплатама в суммарной дозе 500 мг/м².

Литература

Бычков М.Б. и др. ...Рос. онкол. журн.- 1997.- № 4.- С. 48–51.

Новообразования сердца

Опухоли сердца — очень редко встречающиеся заболевания, а возможность и необходимость их прижизненной диагностики связаны с усовершенствованием эхокардиографии и развитием кардиохирургии. Увеличивается число пациентов с выявленными доброкачественными опухолями, прежде всего — миксомами, расширяются возможности оказания помощи пациентам с метастазами в сердце и первичными саркомами.

Несмотря на редкость, отмечается рост заболеваемости как первичными, так и метастатическими опухолями сердца. Существенно увеличивается частота прижизненно выявленных новообразований, и это обстоятельство связано, прежде всего, с совершенствованием методов визуализации: эхокардиографии, КТ и МРТ. В сердце могут локализоваться гамартомы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли: как первичные, так и метастатические. Из доброкачественных новообразований 50% составляют миксомы, реже диагностируются фибромы, рабдомиомы, липомы, папиллярные фиброэластомы, опухоли из клеток Пуркинье, гемангиомы; другие гистологические варианты встречаются исключительно редко. Среди первичных злокачественных новообразований преобладают ангиосаркомы, фибросаркомы, рабдомиосаркомы, реже диагностируют злокачественную фиброзную гистиоцитому, лейомиосаркому, остеосаркому, липосаркому, злокачественную миксому. Изредка наблюдаются другие гистологические формы. Метастатические поражения диагностируются в 20–40 раз чаще, чем саркомы. Сердце обладает естественной резистентностью к метастазам, и поэтому в подавляющем большинстве случаев наблюдаются множественные локализации очагов и вне него. Среди первичных нозологий преобладают рак легкого, лимфомы и лейкозы, РМЖ, меланома; реже — рак желудка, почки и других органов. Большинство первичных опухолей перикарда носит злокачественный характер и представлено преимущественно мезотелиомой, ангиосаркомой и тератобластомой.

Клиническая картина

Бессимптомное течение опухолей сердца регистрируется более чем в 10% случаев, чаще всего при метастатическом поражении. Может наблюдаться внезапная смерть.

Клиническая симптоматика весьма разнообразна и неспецифична, очень похожа на проявления других заболеваний сердца. Чаще всего отмечены нарастающая сердечная недостаточность и одышка, аритмии и тромбоэмболии.

Некоторые нарушения функции сердца зависят от расположения в нем опухоли. При локализации в левом предсердии — симптомы, связанные с повышенным давлением в системе легочных вен; в правом предсердии — кардиомегалия, одышка, эмболия легочной артерии.

Опухоли эндокарда могут сопровождаться клиникой стеноза или недостаточности клапанов.

Опухоли перикарда — симптомами тампонады или сдавления сердца (причем иногда это единственное проявление болезни), отмечается тахикардия, приглушение тонов, парадоксальный пульс, набухание яремных вен.

Частыми манифестациями опухоли сердца являются ТЭЛА, фибрилляции, трепетание предсердий и атрио-вентрикулярный блок.

Тромбоэмболии могут быть самыми разнообразными, клинические признаки определяются их локализацией. Эмболы возникают независимо от наличия или отсутствия сердечной симтоматики.

Боли в области сердца могут быть объяснены как индуцированным опухолью некрозом миокарда, так и эмболией коронарных артерий.

При злокачественных новообразованиях быстро нарастает тяжесть состояния.

Диагностические мероприятия

При стандартном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены кардиомегалия, увеличение левого предсердия, желудочка или кальцификация клапанов. На ЭКГ обычно регистрируется предсердная аритмия, признаки гипертрофии левого или правого желудочка, снижение вольтажа. В анализах крови иногда обнаруживается анемия, чаще всего гемолитическая.

Убедительные признаки опухоли сердца обычно выявляются при проведении эхокардиографии. Использование трансэзофагеальной методики исследования особенно информативно для правого предсердия, определения состояния клапанов, выявления тромбов и для исключения экстракардиальной локализации новообразования.

Ангиокардиографию в настоящее время считают показанной лишь в случаях, когда необходимо получить информацию о состоянии коронарных артерий.

Сегодня основными методами исследования стали КТ и МРТ. Появились возможности для реконструкции изображения в любой плоскости, что значительно облегчает планирование хирургического лечения.

При злокачественных опухолях необходимо установить признаки регионарных и отдаленных метастазов: в средостении, в легких, по плевре, в костях, печени и головном мозге. Описаны единичные случаи метастазирования доброкачественных по гистологическим критериям миксом.

Эмболы, удаленные во время операций по поводу ТЭЛА, должны подвергаться обязательному гистологическому исследованию. В них могут быть обнаружены опухолевые массы, в частности, миксомы.

Литература

Cooley D.A. ...Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1990.- V. 38.- P. 176–182.

Hancock E.W. ...Clin. Cardiol.- 1990.- V. 8.- P. 673–682.

Lazzara R.R et al. ...J. Cardiovasc. Surg.- 1991.- V. 32. — P. 824.

Putnam J.B. et al. ...Ann. Thorac. Surg.- 1991.- V. 51.- P. 906–910.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

• Мезотелиома плевры

• Целотелиома