N94.4 Первичная дисменорея, МКБ-10

Определение

Дисменорея – циклический процесс, проявляющийся болями в нижней части живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

Классификация

В зависимости от этиологии выделяют первичную и вторичную дисменорею.

1. Первичная дисменорея – самостоятельный болевой синдром, обусловленный особенностями регуляции менструального цикла.
2. Вторичная дисменорея – боль при менструации, возникающая как проявление органической патологии женской репродуктивной системы.

По степени влияния дисменореи на повседневную жизнь женщины различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степень заболевания.

Источник: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.

В зависимости от развития клинической картины во времени выделяют компенсированную и декомпенсированную дисменорею.

• При компенсированной дисменорее симптомы стабильны и не прогрессируют от менструации к менструации.
• При декомпенсированной дисменорее болевой синдром и сопутствующие проявления со временем усугубляются.

Этиология и патогенез

Первичная дисменорея

Причиной развития первичной дисменореи считается дисбаланс синтеза простагландинов в эндометрии.

В течение лютеиновой фазы прогестерон ингибирует ЦОГ-2, снижая синтез простагландинов, в том числе PgF_2α и PgE₂ (Pg – простагландин). Снижение уровня прогестерона при деградации жёлтого тела, соответственно, приводит к повышению активности ЦОГ-2 [1, 2]. Простагландины образуются преимущественно в клетках эндометрия и по мере десквамации активно поступают в локальный кровоток [3].

Под действием PgF_2α и PgE₂ повышается сократительная активность матки. Избыточный синтез или недостаточная утилизация простагландинов приводит к спазму миометрия. Наблюдается зависимость между тяжестью дисменореи и концентрацией простагландинов в менструальной жидкости [3]. Спазм миометрия приводит также к повышению внутриматочного давления до 160-200 мм рт. ст., тогда как у женщин без выраженного болевого синдрома внутриматочное давление во время менструации не превышает 130-140 мм рт. ст [4].

Описанные процессы приводят к ишемии миометрия, что и вызывает болевой синдром. Таким образом, некоторые исследователи по механизму развития сравнивают дисменорею со стенокардией [2].

У пациенток с дисменореей средней и тяжёлой степени выявляется нарушение баланса половых гормонов. Для средней степени характерна недостаточность лютеиновой фазы и относительная гиперэстрогения, для тяжёлой – абсолютная гиперэстрогения при нормальном уровне прогестерона. Характерными являются изменения вегетативного статуса пациенток. При дисменорее средней степени наблюдается гипертонус симпатической системы – возможно, как реакция на боль. Тяжёлая дисменорея сопровождается декомпенсацией противоболевых механизмов, что проявляется со стороны вегетативной нервной системы преобладанием тонуса парасимпатического отдела [1].

Источник: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.

Вторичная дисменорея

К причинам развития вторичной дисменореи относят:

• эндометриоз,
• пороки развития половых органов,
• воспалительные заболевания органов малого таза,
• лейомиома,
• опухоли органов малого таза,
• спаечный процесс,
• синдром Аллена-Мастерса – травматический разрыв заднего листка широкой связки шейки матки, как правило, в результате родов или хирургического вмешательства,
• варикозное расширение вен таза,
• синдром яичниковой вены.

Основу болевого синдрома составляют два механизма. С одной стороны, повышается синтез простагландинов из-за воспалительного процесса (эндометриоз, ВЗОМТ). С другой, изменяется анатомия внутренних половых органов, что затрудняет отток менструального отделяемого из полости матки, способствует росту внутриматочного давления и ишемии.

Клиническая картина

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея дебютирует, как правило, сразу после становления овуляторных циклов, т.е. через 1,5-2 года после менархе. В течение цикла болевые ощущения возникают одновременно с кровянистыми выделениями или незадолго до их начала, длятся в среднем 12-72 часа [1, 5].

Боли при дисменорее схваткообразные, с возможной иррадиацией в поясницу и на внутреннюю поверхность бедра. Дополнительно возникают вегетативные симптомы, проявления которых зависит от того, тонус какого отдела автономной нервной системы преобладает.

Симптомы, связанные с преобладанием симпатического вегетативного тонуса:

• головная боль по типу мигрени,
• головокружение,
• общая слабость,
• тошнота,
• повышение температуры тела, озноб,
• ощущение жара,
• потливость,
• красные пятна на шее в виде сосудистого ожерелья,
• сердцебиение, боли в области сердца,
• кишечные колики (из-за спазма артериол), запоры,
• учащённое мочеиспускание (за счёт расслабления детрузора мочевого пузыря),
• бледность кожных покровов, акроцианоз,
• симпато-адреналовые кризы,
• нарушения сна вплоть до бессонницы,
• изменения настроения: тревога, неуверенность, навязчивые страхи, депрессивный синдром.

Симптомы, связанные с преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса:

• рвота,
• повышенное слюноотделение,
• брадикардия,
• приступы удушья,
• зябкость кожных покровов,
• судороги,
• обмороки в душных помещениях,
• отёки лица и конечностей,
• зуд, аллергические реакции,
• вздутие живота, диарея,
• сужение зрачков,
• сонливость, снижение работоспособности.

У большинства пациенток наблюдаются смешанные вегетативно-эмоциональные реакции:

• одышка, приступы удушья, ощущение кома в горле,
• слабость, повышенная утомляемость,
• снижение температуры тела,
• неустойчивость артериального давления,
• боли в области сердца,
• головные боли,
• проявления астенизации центральной нервной системы (ЦНС): ипохондрия, плаксивость, раздражительность, апатия, тревога, нарушения сна, непереносимость звуковых, обонятельных, реже вкусовых раздражителей.

Чем тяжелее степень дисменореи, тем многообразнее и выраженнее вегетативная симптоматика и тем чаще она возникает.

Склонность к дисменорее, как и к прочим хроническим болевым синдромам, проявляют пациенты с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) [6]. При общем осмотре пациента могут выявляться стигматы ДСТ:

• Изменения кожных покровов:
  • сосудистые сеточки на спине и груди,
  • повышенная растяжимость кожи,
  • экхимозы, петехии,
  • стрии,
  • симптом папиросной бумаги⁽¹⁾.
• Варикозное расширение вен;
• Скелетные аномалии:
  • удлинение конечностей,
  • патологии развития конечностей: арахнодактилия, избыточная подвижность суставов, плоскостопие, искривление конечностей,
  • деформация грудной клетки,
  • деформация позвоночника: сколиоз, патологические кифозы и лордозы, плоская спина;
• Висцеральные симптомы:
  • диффузные абдоминальные боли из-за повышенной сократительной активности кишечника,
  • неустойчивый стул (чередование запоров и диареи),
  • тошнота, изжога,
  • склонность к ларинго- и бронхоспазму.

Спастические сокращения матки могут быть одним из висцеральных симптомов ДСТ.

Дисменорея часто сочетается с синдромом предменструального напряжения.

Вторичная дисменорея

Настороженность в отношении органических причин боли проявляют при следующих признаках:

• возникновение болевого синдрома после 25 лет,
• ациклические маточные кровотечения,
• локализация болевых ощущений асимметрично, не по средней линии,
• отсутствие вегетативных симптомов,
• диспареуния, дисхезия,
• прогрессирующие симптомы.

Перечисленные особенности характерны для вторичной дисменореи.

Источник: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.

Диагностика

Физикальное обследование

Диагностика дисменореи направлена на исключение заболеваний, которые приводят к болевым ощущениям.

При расспросе пациентки уточняют следующие вопросы:

1. Менструальная функция. Возраст менархе, регулярность и продолжительность менструального цикла, срок возникновения дисменореи после менархе;
2. Особенности болевых ощущений;
3. Наличие и выраженность вегетативных симптомов;
4. Половая функция: наличие и количество половых партнёров, методы контрацепции, выявление риска инфекций, передающихся половым путём;
5. Беременности и роды в анамнезе, их исходы, связь с изменениями самочувствия при менструации;
6. Гинекологические заболевания в анамнезе;
7. Другие хронические боли: известно, что из-за центральной сенситизации болевые синдромы часто сочетаются и предрасполагают к возникновению новых хронических болей иной локализации;
8. Анамнез жизни: насилие, пережитое в детском возрасте, домашнее насилие, высокий уровень стресса, психические расстройства могут усугублять дисменорею;
9. Лечение: необходимо уточнить, пыталась ли пациентка облегчить проявления дисменореи и насколько эффективны оказались используемые средства.

Во время беседы оценивают психофизиологические особенности пациентки. Как правило, менструацию тяжелее переносят женщины астенического телосложения, эмоционально лабильные, склонные к тревожности или депрессивному синдрому (вне психических расстройств). Перечисленные качества приводят к снижению болевого порога и обусловливают склонность к хронизации болевых синдромов.

Необходима оценка вегетативного статуса и стигматов ДСТ.

Во время осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах, бимануальном и ректовагинальном исследовании при первичной дисменорее патологических признаков не наблюдается.

Лабораторные исследования

Необходимые лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• определение реакции Вассермана в сыворотке крови,
• определение антигена p24 ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) и HbsAg⁽²⁾ вируса гепатита B в сыворотке крови методом ИФА (иммуноферментного анализа),
• исследование мазков методом ПЦР на наличие гонореи и хламидиоза у сексуально активных пациенток,
• посев мочи для выявления бактериурии и инфекции мочевыводящих путей,
• определение уровня половых стероидов на 3-5 день менструального цикла.

Инструментальные исследования

• УЗИ органов малого таза показано всем пациенткам с дисменореей;
• гистероскопию и диагностическую лапароскопию назначают дополнительно при подозрении на патологию полости матки или придатков матки соответственно.

Иные исследования

Для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной дисменореей может быть полезна проба с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Методика состоит в том, что пациентка оценивает динамику болевых ощущений на фоне самостоятельного приёма НПВС в течение 5 дней. Для проведения пробы применяют такие препараты, как индометацин, ибупрофен, кеторолак, диклофенак [7]. В отдельных исследованиях показано преимущество использования нимесулида [8].

В первый день исследования пациентка принимает первую таблетку НПВС на высоте боли. Далее боль оценивается по 4-балльной шкале в момент приёма препарата, через 30, 60, 120, 180 минут и затем каждые 3 часа до повторного приёма НПВС перед сном. На 2-5 день необходимо принимать НПВС 3 раза в сутки и оценивать боль однократно утром.

При первичной дисменорее, обусловленной дисбалансом метаболизма простагландинов, эффект от НПВС продолжительный и стойкий. Возвращение боли после кратковременного облегчения характерно для эндометриоза. Отсутствие эффекта наблюдается при пороках развития половых органов или психогенной дисменорее.

Источник: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.

Лечение

Медикаментозное лечение

В качестве медикаментозной терапии для первичной дисменореи с равным уровнем доказательности рекомендованы НПВС и гормональные контрацептивы.

НПВС являются препаратами первой линии и назначаются пациенткам, имеющим противопоказания к приёму гормональных препаратов или не желающим принимать препараты с противозачаточным эффектом по личным соображениям. НПВС ингибируют синтез простагландинов, избыток которых лежит в основе патогенеза первичной дисменореи. Дополнительно НПВС обладают обезболивающим эффектом за счет прямого действия на ЦНС. Побочные эффекты, включая ульцерогенное действие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксичность, патологии кроветворения и отёки, при лечении дисменореи проявляются редко, т.к. НПВС в этом случае применяются короткими курсами, как правило, не дольше 72 часов [5]. Пациенткам с язвенной болезнью в анамнезе, нарушениями гемостаза, выраженными побочными эффектами при приёме других НПВС возможно назначение целекоксиба [9].

Для лечения первичной дисменореи рекомендованы следующие НПВС:

• нимесулид,
• диклофенак,
• ибупрофен,
• ацетилсалициловая кислота,
• индометацин,
• парацетамол,
• кетопрофен,
• напроксен,
• мелоксикам,
• ацеклофенак.

Дозировка зависит от степени тяжести дисменореи [1, 10].

Гормональные контрацептивы рационально назначать пациенткам, нуждающимся в контрацепции или имеющим противопоказания к приёму НПВС. При первичной дисменорее одинаково эффективны гестагены и КОК (комбинированные оральные контрацептивы). Положительный эффект гормональных контрацептивов обусловлен замедлением пролиферации эндометрия и, как следствие, снижением выработки простагландинов в клетках функционального слоя [5]. Было показано, что приём КОК в пролонгированном режиме облегчает дисменорею в большей степени, нежели циклический приём [11]. Эффективность гормональных контрацептивов в виде вагинальных колец и кожных пластырей сопоставима с КОК [12].

При неэффективности перечисленных препаратов в качестве терапии второй линии возможно назначение агонистов/антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) [9, 13].

В качестве дополнительной терапии, а также для коррекции лёгкой дисменореи, не требующей регулярного приёма НПВС, возможно назначение витамина E и препаратов магния [1]. Данные об эффективности этих препаратов, однако, противоречивы [5].

Препараты имбиря при дисменорее обладают эффективностью, сопоставимой с НПВС [14]. Действие этих препаратов объясняется подавлением активности циклооксигеназы и липоксигеназы [14]. Препараты имбиря обладают противорвотным эффектом, приводя к уменьшению желудочно-кишечных вегетативных симптомов [5].

Немедикаментозное лечение

Наравне с агонистами/антагонистами ГнРГ к терапии второй линии относится чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭНС). Для лечения дисменореи электроды рекомендуется накладывать в надлобковой области на расстоянии 10-15 см от пупка. Электростимуляция приводит к перевозбуждению чувствительных ганглиев и снижению проводимости болевых импульсов, повышает локальную выработку эндорфинов и вызывает дилатацию сосудов малого таза. Высокочастотная электростимуляция предпочтительна, т.к., в отличие от низкочастотной, обладает доказанной эффективностью [5].

Существуют данные о высокой эффективности иглорефлексотерапии в лечении первичной дисменореи [1]. Наложение согревающих пластырей на внутреннюю поверхность нижнего белья также может облегчать болевой синдром [5, 10].

Возможен положительный эффект аутотренинга, особенно у эмоционально лабильных пациенток, склонных к катастрофизации боли. Страх перед неприятными ощущениями, подозрения насчёт их возможной органической причины способствуют отказу пациенток от повседневной активности при менструации. Соответственно, коррекция этих опасений может значительно повысить качество жизни [10].

Для коррекции дисменореи рекомендовано соблюдение рационального режима труда и отдыха, что также способствует улучшению психоэмоционального состояния и переносимости боли [1]. Физические упражнения, включая лечебную физкультуру и йогу, могут давать положительный эффект благодаря улучшению кровоснабжения внутренних органов и выработке эндогенных опиоидов [3, 5].

Пациенткам, завершившим репродуктивную функцию и страдающим от дисменореи тяжёлой степени, может быть показано хирургическое лечение:

• пресакральная неврэктомия лапароскопическим доступом;
• гистерэктомия [1, 5, 10].

Пресакральная неврэктомия не рекомендована в настоящее время, т.к. по мере регенерации нервных волокон боль во многих случаях рецидивирует [5]. Описаны рецидивы боли после гистерэктомии, в т.ч. с переходом в хроническую тазовую боль. К хронизации боли после гистерэктомии склонны в первую очередь пациентки с повышенной эмоциональной лабильностью или депрессией [15].

Список литературы

1. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.

2. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е С50 изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 560 с.: ил. ISBN 5-8 94 8 1-16 5-1.

3.  Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

4. Pukkinen O., 1983.

5. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Therapy. Obstet Gynecol. 2020 Nov;136(5):1047-1058. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096. PMID: 33030880.

6. Щербакова, Н. Е., Медведева, Л. А., Загорулько, О. И., Румянцева, В. А. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. РЖБ, 196. 2018.

7. Хашукоева, А. З., Хлынова, С. А., Бурденко, М. В., Нариманова, М. Р. Нестероидные противовоспалительные средства в лечении первичной дисменореи. Лечащий врач, 3, 29-32. 2014.

8. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М.: Триада-Х, 2004.

9. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: an update on pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2157–70.

10. Иманкулова Б.Ж., Укыбасова Т.М., Аймагамбетова Г.Н., Марат А.М., Жетимкаринова Г.Е. Клинический протокол МЗ РК. Дисменорея. 2019.

11. Burnett M, Lemyre M, Canada G. No. 345-primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:585– 95.

12.  Noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Practice Bulletin No. 110. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;115:206–18.

13. Cheong YC, Smotra G, Williams AC. Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 5;(3):CD008797. doi: 10.1002/14651858.CD008797.pub2. PMID: 24595586.

14. Pakniat H, Chegini V, Ranjkesh F, Hosseini MA. Comparison of the effect of vitamin E, vitamin D and ginger on the severity of primary dysmenorrhea: a single-blind clinical trial. Obstet Gynecol Sci 2019;62:462–8.

15. Brandsborg B, Nikolajsen L. Chronic pain after hysterectomy. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Jun;31(3):268-273. doi: 10.1097/ACO.0000000000000586. PMID: 29474214.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Аномальные маточные кровотечения
• Эндометриоз
• Миома матки
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Менопауза и климактерический синдром
• Синдром поликистозных яичников
• Инфекции мочевыводящих путей при беременности

Болезни в статье:

• N94.5 Вторичная дисменорея
• N80 Эндометриоз
• Q50-Q56 Врожденные аномалии [пороки развития] половых органов
• N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов
• D25 Лейомиома матки
• D39 Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов
• K66.0 Брюшинные спайки
• N83.8 Другие невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки
• O80-O84 Родоразрешение
• I86.2 Варикозное расширение вен таза
• M35.8 Другие уточненные системные поражения соединительной ткани
• A50-A64 Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем
• B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• B16 Острый гепатит B
• A54 Гонококковая инфекция
• A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем
• K27 Пептическая язва неуточненной локализации
• N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом
• F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства]

Фармгруппы в статье:

• Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
• Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты в комбинациях
• Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов
• Макро- и микроэлементы

×

или

Зарегистрироваться

• Первичная альгодисменорея

• Боли при первичной дисменорее

• Менструальные крампи

• Дисменорея первичная функциональная