N84.0 Полип тела матки, МКБ-10

Определение и классификация

Полипы эндометрия (ПЭ) – доброкачественные очаговые разрастания слизистой оболочки матки, включающие железистые структуры, фиброзную стромальную ткань и сосудистую сеть. ПЭ могут располагаться на тонкой ножке или широком основании, а также быть как единичными, так и множественными. Размеры колеблются от нескольких миллиметров до 2-3 сантиметров [1].

Согласно классификации опухолей тела матки, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), ПЭ относятся к опухолеподобным заболеваниям матки и не подразделяются на категории [2].

В руководстве Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract представлена классификация полипов, включающая два варианта [3]:

1. полипы эндометрия без атипии,
2. полипы эндометрия с атипией.

В зависимости от морфологической структуры полипы подразделяются следующим образом:

• железистые,
• железисто-фиброзные,
• фиброзные,
• аденоматозные,
• аденомиоматозные,
• покрытые функциональным слоем эндометрия.

Однако эта классификация не влияет на клинические прогнозы и тактику лечения, поэтому её использование в рутинной практике ограничено [1, 4].

Этиология и патогенез

Этиология заболевания остается недостаточно изученной, однако выделяют факторы, способствующие развитию полипов эндометрия:

• нарушения менструального цикла,
• хронические воспалительные процессы в эндометрии,
• операции на органах малого таза,
• наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям.

Хроническое воспаление и нарушение гормональной регуляции эндометрия являются важными звеньями патогенеза. Изменяется экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, активируются сигнальные пути пролиферации и ангиогенеза, угнетается апоптоз. Цитогенетические исследования показывают, что стромальные клетки полипов имеют моноклональное происхождение с транслокациями в 6 (наиболее часто), 7, 12 хромосомах [1, 5, 6].

Железисто-фиброзные и фиброзные полипы, как правило, не зависят от гормонального фона. Они чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом и адекватной секреторной трансформацией эндометрия. Их развитие может быть связано с нарушением отторжения функционального слоя эндометрия, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).

Железистые и аденоматозные полипы, напротив, формируются часто на фоне дисгормональных нарушений менструального цикла, а также могут сопровождаться гиперплазией эндометрия [5].

Частота выявления ПЭ увеличивается с возрастом, начиная с периода менархе, достигая максимума к менопаузе. Известны следующие факторы риска полипов эндометрия:

• ожирение,
• артериальная гипертензия,
• терапия тамоксифеном,
• длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме [1, 7].

Полипы эндометрия могут негативно влиять на репродуктивную функцию. Во-первых, они создают механическое препятствие для имплантации. Во-вторых, нарушение рецептивности эндометрия и его секреторной трансформации при ПЭ затрудняет децидуализацию, что снижает вероятность успешной имплантации эмбриона. Удаление ПЭ при лечении бесплодия повышает вероятность наступления беременности более чем в 2 раза [8].

При ведении пациентов с ПЭ рекомендуется учитывать риск малигнизации полипов. Следующие факторы повышают риск озлокачествления:

• постменопауза,
• размеры полипов более 1,0-1,5 см,
• наличие аномальных маточных кровотечений (АМК),
• ожирение,
• сахарный диабет,
• приём тамоксифена [9].

Клиническая картина

Наиболее частое клиническое проявление полипов эндометрия – аномальные маточные кровотечения:

• межменструальные маточные кровотечения,
• реже – обильные менструальные кровотечения.

Бесплодие может быть связано с полипами из-за нарушения имплантации эмбриона, обусловленного изменением структуры эндометрия, а также снижением его рецептивности.

По данным ряда исследований, у 18-62% пациенток ПЭ протекают бессимптомно.

Диагностика

При сборе акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с подозрением на полипы эндометрия оценивают сведения о ранее диагностированных полипах, а также выявляют факторы риска их малигнизации. При физикальном обследовании рекомендуется провести осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование.

Лабораторные методы не применяются для диагностики полипов, однако используются для выявления сопутствующих гормональных нарушений, факторов риска.

Основной метод инструментальной диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Предпочтительно комплексное обследование, включающее трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Диагностику рекомендуется проводить в раннюю фолликулярную фазу, когда эндометрий тонок и в наименьшей степени препятствует обнаружению полипов. Полипы визуализируются как гиперэхогенные образования с чёткими ровными контурами. Допплерография выявляет сосудистую ножку – дифференциально-диагностический критерий, позволяющий отличить полип от субмукозной миомы.

Если данные УЗИ не позволяют однозначно судить о наличии ПЭ, для уточнения диагноза проводят соногистерографию (СГГ) – трансвагинальное УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5-15 мл физиологического раствора. Этот метод помогает более ясно визуализировать внутренний контур эндометрия, выявить полипы малых размеров, а также провести дифференциальную диагностику между полипом и субмукозной миомой.

Окончательный диагноз устанавливается на основании патолого-анатомического исследования биопсийного материала, которое позволяет определить морфологический тип полипа, наличие атипии. Пациенток, у которых выявлены ПЭ с атипией, в дальнейшем следует вести по протоколам лечения атипической гиперплазии эндометрия.

Источник: Эхография в гинекологии / И.А. Озерская – 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2013. – 564 с., ил. ISBN 978-5-88429-181-2

Лечение

Консервативное лечение

Гормональную терапию назначают при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией, выявленной по данным патолого-анатомического исследования. В этом случае используют левоноргестрел в виде внутриматочной терапевтической системы или прогестагены в непрерывном либо пролонгированном циклическом режиме [10]. При отсутствии гиперплазии эндометрия медикаментозная терапия не рекомендована.

Хирургическое лечение

Ключевой метод лечения полипов – полипэктомия под контролем гистероскопии с биопсией эндометрия для последующего патолого-анатомического исследования. Этот метод, в отличие от диагностического выскабливания, позволяет проконтролировать полное удаление ножки полипа и коагуляцию его основания, что снижает риск рецидива заболевания.

Полипэктомия показана пациенткам в пери- и постменопаузальном периоде. Женщинам репродуктивного возраста полипэктомия проводится при наличии показаний:

• АМК,
• бесплодие,
• планирование беременности,
• наличие факторов риска малигнизации.

Список литературы

1. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Полипы эндометрия». 2023.
2. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS Y.R. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 2014.
3. Kurman R.J. et al. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 2014.
4. Кондриков Н.И., Баринова И.В. Патология матки. Руководство для врачей. 2019.
5. Гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1000 с. : ил. ISBN 978-5-9704-2758-3.
6. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., Abi Raad E., Stavroulis A., Sleiman Z., et al. The management of polyps in female reproductive organs. Int J Surg. 2017; 43:7–16.
7. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7:205031211984824.
8. Vitale S.G., Haimovich S., Laganá A.S., Alonso L., Di Spiezio Sardo A., Carungo J., et al. Endometrial polyps. An evidence-based diagnosis and management guide. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 260:70–7.
9. Uglietti A., Buggio L., Farella M., Chiaffarino F., Dridi D., Vercellini P., et al. The risk of malignancy in uterine polyps: A systematic review and meta-analasys. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 237:48–56.
10. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия». 2024.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Аномальные маточные кровотечения
• Дисменорея
• Эндометриоз
• Миома матки
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Менопауза и климактерический синдром
• Синдром поликистозных яичников
• Инфекции мочевыводящих путей при беременности
• Хламидийная инфекция
• Гонококковая инфекция
• Урогенитальный трихомониаз
• Синдром гиперстимуляции яичников
• Акушерская тромбоэмболия
• Врожденная дисфункция коры надпочечников
• Доброкачественная дисплазия молочной железы

Болезни в статье:

• N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
• N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов
• N85 Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки
• E66 Ожирение
• I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
• N97 Женское бесплодие
• E10-E14 Сахарный диабет

Фармгруппы в статье:

• Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты