L40 Псориаз, МКБ-10

Псориаз — кожное заболевание, проявляющееся пятнами красной, утолщенной и чешуйчатой кожи на различных частях тела. На пораженных болезнью участках новые клетки образуются быстрее, чем отшелушиваются старые, поэтому избыток клеток постепенно накапливается, формируя толстые кожные бляшки.

Существует четыре основные формы заболевания, при каждой из которых пораженная кожа имеет отличительные черты. Некоторые пациенты могут страдать сразу от нескольких форм псориаза.

Формы псориаза

Обычный псориаз

Самая распространенная форма заболевания, хроническое и неизлечимое состояние. Может поражать людей в любом возрасте.

Характерны следующие симптомы:

• бляшки утолщенной красной кожи с чешуйчатой поверхностью. Они возникают на коленях, локтях (распространенное место появления бляшек при псориазе), ягодицах, пояснице и волосистой части головы, позади ушей и по линии роста волос, в некоторых случаях развиваются на старых шрамах;
• периодический зуд пораженной кожи;
• обесцвеченные ногти, на которых появляются мелкие белые пятна. В тяжелых случаях ногти отходят от ногтевого ложа.

Каплевидный псориаз

Чаще всего поражает детей и подростков и очень часто начинается после бактериальной инфекции горла.

Типичные симптомы:

• множественные мелкие, круглые розовые бляшки чешуйчатой кожи примерно 1 см в диаметре, в основном на спине или груди;
• перемежающийся зуд пораженной кожи.

Эти симптомы обычно проходят через 4–6 месяцев и больше не рецидивируют, но более чем у половины пациентов позднее развивается другая форма псориаза.

Пустулезный псориаз

Редкая форма заболевания, которая может быть опасной для жизни. Поражает преимущественно взрослых людей и может развиться внезапно. Сопровождается следующими симптомами:

• на ладонях и ступнях появляются мелкие пузырьки, наполненные гноем;
• происходит утолщение и шелушение пораженной кожи.
• области красной, воспаленной и очень болезненной кожи распространяются на большую площадь. В наиболее тяжелой форме пустулезный псориаз поражает все тело.

Обратимый псориаз

У пожилых людей часто развивается этот тип заболевания. Красные, мокнущие и утолщенные бляшки появляются в складках кожи, а не распространяются на большой площади. Сыпь обычно поражает кожу в паху, под молочными железами и в некоторых случаях в подмышечных впадинах. Обычно поддается лечению, но может рецидивировать.

Факторы риска

Зависят от формы псориаза. Заболевание часто передается по наследству. Пол пациента значения не имеет. У некоторых людей возникновение псориаза может быть спровоцировано приемом некоторых лекарств, таких как антидепрессанты, гипотензивные средства, бета-адреноблокаторы и противомалярийные лекарства. Стресс является пусковым механизмом, вызывающим обострение.

Осложнения

Примерно у 1 из 10 больных псориазом развивается та или иная форма артрита, который обычно поражает пальцы рук и коленные суставы. При отсутствии лечения может угрожать жизни.

Легкий псориаз, который не вызывает больших проблем, можно оставить без лечения его кожных проявлений. В других случаях необходимо последовать советам врача и провести соответствующий терапевтический курс.

Терапия

ЛС (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, ингибиторы интерлейкинов и др.) системно применяют при распространенных процессах преимущественно в период прогрессирования заболевания. Больным псориатическим артритом назначают НПВС, оказывающие симптоматическое действие: уменьшение интенсивности боли, длительности утренней скованности, снижение показателей воспалительной активности, а также модуляторы цитокинов. Для лечения псориаза применяют методики средневолновой ультрафиолетовой терапии (УФ‑терапии), которые не требуют использования фотосенсибилизаторов, и ПУВА‑терапию. ПУВА‑терапия основана на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового УФ‑излучения с длиной волны 320–400 нм.

При ограниченных проявлениях псориаза применяют глюкокортикоиды для наружного применения, ЛС, содержащие синтетические аналоги витамина D₃. При поражении волосистой части головы средства местной терапии предпочтительно назначать в виде лосьонов, аэрозолей.

Кроме того, в терапии псориаза продолжают использовать мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть. В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуют применение мазей, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации (2%). В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение мазей с более высокой концентрацией — от 3 до 5% (до 10% на кожу подошв). Не рекомендуют нанесение салициловой мази на большие площади кожи и в области естественных складок. Комбинированная терапия глюкокортикоидами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном воспалении, шелушении. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности глюкокортикоидов для наружного применения.

Назначение других видов терапии (дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины и др.), широко используемых для лечения псориаза, следует осуществлять по показаниям, поскольку их эффективность не отвечает современным уровням доказательной медицины.

Средства для системного применения

Фотосенсибилизаторы

Амми большой плодов фурокумарины (ammi majus fructuum furocumarines) [B], [С]

Фотосенсибилизатор; содержит фурокумарины, сенсибилизирующие кожу к действию света и стимулирующие образование меланина при последующем облучении УФ‑лучами.

Показания. Псориаз, витилиго, гнездная и тотальная алопеция.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), беременность, кормление грудью, непереносимость УФ‑облучение (УФО) и псораленов, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (альбинизм, СКВ и др.), в сочетании с УФО при следующих заболеваниях: туберкулез, тиреотоксикоз, заболевания системы крови, печени, почек, ССС (в т.ч. артериальная гипертензия II–III ст.), ЦНС, сахарный диабет (СД), катаракта, множественные пигментные невусы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Побочные эффекты. Головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота и др.

Дозы и применение. П/о однократно 0,8 мг/кг (высшая суточная доза (ВСД) 80 мг) после еды, запивая молоком, за 2 ч до УФО. Наружно 0,3% раствор на очаги поражения за 1 ч до УФО.

Иммунодепрессанты и моноклональные антитела

Блокирует покоящиеся лимфоциты в фазах G0 или G1 клеточного цикла и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (в т.ч. ИЛ‑2, фактор роста T‑лимфоцитов) активированными T‑лимфоцитами.

Показания. Псориаз (тяжелые формы, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна), атопический дерматит (тяжелое упорное течение, резистентность к предшествующему системному лечению).

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), беременность, кормление грудью, злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, детский возраст (для лечения псориаза), возраст до 1 года.

Побочные эффекты. Анафилактические реакции, тремор, нарушение зрения, анемия, тромбоцитопения и др.

Дозы и применение. При псориазе: для индукции ремиссии взрослым п/о 2,5 мг/кг/сут в 2 приема, в тяжелых случаях — в начальной дозе (НД) 5 мг/кг/сут; если применение в дозе 5 мг/кг/сут в течение 6 нед не дает эффекта, препарат следует отменить. Поддерживающая доза (ПД) должна быть минимально эффективной (<5 мг/кг/сут). При атопическом дерматите: п/о в НД 2,5 мг/кг/сут, в тяжелых случаях — 5 мг/кг/сут.

Метотрексат (methotrexate) [B], [С] [I, II]

Показания. Тяжелые формы псориаза, псориатический артрит, ревматоидный артрит, дерматомиозит, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит (при неэффективности стандартной терапии).

Дозы и применение. Взрослым п/о, в/м или в/в по 7,5–25 мг в нед однократно или по 2,5 мг с интервалами 12 ч 3 раза в неделю до достижения эффекта (≤30 мг в нед).

Aдалимумаб (adalimumab) [A], [B] [I, II]

Показания. Хронический бляшечный псориаз (среднетяжелой и тяжелой степени), когда показана системная терапия или фототерапия, а также если другие варианты системной терапии не являются оптимальными. Активный псориатический артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными препаратами).

Дозы и применение. П/к в область живота или передней поверхности бедра 40 мг 1 раз в 2 недели.

Инфликсимаб (infiximab) [A], [B] [I, II]

Показания. Прогрессирующий псориатический артрит в активной форме с неадекватным ответом на базисные препараты. В комбинации с метотрексатом или в виде монотерапии в случаях непереносимости либо наличия противопоказаний к метотрексату. Среднетяжелый и тяжелый псориаз при недостаточном ответе, наличии противопоказаний или непереносимости стандартной системной терапии, в т.ч. циклоспорин, метотрексат или ПУВА‑терапия.

Дозы и применение. В/в капельно в течение ≥2 ч со скоростью ≤2 мл/мин. Лечение псориаза: в НД 5 мг/кг, затем в той же дозе через 2 и 6 нед после 1‑го введения и далее каждые 8 нед.

Устекинумаб (ustekinumab) [A], [B] [I, II]

Человеческие моноклональные антитела IgG_1k, специфически связываясь с интерлейкинами ИЛ‑12 и ИЛ‑23, блокируют их активность.

Показания. Бляшечный псориаз средней или тяжелой степени, активный псориатический артрит в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом у пациентов старше 18 лет.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), возраст до 18 лет, серьезные инфекционные заболевания в острой фазе, в т. ч. туберкулез; злокачественные новообразования, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Злокачественные новообразования, инфекции верхних дыхательных путей и др.

Дозы и применение. П/к 45 мг. 2‑ю инъекцию делают 4 нед спустя после 1‑го введения, затем каждые 12 нед.

Этанерцепт (etanercept) [I, II]

Показания. Псориаз (умеренный и тяжелой степени) у взрослых, имеющих противопоказания или непереносимость другой системной терапии, включающей циклоспорин, метотрексат или ПУВА‑терапию. Псориатический артрит (у подростков старше 12 лет) при недостаточной эффективности или непереносимости метотрексата. Тяжелый хронический псориаз у детей 8 лет и старше, имеющих непереносимость или неэффективность другой системной терапии либо фототерапии.

Дозы и применение. Псориатический артрит: п/к 0,4 мг/кг (высшая разовая доза (ВРД) 25 мг) 2 раза в неделю с интервалом 3–4 сут или 0,8 мг/кг (ВРД 50 мг) 1 раз в неделю. Псориаз: п/к 0,8 мг/кг (ВРД 50 мг) 1 раз в неделю.

Средства для наружного применения

Наружно применяют глюкокортикоиды, препараты салициловой кислоты, кальципотриол.

Бетаметазон + салициловая кислота (betamethasone + [salicylic acid])

Мометазон + салициловая кислота (momethasone + salicylic acid)

Кальципотриол (calcipotriol) [A], [B]

Синтетический аналог активного метаболита витамина D₃. Вызывает дозозависимое торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их дифференцировку; незначительно влияет на обмен Ca²⁺ в организме (в 100–200 раз меньше, чем кальцитриол).

Показания. Псориаз (в т.ч. волосистой части головы) в стационарной и регрессирующей стадии.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), псориаз (прогрессирующая стадия, пустулезный), беременность, кормление грудью, возраст до 6 лет, заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма кальция.

Побочные эффекты. Раздражение кожи, дерматит, атрофия кожи, фолликулит и др.

Дозы и применение. Мазь или крем наносят на пораженные участки кожи 2 раза в сутки; ВСД для взрослых 15 г, недельная — 100 г. Высшая доза для детей 6–12 лет — 50 г в нед, старше 12 лет — 75 г в нед. Курс лечения для крема ≤6–8 нед, мази ≤1 года. Раствор наносят на пораженные участки кожи головы 2 раза в сутки и слегка втирают; недельная доза — 60 мл.

Бетаметазон + кальципотриол (betamethasone + calcipotriol)

Показания. Вульгарный псориаз.

Дозы и применение. Наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. ВСД 15 г, недельная ≤100 г. Продолжительность курса — 4 нед.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.
• Материалы, подготовленные специалистами РЛС^®.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• L80 Витилиго
• L63 Гнездная алопеция
• L63.0 Алопеция тотальная
• E70.3 Альбинизм
• M32 Системная красная волчанка
• A15-A19 Туберкулез
• E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
• E10-E14 Сахарный диабет
• R51 Головная боль
• C00-C97 Злокачественные новообразования
• M45 Анкилозирующий спондилит

×

или

Зарегистрироваться

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 30 мая 2006 г. №433

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПСОРИАЗОМ

1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Псориаз
Код по МКБ-10: L 40
Фаза: любая
Стадия: среднетяжелая, тяжелая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 ДНЕЙ

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.
*** Эквивалентная курсовая доза.

• Псориаз волосистой части головы

• Изолированная псориатическая бляшка

• Эксфоллиативный псориаз

• Инверсный псориаз

• Генерализованный псориаз

• Псориаз половых органов

• Псориаз с поражением волосистых участков кожных покровов

• Хронический псориаз с диффузными бляшками

• Гиперкератоз при псориазе

• Псориаз с экзематизацией

• Псориатическая эритродермия

• Псориаз осложненный эритродермией

• Псориазоформный дерматит

• Генерализованная форма псориаза

• Псориаз волосистых частей кожи

• Эритродермический псориаз

• Псориаз экземоподобный

• Дерматоз псориазоформный

• Инвалидизирующий псориаз

• Обыкновенный псориаз

• Рефрактерный псориаз

• Хронический псориаз

• Хронический псориаз волосистой части головы

• Чешуйчатый лишай

• Кебнера феномен

псориаз