G35 Рассеянный склероз, МКБ-10

Лечение обострений

Глюкокортикоиды

Наиболее эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном^(А). Наиболее часто используют в/в инфузию метилпреднизолона в дозе 1000 мг/сут (от 3 до 7 г в зависимости от тяжести обострения). Также возможно использование дексаметазона^(В) в дозе 16 мг/сут, постепенно ее снижая. В редких случаях, особенно при обострениях на фоне прогрессирования, показаны препараты АКТГ^(C).

Плазмаферез

Эффективен для лечения тяжелых обострений рассеянного склероза (РС)^(C). Проводят 3–5 процедур высокодозного плазмафереза. В ряде случаев при тяжелых обострениях после каждой процедуры плазмафереза вводят в/в 500–1000 мг метилпреднизолона.

Предупреждение обострений и прогрессирования инвалидности

Существует несколько ЛС с иммуномодулирующим действием, способных снижать частоту обострений при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем течении РС и степень прогрессирования инвалидности при РС^(А), что подтверждается положительной динамикой данных МРТ мозга. Проведение терапии РС этими ЛС не исключает вероятность развития обострений и нарастания инвалидности, но частота обострений и скорость прогрессирования необратимых нарушений на фоне лечения снижаются, меньше образуется очагов (по данным МРТ мозга). Выделяют ЛС I линии — интерферон бета, глатирамера ацетат, терифлуномид и диметилфумарат, II линии — натализумаб и финголимод, последние применяют при неэффективности или непереносимости ЛС I линии, а также в редких случаях злокачественного течения РС. В ряде случаев используют Ig в/в в больших дозах (ВВИГ). Препаратом III линии является цитостатик митоксантрон, IV — алемтузумаб (лемтрада).

Интерферон бета [I]

Препараты рекомбинантного человеческого интерферона бета снижают частоту и выраженность обострений РС, замедляют прогрессирование инвалидности.

Показания. Установленный диагноз РС после 1‑го эпизода неврологических нарушений, похожего на начало РС, и соответствующих данных по МРТ (по критериям McDonald в модификации 2010 г.), ремиттирующее течение РС с наличием ≥2 отчетливых обострений за последние 2 года заболевания, наличие остаточного неврологического дефицита, но только при сохранении способности самостоятельно передвигаться. При вторично-прогрессирующем РС эффект интерферон бета‑1b и интерферон бета‑1а для п/к введения отмечен у больных, у которых на фоне прогрессирования сохраняются отчетливые обострения (вторичное прогрессирование с обострениями).

Дозы и применение. Существуют различия между отдельными препаратами. Интерферон бета‑1b: бетаферон, бета-интерферон, инфибета по 250 мкг п/к через день длительно (годами)^(А). Интерферон бета‑1а для п/к введения: ребиф, генфаксон по 22 или 44 мкг п/к 3 раза в неделю длительно^{(А) (В)}. Интерферон бета‑1а для в/м введения: авонекс, синновекс по 30 мкг в/м 1 раз в неделю длительно^(А).

Побочные эффекты. Гриппоподобный синдром. Местные реакции. Аллергические реакции. Возможны головокружение, общая слабость, судороги, суицидальные тенденции, нарушение слуха, речи, обмороки. Со стороны ССС и крови: анемия, лейкопения, лимфопения, эозинофилия, аритмии. Со стороны ЖКТ: повышение уровня печеночных трансаминаз, диарея, запор. Депрессия, тревога. Нарушение функции щитовидной железы.

Мониторинг. Общий анализ крови до начала терапии, затем каждые 3 месяца; биохимический анализ крови каждые 3 месяца; гормоны щитовидной железы до начала терапии, затем 1 раз в 6 месяцев.

Пегиллированный бета-интеферон‑1а — новая модификация бета-интерферона с применением метода ПЭГилирования (упрощенное название — пегилирование). При этом одна или более молекул полиэтиленгликоля (ПЭГ) ковалентно присоединятся к молекуле препарата, изменяя его фармакокинетические и фармакодинамические свойства. Обладает большей эффективностью, лучшей переносимостью и более низкой иммуногенностью, чем бета-интерферон‑1а 30 мг внутримышечно. Терапевтическая дозировка 125 мкг один раз в 2 недели длительно^(А).

Глатирамера ацетат (ГA, glatiramer acetate) [I]

Смесь синтетических полипептидов, состоящих из 4 аминокислот: аланина, глутаминовой кислоты, лизина и тирозина; основу препарата составляют полипептиды, содержащие чаще всего от 40 до 100 аминокислотных остатков. Модифицирует иммунный ответ и влияет на иммунокомпетентные клетки. Стимулирует образование клона специфических T‑лимфоцитов, способных вырабатывать противовоспалительные цитокины и нейротрофические факторы, а также снижает продукцию провоспалительных цитокинов. ГA блокирует миелинспецифические аутоиммунные реакции, обусловливающие разрушение миелиновой оболочки нервных волокон (демиелинизация) при РС. При РС ремиттирующего течения уменьшает частоту обострений и замедляет скорость наступления необратимых неврологических нарушений, что подтверждается позитивной динамикой показателей МРТ мозга.

Показания. Установленный диагноз РС после 1‑го эпизода неврологических нарушений, похожего на начало РС, и соответствующих данных по МРТ (по критериям McDonald в модификации 2010 г.), РС с ремиттирующим течением (≥2 обострений за последние 2 года)^(А).

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к маннитолу), беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Местные и редкие системные реакции после инъекции, редко — системные реакции со стороны практически всех систем организма по типу вегетативных кризов (панических атак), аллергических реакций.

Дозы и применение. По 20 мг п/к 1 раз в сутки ежедневно длительно или по 40 мг п/к 1 раз в сутки 3 раза в неделю длительно.

Аксоглатиран; Копаксон-тева; Глатират; Тимексон раствор для п/к введения, 20 мг/мл (шприцы).

Копаксон 40; раствор для п/к введения три раза в неделю, 40 мг/мл (шприцы). Новая форма глатирамер ацетата, обладающая лучшей переносимостью, что повышает приверженность к длительному курсу лечения. По некоторым клинико-МРТ-показателям действует эффективнее, чем ГA 20.

Терифлуномид (teriflunomide)* [I]

Иммуномодулятор с противовоспалительными свойствами, селективно ингибирующий митохондриальную дигидрооротатдигидрогеназу, необходимую для синтеза пиримидина и для пролиферации активных Т‑клеток; тем самым подавляет пролиферацию аутоагрессивных клеток и аутоиммунный ответ на антигены миелина при РС.

Показания. Установленный диагноз РС (по критериям McDonald в модификации 2010 г.), РС с ремиттирующим течением (≥2 обострений за последние 2 года)^(А).

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет, тяжелый иммунодефицит и др. Женщинам обязательна тщательная контрацепция.

Побочные эффекты. Головная боль, тошнота, аллергические реакции, инфекции, полинейропатия, повышение уровня печеночных трансаминаз, истончение волосяного покрова, парестезии, тошнота, диарея и др.

Дозы и применение. По 14 мг в таблетках, прием 1 раз в сутки п/о длительно.

Мониторинг. Общий анализ крови 1 раз в месяц первые 3 мес, далее — 1 раз в 3 мес; общий анализ мочи 1 раз в 3 мес; биохимический анализ крови (AЛТ (аланинаминотрансфераза), AСТ (аспартатаминотрансфераза) 1 раз в месяц первые 3 мес, далее — 1 раз в 6 мес.

Диметилфумарат (dimethylfumarate)

Новое п/о ЛС I линии.

Показания. Установленный диагноз РС (по критериям McDonald в модификации 2010 г.), РС с ремиттирующим течением^(А).

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Гастроинтестинальные нарушения (тошнота, рвота, диарея), ощущения приливов, зарегистрировано несколько случаев (ПМЛ (прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия) при выраженной лимфопении.

Дозы и применение. В начальной дозе 120 мг 2 раза в сутки, через 7 сут по 240 мг 2 раза в сутки длительно.

Мониторинг. МРТ головного мозга до начала терапии; общий анализ крови перед началом терапии и каждые 3 мес в последующем для мониторинга количества лимфоцитов; анализы крови на AЛТ и AСТ проводить первые 6 мес не реже 1 раза в мес, впоследствии — каждые 8 нед.

Натализумаб (natalizumab)* [I]

Моноклональные антитела к молекулам адгезии (α4‑интегрины), блокирующие проникновение активированных лимфоцитов через ГЭБ (гематоэнцефалический барьер) в ткань мозга.

Показания. Пациенты, у которых полный и адекватный курс ЛС I линии не оказал эффекта или имеется их непереносимость; злокачественный быстропрогрессирующий ремиттирующий РС и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность, иммунодефицит, злокачественные образования (нельзя комбинировать с иммунодепрессантами), беременность, возраст до 18 лет и др.

Побочные эффекты. Острая реакция на введение препарата, возможно падение AД, аллергические реакции, возможно развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) и др.

Дозы и применение. Вводят 1 раз в месяц в/в капельно 300 мг. Необходимы обследование перед назначением препарата, мониторинг во время терапии, определение серологических реакций к JC‑вирусу.

Финголимод (fingolimod)* [I]

Блокирует S1P-рецепторы (сфингозин-1-фосфата) на поверхности лимфоцитов, чем препятствует выходу активированных лимфоцитов из лимфоузлов.

Показания. См. «Натализумаб».

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, синдром иммунодефицита, повышенный риск оппортунистических инфекций, злокачественные новообразования, возраст до 18 лет, нельзя комбинировать с другими иммунодепрессантами и др.

Побочные эффекты. В начале курса преходящие брадикардия и усиление AВ‑блокады, активация инфекций, особенно герпетических, поэтому все пациенты должны быть вакцинированы от ветряной оспы, реже — отек макулы сетчатки и др.

Дозы и применение. П/о по 0,5 мг 1 раз в сутки длительно. Необходимы обследование перед назначением, тщательный контроль сердечной деятельности с ЭКГ‑мониторингом первые 6 ч после приема 1‑й капсулы, а при необходимости — и во время терапии.

Мониторинг. Общий анализ крови 1 раз в 3 мес; общий анализ мочи 1 раз в 3 мес; биохимический анализ крови 1 раз в 3 мес, МРТ головного мозга по потребности. До начала терапии: анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты, ЭхоКГ (эхокардиография), холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови.

Митоксантрон

Показания. Митоксантрон^(А) [I] целесообразно применять при вторично-прогрессирующем РС, без обострений и при лечении тяжелых обострений РС при неэффективности других ЛС при первично злокачественном течении РС.

Дозы и применение. Митоксантрон вводят в/в капельно в дозе 5–12 мг/м² 1 раз в 3 мес до достижения суммарной дозы 80–100 мг/м^{2 (А)}, возможно однократное введение по 20 мг в/в для усиления эффектов ГA и бета-интерферонов^(C).

Побочные эффекты. Сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, нарушение функции печени, инфекции, кардиомиопатии, риск острых лейкозов 1 на 100 пролеченных при суммарной дозировке полученного препарата выше 80 мг.

Мониторинг. ЭхоКГ (эхокардиография) (ФВ (фракция выброса); общий анализ крови (уровень лейкоцитов, тромбоцитов) до инфузии, 1 раз в неделю на протяжении месяца после инфузии.

Алемтузумаб (alemtuzumab)

Гуманизированное IgG₁ моноклональное антитело. Селективное взаимодействие с рецептором CD52, что приводит к быстрому уничтожению В- и Т-лимфоцитов.

Показания. Агрессивное течение РС, неэффективность других препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), пациенты с высоким риском ПМЛ после терапии натализумабом в течение 24 месяцев и JCV+.

Дозы и применение. Применение согласно протоколу введения препарата. Алемтузумаб вводят в/в капельно 12 мг в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы №5 на первом году терапии; алемтузумаб вводят в/в капельно 12 мг в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы №3 на втором году терапии. Скорость инфузии 25 мл/час.

Побочные эффекты. Инфузионные реакции; аллергические реакции; аутоиммунные заболевания (щитовидная железа, почки), гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения.

Мониторинг. До начала лечения МРТ головного и спинного мозга, общий анализ крови, гормоны щитовидной железы, креатинин крови, общий анализ мочи. Общий анализ крови каждый месяц, общий анализ мочи, креатинин крови, гормоны щитовидной железы 1 раз в 3 месяца на протяжении 48 месяцев после последней инфузии.

Ig человека нормальный для в/в введения [I]

В качестве ПИТРС у детей, беременных женщин, при неэффективности препаратов 1‑й и 2‑й линии ПИТРС можно применить ВВИГ^(C). Наиболее часто используют схему: по 400–600 мг/кг/сут 5 сут, затем по 400 мг/кг/сут 1 раз в месяц.

_{* Рекомендации по использованию препаратов терифлуномид, финголимод, натализумаб для патогенетического лечения РС. Всероссийское общество неврологов. Секция по демиелинизирующим заболеваниям.}

Источник информации

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• D72.8.0* Лейкопения
• D72.1 Эозинофилия
• K59.0 Запор
• F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
• B01 Ветряная оспа [varicella]
• I50 Сердечная недостаточность

Фармгруппы в статье:

• Иммунодепрессанты

×

или

Зарегистрироваться

• Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

• Рецидивирующий рассеянный склероз

• Обострение рассеянного склероза

• Смешанные формы рассеянного склероза

• Диссеминированный склероз

• Множественный склероз

рассеянный склероз