E88.3 Синдром распада опухоли, МКБ-10

Определение

Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО) представляет из себя неотложное состояние, которое чаще всего ассоциируется с онкогематологическими заболеваниями и характеризуется массивным лизисом опухолевых клеток, приводящим к выбросу в кровь значительного количества калия, фосфатов, нуклеиновых кислот и других соединений, что вызывает метаболические нарушения и повреждение органов-мишеней [1].

Классификация

Согласно классификации синдрома острого лизиса опухоли, предложенной Cairo и Bishop, выделяют две формы этого состояния [2]:

1. Лабораторный СОЛО – характеризуется исключительно биохимическими изменениями без клинических проявлений;
2. Клинический СОЛО – диагностируется при наличии как лабораторных отклонений, так и соответствующих клинических симптомов.

Степень тяжести синдрома оценивается по двум классификационным системам. Более расширенной и предпочтительной является система оценки по Cairo-Bishop, согласно которой выделяют пять степеней тяжести:

• 0 степень (Grade 0) – бессимптомное течение;
• 1 степень (Grade 1) – легкие отклонения, не требующие активного вмешательства;
• 2 степень (Grade 2) – умеренные отклонения, требующие плановой коррекции;
• 3 степень (Grade 3) – тяжелые отклонения, требующие неотложного вмешательства;
• 4 степень (Grade 4) – жизнеугрожающие нарушения;
• 5 степень (Grade 5) – смерть.

Реже используется шкала общих терминологических критериев нежелательных явлений⁽¹⁾, согласно которой СОЛО определяется как расстройство, связанное с нарушением обмена веществ, возникающее из-за спонтанного или индуцированного терапией цитолиза опухолевых клеток. Согласно этой классификации, выделяют следующие степени тяжести [3]:

• 3 степень (Grade 3) – наличие СОЛО;
• 4 степень (Grade 4) – угрожающие жизни нарушения, требуется срочное вмешательство;
• 5 степень (Grade 5) – смерть.

Стратификация риска развития СОЛО учитывает тип и характеристики злокачественного новообразования, ранее проведенное лечение и общее состояние пациента [4].

К группе высокого риска (риск развития СОЛО более 5%) относятся:

• Все случаи лимфомы Беркитта⁽²⁾;
• Другие случаи острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) с количеством лейкоцитов ≥ 100 × 10⁹/л или уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, превышающим верхнюю границу нормы (ВГН) в два и более раза (ЛДГ ≥ 2 × ВГН);
• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) с количеством лейкоцитов ≥ 100 × 10⁹/л;
• Лимфобластная лимфома III или IV стадии или лимфобластная лимфома на ранних стадиях с уровнем ЛДГ ≥ 2 × ВГН;
• Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), леченный венетоклаксом, с лимфатическим узлом ≥ 10 см или лимфатическими узлами ≥ 5 см в сочетании с абсолютным количеством лимфоцитов ≥ 25 × 10⁹/л и повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови;
• Лейкоз из зрелых Т-лимфоцитов, диффузная В-крупноклеточная лимфома, периферическая Т-клеточная лимфома, или лимфома из клеток мантии с уровнем ЛДГ выше ВГН при наличии объемного опухолевого образования;
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома III или IV стадии у детей с уровнем ЛДГ ≥ 2 × ВГН;
• Пациенты с заболеванием промежуточного риска и нарушением функции почек и/или вовлечением почек, а также уровнем мочевой кислоты, калия или фосфата выше ВГН.

Группа промежуточного риска (риск развития СОЛО от 1 до 5%) включает:

• Лейкоз или лимфома из зрелых Т-лимфоцитов, диффузная В-крупноклеточная лимфома, периферическая Т-клеточная лимфома, или лимфома из клеток мантии с уровнем ЛДГ выше ВГН, но без объемного опухолевого образования;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома III или IV стадии у детей с уровнем ЛДГ < 2 × ВГН;
• Лимфома Беркитта на ранних стадиях с уровнем ЛДГ < 2 × ВГН;
• ОЛЛ с количеством лейкоцитов < 100 × 10⁹/л и уровнем ЛДГ < 2 × ВГН;
• ОМЛ с количеством лейкоцитов от 25 × 10⁹/л до 100 × 10⁹/л или ОМЛ с количеством лейкоцитов < 25 × 10⁹/л и уровнем ЛДГ ≥ 2 × ВГН;
• Лимфобластная лимфома на ранних стадиях с уровнем ЛДГ < 2 × ВГН;
• ХЛЛ или мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (МЛЛ), леченные флударабином, ритуксимабом, леналидомидом или венетоклаксом, с лимфатическими узлами ≥ 5 см или абсолютным количеством лимфоцитов ≥ 25 × 10⁹/л или высоким количеством лейкоцитов (≥ 50 × 10⁹/л);
• Редкие объемные солидные опухоли, высокочувствительные к химиотерапии (например, нейробластома, герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого).

К группе низкого риска развития СОЛО (риск развития СОЛО менее 1%) относятся следующие состояния:

• ОМЛ с количеством лейкоцитов < 25 × 10⁹/л и уровнем ЛДГ в сыворотке крови < 2 × ВГН;
• ХЛЛ или МЛЛ с количеством лейкоцитов ≤ 50 × 10⁹/л, не получавшие лечение флударабином, ритуксимабом или венетоклаксом;
• Множественная миелома и хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ);
• Другие неходжкинские лимфомы у взрослых, не соответствующие критериям высокого или промежуточного риска, с уровнем ЛДГ в пределах нормы;
• Другие солидные опухоли.

Этиология и патогенез

Синдром острого лизиса опухоли может возникать спонтанно, однако наиболее часто развивается на фоне применения цитотоксической терапии в качестве единственной линии лечения или в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами преимущественно среди пациентов, для которых характерна высокая скорость пролиферации клеток опухоли, большая опухолевая нагрузка (bulky-синдром), а также высокая чувствительность опухолевых клеток к цитотоксической терапии [4]. Из-за активного и массивного лизиса опухолевых клеток на фоне химиотерапии происходит высвобождение в кровоток большого количества внутриклеточного содержимого (мочевой кислоты, калия, фосфатов и нуклеиновых кислот), что приводит к гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гиперурикемии и вторичной гипокальциемии. Накопление мочевой кислоты из-за увеличения катаболизма нуклеиновых кислот, а также гиперфосфатемия способствуют осаждению в почечных канальцах кристаллов мочевой кислоты и фосфата кальция, что в результате может приводить к острому повреждению почек и нарушению работы проводящей системы сердца.

К факторам риска развития СОЛО относят такие особенности опухоли, как:

• высокая скорость пролиферации опухолевых клеток,
• высокая чувствительность к противоопухолевой терапии,
• большой объем опухолевой массы:
  • объемное образование более 10 см в диаметре,
  • количество лейкоцитов более 50 × 10⁹/л,
  • уровень ЛДГ до лечения более чем в два раза превышающий ВГН,
  • инфильтрация органов опухолевыми клетками,
  • вовлечение костного мозга.

Клинические особенности, предрасполагающие к развитию СОЛО, включают:

• гиперурикемию до лечения (уровень мочевой кислоты в сыворотке более 7.5 мг/дл [446 мкмоль/л]),
• гиперфосфатемию (уровень фосфата в сыворотке более 4.5 мг/дл [1.44 мкмоль/л]),
• наличие предшествующей нефропатии или воздействие нефротоксинов,
• олигурия,
• обезвоживание, уменьшение объема циркулирующей крови или недостаточный объем инфузионной терапии при лечении.

Риск развития синдрома острого лизиса опухоли наиболее высок у пациентов, получающих лечение при гематологических злокачественных новообразованиях, но он неодинаков для разных типов опухолей. К гематологическим новообразованиям, часто ассоциирующимся с СОЛО, относят:

• клинически агрессивные неходжкинские лимфомы (НХЛ), особенно лимфома Беркитта,
• ОЛЛ,
• ХЛЛ.

Другие гематологические злокачественные новообразования, которые реже ассоциированы с развитием СОЛО, включают:

• другие клинически агрессивные лимфомы (в частности, анапластическую крупноклеточную лимфому),
• Т-клеточный ОЛЛ,
• В-клеточный ОЛЛ,
• ОМЛ,
• нарушения со стороны плазмоцитов:
  • множественная миелома,
  • изолированные плазмоцитомы.

Большинство случаев СОЛО у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями возникают после применения комбинированной цитотоксической химиотерапии. Широкое применение таргетных противоопухолевых препаратов, используемых как самостоятельно, так и в комбинации с традиционными цитотоксическими агентами, привело к увеличению частоты и тяжести СОЛО при гематологических злокачественных новообразованиях, которые ранее редко ассоциировались с этим осложнением. К лекарственным агентам, наиболее часто ассоциированным с развитием СОЛО, относят:

• венетоклакс,
• обинутузумаб,
• динациклиб,
• альвоцидиб,
• терапия CAR-T-клетками.

В редких случаях СОЛО развивается при лечении негематологических злокачественных новообразований [5]:

• рак молочной железы [6],
• мелкоклеточный рак (преимущественно легкого) [7],
• нейробластома [8],
• герминогенные опухоли [9],
• медуллобластома,
• колоректальный рак [10],
• гастроинтестинальные стромальные опухоли,
• меланома,
• гепатоцеллюлярная карцинома,
• рак предстательной железы [11].

Спонтанный СОЛО также развивается редко и чаще всего ассоциирован с выраженной гиперурикемией до начала терапии [12]. Отмечено, что в ряде случаев спонтанное острое повреждение почек при СОЛО протекает без выраженной гиперфосфатемии. Предполагается, что быстрорастущие новообразования с высокой скоростью обновления клеток способствуют повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови из-за быстрого обмена нуклеопротеинов, однако высвобождающийся фосфор повторно используется для синтеза новых опухолевых клеток. В отличие от спонтанного СОЛО, СОЛО на фоне противоопухолевой терапии возникает из-за разрушения клеток без повторного захвата фосфора, что приводит к гиперфосфатемии.

Клиническая картина

Клинические проявления вариативны и зависят от степени выраженности метаболических нарушений [13]. Ряд клинических признаков и симптомов может проявляться как до начала химиотерапии, так и в течение 72 часов после введения цитотоксических препаратов.

Типичными проявлениями синдрома острого лизиса опухоли являются:

• диспепсические явления,
• рвота,
• спазмы, в том числе бронхоспазм,
• отеки,
• гематурия,
• боли в пояснице, иррадиирующие в бедро и область промежности (при прохождении мочевых камней по мочевыводящим путям),
• почечная колика,
• боли в суставах,
• мышечные судороги,
• обмороки,
• аритмии,
• сердечная недостаточность,
• общая слабость,
• изменение психического статуса.

В тяжелых случаях возможна внезапная сердечная смерть.

Диагностика

К основным методам диагностики относят:

• Физикальное обследование (оценка клинической симптоматики);
• Лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи);
• Инструментальные методы исследования (электрокардиография).

Для диагностики синдрома острого лизиса опухоли используется система критериев, предложенная в 2004 году M. S. Cairo и M. Bishop, включающая в себя оценку лабораторных и клинических параметров от момента постановки диагноза и до 7 дней от начала противоопухолевого лечения включительно [2, 4]. Это связано с тем, что СОЛО чаще всего развивается в течение первых 24-72 часов после начала терапии, но может сохраняться до 7 дней.

Источник: Larson R. A. et al. Tumor lysis syndrome: pathogenesis, clinical manifestations, definition, etiology and risk factors //UpToDate. Waltham, MA. – 2022.

Лабораторный СОЛО диагностируется при наличии у пациента не менее двух лабораторных критериев. Клинический СОЛО определяется как наличие лабораторного СОЛО в сочетании с одним или более клиническими критериями.

Предложенные критерии также позволяют классифицировать СОЛО по степени тяжести (Grade) от 0 степени (бессимптомное течение) до 5 степени (смерть). 

Источник: Larson R. A. et al. Tumor lysis syndrome: pathogenesis, clinical manifestations, definition, etiology and risk factors //UpToDate. Waltham, MA. – 2022.

Лечение

Пациенты, у которых СОЛО выявляется при поступлении или развивается в процессе терапии, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Оно включает постоянный контроль диуреза, мониторинг сердечной деятельности, а также регулярное измерение уровня электролитов, ЛДГ, креатинина и мочевой кислоты каждые 4-6 часов [14].

Лечение СОЛО предполагает комплексный подход, включающий:

• коррекцию специфических электролитных нарушений и острого повреждения почек,
• применение гипоурикемических препаратов,
• проведение внутривенной инфузионной терапии,
• назначение петлевых диуретиков для предотвращения осаждения кристаллов мочевой кислоты,
• своевременное проведение заместительной почечной терапии [15].

Источник: Матинян Н. В., Белоусова Е. И., Валиев Т. Т. Синдром острого лизиса опухоли—актуальная мультидисциплинарная проблема детской онкогематологии //Гематология и трансфузиология. – 2024. – Т. 69. – №. 1. – С. 66-78.

Чтобы избежать осаждения кальций-фосфатных кристаллов, большинству пациентов с гиперфосфатемией и гипокальциемией (особенно при произведении концентраций кальция и фосфата более 60 мг²/дл²) не рекомендуется вводить кальций до коррекции гиперфосфатемии. Однако при тяжелых симптомах гипокальциемии (например, тетании или сердечной аритмии) рекомендуется рассмотреть введение кальция независимо от уровня фосфатов.

Показания к заместительной почечной терапии включают:

• выраженную олигурию или анурию,
• стойкую гиперкалиемию,
• симптоматическую гипокальциемию, вызванную гиперфосфатемией,
• превышение значения произведения концентраций кальция и фосфата ≥ 70 мг²/дл².

Профилактика

Рекомендуется избегать веществ, вызывающих вазоконстрикцию почечных сосудов, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и йодсодержащие контрастные вещества [13]. Для пациентов с высоким риском рекомендуется мониторинг биохимических показателей каждые 4-6 часов после начала противоопухолевой терапии, для пациентов со средним риском – каждые 8-12 часов, а для пациентов с низким риском – ежедневно.

В целях профилактики развития СОЛО пациентам из группы высокого риска рекомендуется [14]:

• Проведение интенсивной инфузионной терапии в объёме не менее 2-3 л/м² жидкости в день (или 200 мл/кг в день у детей с массой тела ≤ 10 кг) для достижения диуреза не менее 80-100 мл/м² в час (или 4-6 мл/кг в час у детей с массой тела ≤ 10 кг);
• При отсутствии обструкции мочевыводящих путей или при необходимости возможно назначение петлевых диуретиков;
• Проведение гипоурикемической терапии аллопуринолом или расбуриказой (при отсутствии у пациента дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) с дальнейшим переходом на аллопуринол после нормализации уровня мочевой кислоты.

Пациентам из группы промежуточного риска со значением мочевой кислоты менее 8 мг/дл (или менее 476 мкмоль/л) рекомендуется:

• Назначить аллопуринол;
• В качестве альтернативы – однократное введение расбуриказы.

При низком риске развития СОЛО рекомендуется проведение адекватной инфузионной терапии.

Список литературы

1. Barbar T., Sathick I. J. Tumor lysis syndrome //Advances in Chronic Kidney Disease. – 2021. – Т. 28. – №. 5. – С. 438-446. e1.
2. Cairo M. S., Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification //British journal of haematology. – 2004. – Т. 127. – №. 1. – С. 3-11.
3. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 5.0. - Cancer Institute N.  [Электронный ресурс]. URL: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/ctc.htm (дата обращения: 16.03.2025).
4. Larson R. A. et al. Tumor lysis syndrome: pathogenesis, clinical manifestations, definition, etiology and risk factors //UpToDate. Waltham, MA. – 2022.
5. Alqurashi R. M. et al. Tumor lysis syndrome in patients with solid tumors: a systematic review of reported cases //Cureus. – 2022. – Т. 14. – №. 10.
6. Aslam H. M., Zhi C., Wallach S. L. Tumor lysis syndrome: a rare complication of chemotherapy for metastatic breast cancer //Cureus. – 2019. – Т. 11. – №. 2.
7. Kanchustambham V. et al. Spontaneous tumor lysis syndrome in small cell lung cancer //Cureus. – 2017. – Т. 9. – №. 2.
8. Vieceli T. et al. Metastatic adult neuroblastoma with spontaneous tumor lysis syndrome //Autopsy and Case Reports. – 2020. – Т. 10. – С. e2020181.
9. Feres G. A. et al. Severe acute tumor lysis syndrome in patients with germ-cell tumors //Indian Journal of Urology. – 2008. – Т. 24. – №. 4. – С. 555-557.
10. Tan W. Y., Medeiros Araujo de Matos U. M. A., Forbes V. Tumor lysis syndrome in colorectal cancer: A systematic review of clinical characteristics //Journal of Clinical Oncology. – 2025. – Т. 43. – №. 4_suppl. – С. 122-122.
11. McGhee-Jez A. et al. Spontaneous tumor lysis syndrome as presenting sign of metastatic prostate cancer //Cureus. – 2018. – Т. 10. – №. 12.
12. Wesemüller W., Taverna C. Spontaneous tumor lysis syndrome //Case Reports in Oncology. – 2021. – Т. 13. – №. 3. – С. 1116-1124.
13. Adeyinka A., Kaur A., Bashir K. Tumor lysis syndrome //StatPearls [Internet]. – StatPearls Publishing, 2024.
14. Larson R. A., Pui C. H. Tumor lysis syndrome: prevention and treatment //UpToDate. – 2019. – С. 1-22.
15. Матинян Н. В., Белоусова Е. И., Валиев Т. Т. Синдром острого лизиса опухоли—актуальная мультидисциплинарная проблема детской онкогематологии //Гематология и трансфузиология. – 2024. – Т. 69. – №. 1. – С. 66-78.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Онкология

• Мастоцитоз

Болезни в статье:

• C83.7 Опухоль Беркитта
• C91.0 Острый лимфобластный лейкоз
• C92.0 Острый миелоидный лейкоз
• C83.5 Лимфобластная (диффузная)
• C91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз
• C91.5 T-клеточный лейкоз взрослых
• C83.3 Крупноклеточная (диффузная)
• C84 Периферические и кожные T-клеточные лимфомы
• C83.1 Мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная)
• C83.0 Мелкоклеточная (диффузная)
• C47 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы
• C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого
• C90.0 Множественная миелома
• C92.1 Хронический миелоидный лейкоз
• N17 Острая почечная недостаточность
• R34 Анурия и олигурия
• C90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная
• C50 Злокачественные новообразования молочной железы
• C71 Злокачественное новообразование головного мозга
• C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
• C43 Злокачественная меланома кожи
• C22.0 Печеночноклеточный рак
• C61 Злокачественное новообразование предстательной железы
• I50 Сердечная недостаточность
• I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная

Фармгруппы в статье:

• Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты
• Петлевые диуретики
• Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства