C79.3 Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, МКБ-10

Эпидемиология

В течение длительного времени считалось, что метастазы составляют около 20% опухолей ЦНС, а заболеваемость ими — примерно 2 на 100 тыс. населения в год. С появлением современных методов нейровизуализации и увеличением продолжительности жизни онкологических больных стало ясно, что в настоящее время заболеваемость метастатическими опухолями ЦНС составляет около 14 на 100 тыс. населения в год, т.е. превосходит заболеваемость первичными опухолями ЦНС.

Однако до сих пор число больных с внутричерепными метастазами в нейрохирургических стационарах не превышает 20–25%. Это связано с тем, что онкологические больные в IV стадии заболевания, даже при наличии соответствующей симптоматики, к нейрохирургам обычно не направляются. Тем не менее, даже в этих случаях внутричерепные метастазы могут являться наиболее существенной причиной тяжести состояния и, в конечном счете, смерти больного, а адекватное нейрохирургическое лечение позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.

У взрослых чаще всего (в 40% случаев) встречаются метастазы рака легкого (чаще мелкоклеточного), РМЖ (10%), почечно-клеточного рака (7%), рака ЖКТ (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах, в Европе — около 5%). Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%. У детей чаще всего наблюдаются метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вильмса (нефробластомы).

В 50% случаев метастазы в головной мозг бывают единичными, в 50% — множественными.

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в различных анатомических образованиях мозга: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговой оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга, диссеминировать по ликворным путям. Вместе с тем метастазы, локализующиеся первично в субарахноидальном пространстве (лептоменингеальный карциноматоз), распространяются в ткань мозга по периваскулярным пространствам.

Карциномы и саркомы чаще метастазируют в паренхиму мозга, метастазы при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, карциномы грудной железы имеют тенденцию к метастазированию в ТМО с распространением в ткань мозга. Карциномы предстательной железы чаще всего метастазируют в кости черепа и позвоночник, но могут давать метастазы как в головной, так и в спинной мозг. Метастаз рака предстательной железы в кости черепа может симулировать менингиому с гиперостозом.

Большинство метастазов поражает полушария мозга, обычно белое вещество, локализуется в бассейне средней мозговой артерии. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки. Метастазы рака легких могут сопровождаться абсцедированием.

Внутримозговые метастазы имеют чаще округлую форму и обычно отграничены от мозгового вещества. Во многих случаях наблюдается перитуморозный отек, иногда резко выраженный даже при небольших метастатических узлах.

Церебральные метастазы часто имеют более низкую степень дифференцировки и не обладают рядом морфологических признаков первичной опухоли. Это затрудняет гистологическую диагностику, особенно при метастазах из невыявленного очага.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости может оказаться информативным только в случае диссеминации опухоли по ликворным пространствам, поэтому в остальных случаях люмбальная пункция до операции обычно не производится.

Клиника

Основание заподозрить метастатическое поражение головного мозга у онкологического больного — появление неврологической симптоматики (хотя примерно в 30% случаев метастазы в ЦНС клинически не проявляются и выявляются только при аутопсии). При наличии симптоматики (очаговой и/или общемозговой) характерно ее прогредиентное нарастание.

Диагностика

Диагноз подтверждается при МРТ, причем для визуализации небольших метастазов исследование целесообразно выполнять сразу с контрастированием препаратом гадолиния. Обычно метастазы выглядят как зоны повышенного сигнала как в Т1, так и Т2 режимах МРТ (рис. 1–3).

Рисунок 1. Метастаз аденокарциномы в медиальные отделы теменной доли слева:

а — КТ с контрастным усилением, аксиальная проекция; б — МРТ (Т1 режим) с контрастным усилением, аксиальная проекция

Рисунок 2. Метастаз меланомы в лобно-височную область слева, МРТ (Т1 режим) без (а) и с контрастным (б) усилением, аксиальная проекция

Рисунок 3. Множественные метастазы в головной мозг:

Наличие солитарного очага, выявленного при МРТ или КТ у больного диссеминированным раком, не является однозначным признаком метастатического поражения головного мозга. При обнаружении очага кольцевидной формы необходим дифференциальный диагноз с абсцессом, гематомой в стадии рассасывания, очагом демиелинизации и злокачественной глиомой, при отсутствии кольцевидного накопления контраста по периферии опухоли следует учитывать возможность наличия у больного энцефалитического очага, гранулемы, кровоизлияния, лучевого некроза. В сомнительных случаях показано исследование метаболитов в патологическом очаге при помощи МР-спектроскопии или ПЭТ, или стереотаксическая биопсия. Также стереотаксическая биопсия применяется при множественных очагах поражения с целью верификации гистологического диагноза.

В 15% случаев внутричерепные метастазы — первое проявление онкологического заболевания, поэтому при неизвестном первичном очаге, учитывая наиболее вероятные источники метастазирования в ЦНС, необходимо выполнение скрининговых процедур с целью выявления первичной опухоли. Всем пациентам показано обследование у онколога, включая рентгенографию и (при негативных результатах рентгенографии) КТ органов грудной полости, маммографию (у женщин), радиоизотопное сканирование костей скелета, анализ кала на скрытую кровь. Иногда выявить источник метастазирования помогает гистологическое исследование удаленного церебрального очага.

Лечение

Хирургическое вмешательство — эффективный метод при многих видах метастазов и метод выбора лечения радиорезистентных опухолей. Для принятия решения о показаниях к операции необходимо оценить общее состояние больного (чем ниже индекс Карновского, тем больше риск и меньше эффективность операции), техническую возможность удаления метастаза (или метастазов) без дополнительной инвалидизации больного, а также возможность и перспективы комплексного лечения при наличии метастатического поражения других органов и систем.

Современные технические возможности позволяют диагностировать и оперировать метастазы на ранней стадии и небольших размеров. Использование современных методов нейронавигации и/или интраоперационной двухмерной (или трехмерной) ультразвуковой диагностики позволяет точно локализовать узел опухоли до энцефалотомии, определить направление доступа и избежать повреждения функционально значимых зон.

Удаление метастатических опухолей, особенно больших размеров и расположенных в функционально значимых зонах, производится обычно по тем же принципам, что и остальных опухолей ЦНС — т.е. фрагментированием. Увеличить абластичность операции можно за счет облучения ложа опухоли расфокусированным лучом лазера мощностью 40–80 Вт. Ведутся экспериментальные работы по интраоперационной фотодинамической терапии. Эффективность всех указанных методик не доказана.

Лучевая терапия. При метастатических опухолях в большинстве случаев необходимо облучение всего мозга. Для этого используются боковые противолежащие поля. Они должны охватывать пространство от свода до основания черепа и от верхнего края глазницы до сосцевидного отростка. Если опухоль находится в нижнем отделе лобной или височной доли, поле облучения должно охватывать нижний край орбиты и наружный слуховой проход. В этом случае устанавливаются блоки на хрусталик и основание черепа.

Обычная доза — 20 Гр за 4–5 фракций или 30 Гр за 10–12 фракций. Учитывая отдаленные побочные эффекты (при дозе 30 Гр за 10 фракций деменция развивается к году после облучения у 11% и к 2 годам — у 50% больных), в последнее время рекомендуют проводить облучение фракциями по 1,8–2,0 Гр, но эффективность лечения в этом случае уменьшается.

При лечении единичных метастазов добавляется локальное облучение очага до СОД свыше 50 Гр. При использовании статических методик облучения целесообразно использовать клиновидные фильтры.

При наличии глубинно расположенных и/или множественных метастазов небольших размеров показана радиохирургия.

Профилактическое облучение головного мозга после удаления мелкоклеточного рака легкого уменьшает число внутричерепных метастазов, но не влияет на показатели выживаемости.

Химиотерапия. Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного источника метастазирования.

Симптоматическое лечение. Цель лечения больных с солитарными или множественными метастазами на первых стадиях — стабилизация острой неврологической симптоматики, вызванной повышением внутричерепного давления или судорожным синдромом. Противоотечный эффект стероидных препаратов (дексаметазона в дозировке не менее 8 мг/сут) способствует обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики. При выраженной внутричерепной гипертензии возможно (на короткий срок) назначение осмотических диуретиков.

Генерализованные или парциальные припадки наблюдаются у больных с метастазами в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры. Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или карбамазепина, в зависимости от структуры приступов, или вальпроатов) ведет к уменьшению выраженности пароксизмальной симптоматики.

Таким образом, можно рекомендовать следующий алгоритм лечения.

При выявлении солитарного метастаза в головной или спинной мозг показано его удаление с последующей лучевой и, при показаниях, химиотерапией. Наличие метастазов в другие органы не является абсолютным противопоказанием к операции, в принятии решения учитываются тяжесть состояния больного и наличие возможности дальнейшего комплексного лечения. Альтернатива — радиохирургия (чаще применяется гамма-нож или линейный ускоритель).

При выявлении 2 или 3 метастазов, расположенных в поверхностных отделах полушарий мозга, также возможно хирургическое вмешательство (одномоментное или многоэтапное).

При множественных или расположенных в области жизненно важных структур метастазах оптимальный метод лечения — радиохирургия, обычно комбинируемая с облучением всего мозга.

В качестве паллиативного средства назначается дексаметазон.

Медиана продолжительности жизни у больных с диагностированными метастазами в ЦНС без лечения составляет менее 3 мес, при лучевой терапии без операции — около 4 мес; по радиохирургии статистически достоверных данных нет; при условии комплексного (включая операцию) лечения — превышает 2 года.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет