C13 Злокачественное новообразование нижней части глотки [гортаноглотки], МКБ-10

Общие сведения

Согласно статистическим материалам различных стран, злокачественные опухоли глотки составляют 0,8–3,1% всех опухолей. Однако в некоторых странах Юго-Восточной Азии и Африки эти цифры достигают 30–40%. В 2000 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом новообразования глотки, учтенных онкологическими учреждениями, составило 3943 человека: для мужчин — 1,59%, для женщин — 0,21%. Злокачественные опухоли выявлены во всех возрастных группах, но наибольшие показатели установлены в возрасте 40–54 и 50–59 лет: 2,69 и 1,74% у мужчин и 0,28 и 0,21% соответственно у женщин. Среди экономических районов России эти показатели наиболее высоки у мужчин в Сахалинской области (20,6%), у женщин — в Республике Саха (4,7%) и Республике Тува (4,5%). Динамика показателей свидетельствует о снижении заболеваемости злокачественными новообразованиями глотки за 10 лет в Москве у мужчин с 7,3 до 5,4 (10 ранговое место) и повышении у женщин: с 0,24 до 0,35 на 100 тыс. населения (с 22 на 21 место).

По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, злокачественные опухоли глотки в 45–55% случаев развиваются в верхнем отделе, в 30–35% — в среднем и в 20–25% — в нижнем отделе.

Клиническое течение опухолей различных отделов глотки разнообразно и в определенной мере определяется особенностями лимфатической системы, образующей связи с венозными сосудами и сплетениями на уровне мышц, сжимающих глотку. Из поверхностных и глубоких внутриорганных лимфатических сплетений лимфа из всех трех отделов глотки оттекает в регионарные лимфатические узлы: заглоточные, верхние, средние, нижние глубокие яремные.

Особенности развития, распространения онкологических заболеваний в различных отделах глотки, диагностического подхода, лечебной тактики и результатов лечения явились обоснованием к их раздельному рассмотрению.

Новообразования гортаноглотки 

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) — сложная в анатомическом отношении область, играющая важную роль в функционировании пищеварительной и дыхательной систем. Верхняя граница — плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки. Нижняя граница — плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки. Граница с гортанью — линия, проходящая по свободному краю надгортанника, черпало-надгортанных складок к вершинам черпаловидных хрящей. Граница с ротоглоткой — горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки. Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более 90% являются разновидностями плоскоклеточного рака.

Эпидемиология и факторы риска

Рак гортаноглотки в 2000 г. в России был диагностирован у 1605 пациентов, что составило среди других злокачественных новообразований 0,71% у мужчин от 15 до 70 лет и 0,03% — у женщин от 15 до 70 лет. Наиболее часто заболевшие мужчины наблюдались в возрастных группах 40–54 года и 55–69 лет (1,2 и 0,8% соответственно), женщины того же возраста — 0,04%. Среди населения Киргизии число заболевших мужчин составило 0,65%; женщин — 0,04% в возрасте 40–70 лет и старше. Стандартизованный показатель в этой республике — 0,59 на 100 тыс. населения в сравнении с европейским — 1,5; мировым — 1,0. Прирост больных раком гортаноглотки в России за 10 лет составил у мужчин 30,7%; у женщин — 17,6%, что объясняется изменением численности и возрастной структуры населения и риском заболевания.

Факторы риска: длительное курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности.

Патоморфология

Международная гистологическая классификация опухолей гортаноглотки, гортани, трахеи ВОЗ № 19 представлена в разделе “Новообразования гортани”. Преобладающей гистологической формой является плоскоклеточный рак, причем около 50% приходится на высокодифференцированные формы, но в то же время в сравнении с другими отделами глотки повышается частота низкодифференцированных форм, что объясняет более злокачественное течение рака гортаноглотки. Соединительнотканные злокачественные опухоли встречаются примерно у 1,2% больных.

Патологоанатомическая характеристика. Формы роста: сосочковая, узловатая и инфильтрирующая, причем последняя является преобладающей. При сосочковой форме роста глубина поражения тканей составляет 0,3–0,5 см, при узловатой — 0,8–1,5 см, при инфильтрирующей — 2–4 см. Глубина проникновения опухоли определяет степень вовлечения окружающих тканей и органов в опухолевый процесс. Основной формой роста опухолей медиальной стенки грушевидного синуса (С12) является инфильтрирующая, а основное распространение — в сторону гортани, далее в преднадгортанниковое пространство и корень языка. Опухоли передней стенки синуса растут вперед и кнаружи. Кроме инфильтрирующей часто встречается сосочковая форма опухоли; поражаются щитовидный хрящ, щитовидная железа, реже — преднадгортанниковое пространство, опухоль может прорастать в ротоглотку и шейный отдел пищевода. Среди опухолей наружной стенки синуса чаще всего наблюдается сосочковая форма с распространением кнаружи и кзади, прорастая щитовидный хрящ, щитовидную железу, мягкие ткани передней и боковой поверхностей шеи. Они могут поражать ротоглотку, шейный отдел пищевода, но не прорастают гортань. Преимущественной формой роста опухолей задней стенки гортаноглотки и заперстневидной области является сосочковая. Локализуясь на задней стенке, опухоль распространяется в просвет органа и по поверхности слизистой оболочки во все стороны: по направлению к ротоглотке, пищеводу, может прорастать гортань, щитовидную железу. В заперстневидной области опухоль имеет ползущий, стелющийся характер роста, вверху охватывая преддверие гортани, внизу растет в стороны и книзу, поражая шейный отдел пищевода, трахею, щитовидную железу; полость гортани поражается лишь при возникновении опухоли в позадичерпаловидной области. Вторично гортаноглотка чаще всего поражается опухолями, исходящими из вестибулярного отдела гортани.

Классификация

Анатомические области гортаноглотки:

1. Глоточно-пищеводное соединение (заперстневидная область) (C13.0) представляет собой заднюю поверхность гортани, простирается от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща, латерально — до задних краев грушевидных синусов, формируя переднюю стенку гортаноглотки.

2. Грушевидный синус (С12.9): простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанной складки (С13.1), черпаловидным и перстневидным хрящами.

3. Задняя стенка глотки (С13.1): от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника (или валлекулы) до нижнего края перстневидного хряща и от края одного синуса до другого.

Классификация TNM

Степень распространения первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов представлены в классификации ТNМ (2002) следующим образом:

Критерий Т:

Т_х — определить наличие первичной опухоли не представляется возможным;

Т₀ — первичная опухоль не определяется;

Т_is — преинвазивная карцинома (in situ);

Т₁ — опухоль не выходит за пределы одной анатомической области и составляет 2 см или менее в наибольшем измерении;

Т₂ — опухоль выходит за пределы одной анатомической области гортаноглотки или соседней области, или составляет более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, без фиксации соответствующей половины гортани;

Т₃ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, или с фиксацией половины гортани;

Т_4а — опухоль прорастает щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, преларингеальные мышцы и подкожную клетчатку;

Т_4b — опухоль прорастает превертебральную фасцию, сонную артерию или распространяется на медиастинальные структуры.

Критерии N и M, группировка по стадиям: cм. подраздел “Новообразования ротоглотки”.

<

Методы диагностики

1. Тщательный сбор анамнеза, позволяющий в большинстве случаев выявить начальные симптомы опухолевого поражения гортаноглотки, получить представление о локализации патологического процесса, характере и тяжести заболевания.

2. Пальпация (пальпаторно выявленные изменения отражают далеко зашедший процесс).

3. Непрямая ларингоскопия (в т.ч. фиброларингоскопия с биопсией опухоли для цитологического и гистологического исследований). В настоящее время этот метод диагностики является основным, т.к. использование компьютерных технологий и вывод на широкий экран пораженной области позволяет четко визуализировать опухолевый процесс внутри органа, прицельно взять биопсию и осуществлять контроль в процессе лечения.

4. Рентгенологическое исследование, задачей которого является выявление рентгенологических признаков опухоли, степени выраженности функциональных нарушений, особенностей роста опухоли, исходной локализации, размеров и границ распространения, состояния прилежащих органов ротоглотки, гортани, пищевода и тканей. Нарушение функции гортаноглотки (акта глотания) при опухолевом поражении выражается при исследовании в затруднении проглатывания контрастной массы, непроизвольных глотательных движениях, глотании дробными порциями, поперхиванием, непроходимостью в результате органического стеноза гортаноглотки. Объем рентгенологического исследования зависит от результатов предшествующих исследований и включает:

а) рентгеноскопию;

б) боковые рентгенограммы неконтрастированной гортаноглотки;

в) рентгенограммы рельефа слизистой оболочки способом контрастирования;

г) томографию;

д) исследование гортани, пищевода.

5. КТ гортаноглотки, гортани.

6. Фиброэзофагоскопия.

7. УЗИ области шеи с пункцией непальпируемых, подозрительных на метастатические, лимфатических узлов.

8. Пункция увеличенных лимфатических узлов.

Согласно данным литературы и клиническим наблюдениям, диагностика рака гортаноглотки поздняя: больные со II стадией составляют 14%, с III — 70%, с IV — 16%. Такая картина во многом обусловлена недостаточностью знания врачами клиники заболевания и связанным с этим неадекватным обследованием обратившегося больного. Дифференциальный диагноз следует проводить со вторичными опухолями гортаноглотки, обычно исходящими из надскладочного отдела гортани, из ротоглотки, шейного отдела пищевода и крайне редко — из щитовидной железы. Нужно также учитывать другие типы злокачественных опухолей (см. морфологическую классификацию) и хронические воспалительные процессы.

Клиника

Клиническая картина во многом определяется исходной локализацией первичной опухоли в гортаноглотке. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе (С12), затем в заперстневидной области (С13.0) и на задней стенке глотки (С13.2). Наиболее характерным общим для всех анатомических отделов симптомокомплексом является:

а) строго локальная болезненность при глотании, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения;

б) различные функциональные расстройства (поперхивание пищей, ощущение перекатывания слюны через валик, задержка пищи и т.д.);

в) охриплость с последующим развитием стеноза гортани.

Последовательность появления отдельных симптомов в клиническом течении заболевания имеет некоторые отличия.

Опухоли медиальной стенки грушевидного синуса по мере роста проявляются следующими симптомами:

а) строго локализованной болью в глотке при глотании;

б) периодической охриплостью, становящейся затем постоянной;

в) возникновением постоянной локализованной боли в глотке;

г) поперхиванием жидкой пищей;

д) иррадиацией болей в ухо на стороне поражения;

е) стенозом гортани;

ж) задержкой твердой пищи;

з) потерей веса.

Опухоль передней стенки грушевидного синуса проявляется следующими симптомами:

а) строго локализованной болью в глотке при глотании;

б) ощущением инородного тела в глотке;

в) ощущением перекатывания слюны через валик;

г) иррадиацией болей в ухо на стороне поражения;

д) поперхиванием жидкой пищей;

е) охриплостью;

ж) задержкой и поперхиванием твердой пищей;

з) потерей веса.

Опухоли наружной стенки грушевидного синуса по очередности появления представлены:

а) строго локализованной болью в глотке при глотании, которая затем становится постоянной;

б) иррадиацией болей в ухо на стороне поражения;

в) ощущением перекатывания слюны через валик;

г) задержкой твердой пищи;

д) поперхиванием жидкой пищей;

е) охриплостью;

ж) потерей веса.

Длительность анамнеза больных с опухолью грушевидного синуса колеблется от 1 мес до 3 лет. При осмотре выявляется чаще всего плоский инфильтрат с изъязвлением или опухоль в виде бугра с распадом, реже имеющая папилломатозный вид с некротическим налетом, просвет грушевидного синуса сужен или полностью закрыт. В зависимости от формы роста и локализации опухоли в синусе выявляются:

— ограничение подвижности или полная неподвижность соответствующей половины гортани;

— утолщение глоточно-надгортанной складки;

— увеличение в объеме надгортанника, черпаловидного хряща вследствие присоединения воспаления;

— выпячивание язычной валлекулы;

— инфильтрация и изъязвление задней небной дужки, миндалины при распространении процесса в преднадгортанниковое пространство, ротоглотку.

Опухоль заперстневидной области характеризуется следующими симптомами:

а) локализованной болью в глотке при глотании;

б) поперхиванием твердой пищей;

в) охриплостью;

г) задержкой твердой пищи;

д) обильной саливацией;

е) ощущением перекатывания слюны через валик;

ж) стенозом гортани;

з) потерей веса.

Длительность анамнеза у этой группы больных составляет от 1,5 мес до 3 лет.

Опухоль черпалонадгортанной складки (С13.1) проявляется:

— утолщением складки;

— выпрямлением контура ее свободного края;

— ригидностью заднего контура;

— сужением просвета грушевидного синуса;

— изъязвлением складки.

Для опухолей с локализацией на задней стенке гортаноглотки (С13.2) наиболее характерными симптомами в порядке их развития являются:

а) локализованная боль в глотке при глотании, иногда с предшествующим першением или ощущением щекотания в глотке;

б) ощущение перекатывания слюны через валик;

в) поперхивание твердой пищей;

г) поперхивание жидкой пищей;

д) потеря веса;

ж) охриплость (редко).

Длительность анамнеза этой группы больных самая продолжительная, в среднем 3 года, но известны наблюдения больных с анамнезом более 10 лет.

Опухоли заперстневидной области и задней стенки гортаноглотки имеют преимущественно экзофитный рост и выявляются в виде единичных или множественных бугристых разрастаний. На наличие опухолевого процесса в этих областях может указывать появление отечности слизистой оболочки черпаловидных хрящей, иногда — скопление слюны в грушевидном синусе. Последний симптом выявляется обычно при распространенном процессе дистальных отделов гортаноглотки (С13.8) и шейного отдела пищевода. Примерно у 20% больных опухоль проявляется лишь увеличением регионарных лимфатических узлов с одной или с двух сторон, а при осмотре глотки ввиду небольших размеров не видна. Рак гортаноглотки метастазирует в регионарные лимфатические узлы у 40–75% больных, причем локализация метастазов разнообразна и включает все отделы боковой поверхности шеи, в т.ч. и подчелюстную область.

Характер и частота метастазирования определяются:

— гистологической структурой;

— формой роста;

— локализацией и распространенностью опухоли.

Около 20% больных имеют двусторонние метастазы. Отдаленные метастазы в легкие, кости выявляются у 13% больных. Регионарные и отдаленные метастазы могут появляться после излечения первичной опухоли.

Прогноз

Прогноз рака гортаноглотки зависит от распространенности процесса, но в целом его нельзя назвать благоприятным. При лучевом методе лечения 5-летняя выживаемость — примерно 20%. Расширенные хирургические вмешательства в сочетании с лучевой и химиотерапией увеличивают процент 5-летней выживаемости до 56. Прогноз резко ухудшается у больных с регионарными метастазами (5-летняя выживаемость — 30%). Анализ результатов свидетельствует о том, что хирургический метод в лечении рака гортаноглотки является ведущим.

Реабилитация

Наиболее эффективным методом ранней реабилитации является первичная или отсроченная пластика кожно-мышечными лоскутами на питающей сосудистой ножке для восстановления проходимости пищеводного пути, использование эндопротезов, методик трахеопищеводного шунтирования с целью восстановления голосовой функции, занятия с психологом и логопедом, обучение звучной разговорной речи, использование дифференцированных программ психопрофилактики.

Профилактика

Своевременное и адекватное лечение хронических воспалительных заболеваний глотки и гортани (атрофические фаринголарингиты, тонзиллиты); тщательный осмотр и обследование (включая эндоскопическое) лиц старше 40 лет, предъявляющих жалобы на длительно существующую локальную болезненность в глотке и нарастание болевых ощущений на фоне обычных жалоб, сопровождающих хронический атрофический фарингит; своевременное удаление доброкачественных новообразований и опухолеподобных состояний, возникающих в гортаноглотке; санитарно-просветительная работа; онкологическая настороженность оториноларингологов, стоматологов.

 

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет