Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
 /  C20 Злокачественное новообразование прямой кишки

C20 Злокачественное новообразование прямой кишки, МКБ-10

д.м.н., проф. Барсуков Ю.А., к.м.н. Николаев А.В., д.м.н. Перевощиков А.Г.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Краткие сведения по анатомии прямой кишки. Рак прямой кишки (злокачественные эпителиальные опухоли). Эндокринные опухоли прямой кишки (карциноиды). Неэпителиальные злокачественные новообразования прямой кишки. Доброкачественные новообразования прямой кишки. Вторичное поражение прямой кишк

Краткие сведения по анатомии прямой кишки

Верхняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только ее передняя поверхность. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

Слизистая оболочка прямой кишки в ампулярной части формирует 2–3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8–10 продольных складок — заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозное сплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки.

Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток осуществляется через параректальные в верхние ректальные и нижние брыжеечные лимфатические узлы, и в латеральном направлении — в средние ректальные, внутренние подвздошные и общие подвздошные лимфоузлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Классификация опухолей прямой кишки по гистологическому строению

В настоящее время в онкологической практике общепринята Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (Jass J.J. et Sobin L.H., 1989). Согласно этой классификации все новообразования кишечника, в т.ч. и опухоли прямой кишки, подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы (табл. 1).

Опухоли эпителиальной природы

При микроскопическом (гистологическом) изучении рака прямой кишки самой распространенной нозологической формой является аденокарцинома (75–80% случаев). В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуется указывать степень ее гистологической дифференцировки, которая бывает высоко-, умеренно— и низкодифференцированной.

На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10–12%), которая характеризуется гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Причем, диагноз слизистой аденокарциномы верифицируется в случаях, когда более 50% всей опухоли состоит из “озер” внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток.

Следующие по частоте гистологические формы — перстневидно-клеточный рак (до 3–4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Выделение перстневидно-клеточного рака основано на особенностях его гистологической структуры (более 50% раковых клеток расположены изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии клетки).

Таблица 1

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки

Эпителиальные опухоли Неэпителиальные опухоли
Аденокарцинома Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST)
Слизистая аденокарцинома Лейомиосаркома
Перстневидно-клеточный рак Ангиосаркома
Мелкоклеточный рак Саркома Капоши
Плоскоклеточный рак Меланома
Железисто-плоскоклеточный рак Злокачественные лимфома (B-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа, лимфома мантийной зоны, диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, лимфома Беркитта, атипичная лимфома Беркитта)
Медуллярный рак Злокачественная неврилеммома (шваннома)
Недифференцированный рак Другие
Карциноид (высокодифференцированная эндокринная опухоль)
Смешанная карциноид-аденокацинома
Другие

Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими нозологическими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом. Признаки ороговения, как правило, слабо выражены или вовсе отсутствуют. Для верификации железисто-плоскоклеточных раков необходимы убедительные гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак — не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Эндокринные опухоли (карциноиды) локализуются:

— в прямой кишке (54% всех случаев);

— в слепой кишке (20% всех случаев);

— в сигмовидной кишке (7,5% всех случаев);

— в ректосигмоидном отделе (5,5% всех случаев);

— в восходящей ободочной кишке (5% всех случаев);

— редкие (8% всех случаев).

Новообразования, как правило, размером от 1 до 5 см, имеют вид солитарных узлов и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной. Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки формируют широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (> 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования (обнаружение мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.

Неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли

Злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке редко, составляя примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.

Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST’s). Термин GIST’s используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GIST’s основана на использовании иммунохимического определения рецептора тирозинкиназной активности c-kit-онкопротеина (CD–117 и CD–34). Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GIST’s имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости (подробнее см. соответствующие разделы).

Ангиосаркомы толстой кишки. Очень редкие опухоли. Чаще всего поражаются прямая и сигмовидная кишки, иногда встречаются более распространенные формы. Могут быть представлены диффузно-инфильтрирующими участками поражения или полиповидными выбуханиями стенки кишки. Складки слизистой оболочки в области ангиоматозных конгломератов сглажены, слизистая синюшного цвета.

Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT-типа, менее часто — лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишке и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Злокачественная неврилеммома (шваннома). Эти опухоли возникают из клеток периневрия мышечного или подслизистого нервных сплетений. Встречаются крайне редко. Представляют собой узловые образования овоидной формы, могут вызывать изъязвление слизистой оболочки. По гистологической картине идентичны неврилеммомам периферических нервов.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования — иммуногистохимию и электронную микроскопию.

Рак прямой кишки (злокачественные эпителиальные опухоли)

Рак прямой кишки в структуре онкологических заболеваний составляет 4–6%. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки. В России среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин колоректальный рак составил 8,7%, прочно занимая 3 место после рака легкого и желудка. Среди заболевших женщин соответственно 11,1% вслед за раком молочной железы. Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины. Наибольший удельный вес рака обеих локализаций отмечен в возрасте старше 60 лет у мужчин (6,4% и 5,8%) и женщин (9,8% и 7,0%). В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака прямой кишки приходится 4,2% у мужчин и 6% у женщин.

Классификация рака прямой кишки

Предложено большое количество классификаций колоректального рака.

Следует подчеркнуть, что в зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используется классификация C.E. Dukes (1958), разработанная для рака прямой кишки. Согласно последней учитываются два основных патоморфологических признака, а именно — глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах:

стадия А — соответствует случаям, в которых рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки;

стадия В — опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют;

стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

У отечественных хирургов популярна классификация рака прямой кишки, предложенная еще в 1956 г., с разделением на 4 стадии опухолевого процесса.

С учетом ряда конкретных уточнений, в отделении проктологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН данная классификация используется в следующем виде:

I стадия — подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая в пределах слизистого и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных метастазов нет;

II стадия — опухоль или язва до 5 см в диаметре, занимающая менее 1/2 окружности просвета кишки, не выходит за пределы ее стенки (наружного мышечного слоя):

IIА стадия — без регионарных метастазов,

IIБ стадия — с наличием регионарных метастазов;

III стадия — опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая более половины окружности просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки:

IIIА стадия — без регионарных метастазов,

IIIБ стадия — с наличием регионарных метастазов;

IV стадия — обширная, неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани или опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов:

IVА стадия — без отдаленных метастазов,

IVБ стадия — опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Широкое распространение получила и Международная классификация рака прямой кишки с использованием символов TNM, предложенная Международным противораковым союзом в 1989 г. (табл. 2).

Критерий Т:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Тis — преинвазивная карцинома;

Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки кишки;

Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани; для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу).

Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или прорастает висцеральную брюшину (для опухолей ректосигмоидного соединения).

Критерий N (наличие или отсутствие регионарных метастазов):

NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;

N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет;

N1 — метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах;

N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

Критерий М (наличие или отсутствие отдаленных метастазов):

М0 — без отдаленных метастазов;

М1 — с наличием отдаленных метастазов.

Таблица 2

Группировка рака прямой кишки по стадиям

TNM Dukes (модиф. Astler-Coller) Отечественная классификация
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1
T2
N0
N0
M0
M0
A
B1
IA
IIA
Стадия II T3
T4
N0
N0
M0
M0
B2
B3
IIIA
IVA
Стадия III T1-2
T3
T4
N1-2 M0 C1
C2
IIБ
IIIБ
Стадия IV Любая T Любая N M1 D IVБ

Клинические симптомы рака прямой кишки

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются, с одной стороны, размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, с другой — сопутствующими осложнениями и характером метастазирования.

По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

1) первичные или местные — обусловленные наличием опухоли в прямой кишке;

2) вторичные — обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника;

3) симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием;

4) общие симптомы, вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.

Несмотря на большое разнообразие, патогномоничных и специфичных только для рака прямой кишки симптомов нет.

На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены нерезко, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача.

Первичные симптомы — патологические выделения из кишки в виде крови и слизи:

а) кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная, или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделяться в виде кровяных сгустков;

б) слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гнойно-кровянистой жидкости, или гноя со зловонным запахом.

Наличие крови или, что более характерно, крови и слизи в кале больного есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии. Наличие у больного геморроя с кровотечениями, острой и хронической анальной трещины, хронического парапроктита и других заболеваний перианальной области, анального канала и прямой кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не может являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций. Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного больного. Такой подход может позволить выявить опухоль на ранней стадии болезни.

С ростом опухоли локальная симптоматика становится более выраженной — выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузных кровотечений не бывает. Может измениться форма испражнений — лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы, проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке, локализующемся в интраперитонеальной (ректосигмоидный отдел) части прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до завершенной. Прежде всего это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающиеся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Без лечения могут развиться: обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли и, как следствие, каловый перитонит.

Для рака ампулярного отдела прямой кишки завершенная кишечная непроходимость нетипична. Для этой локализации наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием в кишке большой опухоли.

При значительном сужении ампулярного отдела прямой кишки опухолью возникают частые, мучительные позывы на дефекацию — тенезмы, но из прямой кишки или не выделяется ничего, или выделяется скудный жидкий кал с патологическими примесями.

Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка, при мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина — выделение мочи через прямую кишку. У женщин прорастание в матку клинических проявлений не вызывает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, из влагалища выделяются кал и газы.

В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что в свою очередь может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях рак прямой кишки может осложниться образованием:

— тазового абсцесса, при вскрытии которого могут образоваться свищи — ректовезикальный, ректовагинальный, ректопромежностный (ректопромежностный свищ образуется при локализации опухоли в ампулярном отделе);

— абсцесса брюшной полости;

— перфорации кишки в зоне самой опухоли и, как следствие, перитонита (при локализации в ректосигмоидном отделе).

Симптомы, характерные для перечисленных нозологий, в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными симптомами и симптомами, обусловленными сужением просвета прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются наиболее часто. Они не имеют характерных клинических проявлений. Лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Общие симптомы — нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

Диагностика рака прямой кишки

В отличие от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых рутинных методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводятся пальцевое, эндоскопическое (ректороманоскопияколоноскопия), рентгенологическое исследования прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить.

При клиническом обследовании больного раком прямой кишки должны быть решены следующие три задачи:

— морфологическая верификация опухоли;

— оценка степени местного распространения опухоли;

— диагностика наличия у больного регионарных и/или отдаленных метастазов.

Все вышеуказанные методы позволяют судить о степени местного распространения опухоли либо субъективно (пальцевое исследование), на основании собственного опыта, либо косвенно.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно — выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах — применяют дополнительные методы исследования: трансабдоминальную УЗКТ, КТ, АГ, лимфографию, МРТ, лапароскопию, пневмопельвиоскопию, диагностическая ценность которых различна. Одним из самых информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов является трансректальное УЗИ.

Метод виртуальной компьютерно-томографической колоноскопии

Современные возможности компьютерной техники позволяют провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования.

Сущность метода. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождения просвета от каловых масс и введение воздуха в толстую кишку) проводится спиральная компьютерная томография (СКТ) брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре.

Недостатки виртуальной колоноскопии:

— невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки;

— невозможность проведения биопсии;

— ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.

Начиная с середины 70-х гг. ХХ в. ведется активный поиск и внедрение в практику определения уровня опухолевых маркеров.

РЭА является наиболее известным маркером рака толстой кишки, хотя обладает рядом недостатков:

1) РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком;

2) РЭА имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях. Повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже — при локальном раке. После радикального лечения уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы. Высокий уровень РЭА после операции является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нерадикальности проведенного лечения, что сопровождается увеличением вероятности рецидива и уменьшением выживаемости. Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель — 10 нг/мл считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования больного с целью выявления рецидива.

СА19.9 — имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ЕД/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.

Принципиально новым методом является выявление маркеров присутствия в крови опухолевых клеток, что отражает высокую вероятность диссеминации процесса. С этой целью используется непрямая ПЦР, а субстратом может служить мРНК (матричная) опухолеассоциированного антигена L6 (обладает большей специфичностью) либо карциноэмбрионального гена CGM2. Таким способом удается обнаружить мРНК L6 у 81,65% больных в предоперационном периоде, а у здоровых лиц выявить мРНК L6 не удается.

Таким образом, универсального маркера, способствующего выявлению рака прямой кишки на ранней стадии процесса, до настоящего времени не найдено.

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгенография грудной клетки в двух проекциях, при необходимости — РКТ.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является КТ. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяют отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Метод дает возможность выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.

Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная УЗКТ. С ее помощью возможно обнаружить в печени очаги размером до 1 см у 80–85% больных. Метод также позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и может быть использован интраоперационно, что значительно увеличивает информативность.

Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.

Значительно облегчить задачу может использование радиоиммунологического метода, основанного на избирательном накоплении в опухоли моноклональных антител, меченных радиоактивным йодом, направленных против опухолеассоциированных антигенов, таких как РЭА. Антитела вводятся больному в течение 2–3 нед перед операцией под прикрытием препаратов йода для защиты щитовидной железы. В дальнейшем участки повышенного накопления антител (опухолевая ткань) могут быть локализованы с помощью ручного гамма-детектора следующими способами:

— интраоперационно,

— эндоскопически,

— с помощью иммуносцинтиграфии.

В тех участках, где наблюдается повышенный уровень радиоактивности, проводится биопсия и цитологическое или гистологическое исследование. К сожалению, традиционные методы окраски не всегда позволяют обнаружить микрометастазы в позитивных тканях. Почти в 25% случаев это обследование ведет к пересмотру стадии процесса в сторону повышения, что позволяет своевременно изменить тактику ведения конкретного больного.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления опухолей, рецидивов и микрометастазов является ПЭТ. Метод позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании КТ, может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования ПЭТ для оценки операбельности больных с метастазами в печени (см. подробнее соотв. раздел).

Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет:

— уточнить степень распространения опухоли;

— избрать оптимальный метод лечения;

— определить объем операции;

— оценить прогноз.

Прогноз при раке прямой кишки

Прогноз при раке прямой кишки определяется стадией заболевания, методом лечения и локализацией опухолевого процесса.

Стадия Т1 N0 M0 после хирургического лечения — прогноз благоприятный, 5-летний срок переживают более 90% больных.

Стадия Т2 N0 M0 после комбинированного лечения — 70–80% больных переживают 5 лет.

Стадия Т3 N0 M0 — прогноз сомнительный, после комбинированного лечения 60–65% больных переживают 5 лет, а после хирургического — 50–55%.

При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах и степени прорастания опухоли Т1–3 прогноз неблагоприятный. После хирургического лечения 5 лет переживают 25–30% больных, после комбинированного — 50–55%.

Стадия Т4 N0–1 M0–1 — прогноз крайне неблагоприятный. После комбинированного или комплексного лечения 5-летняя выживаемость не превышает 10–15%, а после колостомии медиана выживаемости составляет 10 мес.

Профилактика рака прямой кишки

Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии. Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 г. предложило разделить все население на 3 группы риска.

Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет — фиброколоноскопии или ирригоскопии.

Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.

Группа высокого риска. Больные семейным полипозомязвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12–14 лет.

Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить выживаемость.

Эндокринные опухоли прямой кишки (карциноиды)

Карциноид (греч. karkinos — рак (животное), раковая язва + eidos вид; синоним — аргентаффиномакарциноидная опухольнейрокарцинома) — опухоль, структурно напоминающая рак, в части случаев обладающая биологической активностью; относится к группе APUDом. Термин карциноид впервые предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения напоминающих карциному доброкачественных опухолей тонкой кишки. В дальнейшем было установлено, что эти опухоли, протекая относительно доброкачественно, обладают способностью метастазировать и нередко приводят к тяжелым осложнениям.

Опухоли этого типа чаще локализуются в дистальном отделе прямой кишки. Карциноиды прямой кишки размером не превышают 1 см в диаметре, гормонально неактивны. Более крупные карциноиды по своему течению часто бывают злокачественными. Особенность карциноида — медленный рост (опухоль длительное время находится в латентном состоянии). Метастазы появляются в поздних стадиях заболевания. Метастазирование опухоли наблюдается примерно в 40% случаев.

Клинически выделяют т.н. нефункционирующий карциноид и функционирующий (с карциноидным синдромом). Нефункционирующий карциноид может долгое время протекать бессимптомно. Лишь в поздних стадиях могут появиться боли, развиться, в зависимости от локализации патологического процесса, непроходимость кишечника, перитонит, кровотечение, ателектаз легкого. Карциноидный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных в тех случаях, когда имеются метастазы. Он обусловлен выделением клетками опухоли биологически активных веществ — серотонина, гистамина, кининов. Карциноидный синдром проявляется приливами в виде диффузной или пятнистой гиперемии кожи лица и верхней половины туловища, сопровождающейся чувством жара, иногда тахикардией, падением АД. Такие вазомоторные приступы возникают спонтанно или в связи с приемом алкоголя, пищи, стрессовыми ситуациями. Они бывают кратковременными или продолжаются несколько дней, могут протекать со спастическими болями в животе, поносом, одышкой, психомоторным возбуждением. При длительном течении процесса у больных появляются телеангиоэктазии и пигментация кожи, наблюдаются поражение эндокарда клапанов сердца (трехстворчатого и легочного ствола), явления бронхоспазма, желтуха.

Диагностика карциноида, особенно при небольших размерах опухоли, затруднительна. Нефункционирующий карциноид в ранней стадии чаще всего бывает случайной находкой при обследовании или операции; в далеко зашедших случаях диагностика, как и при других опухолях, основывается на данных клинической картины, лабораторного и инструментального исследований.

Лечение оперативное в том же объеме, что и при раковой опухоли. При значительной величине опухоли и даже наличии обширных метастазов рекомендуется удаление первичного очага и по возможности метастатических узлов, что дает возможность уменьшить клинические проявления. Химиотерапевтические средства, как правило, неэффективны. Прогноз при отсутствии метастазов относительно благоприятный.

Неэпителиальные злокачественные новообразования прямой кишки

Злокачественные опухоли прямой кишки мезенхимальной природы на поздних стадиях по клинической картине не отличаются от рака прямой кишки (см. “Рак прямой кишки”). На ранних стадиях чаще всего протекают бессимптомно и являются случайными находками. Характерным признаком всех мезенхимальных опухолей прямой кишки является подслизистый рост. В запущенных случаях происходит изъязвление слизистой прямой кишки над опухолью. На ранних стадиях поражение слизистой оболочки не наблюдается. Дифференциальная диагностика затруднена. Желательна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. Злокачественный характер роста опухоли, как правило, устанавливается после ее тотального удаления и морфогистохимического исследования. Объем операции — как при раке прямой кишки. После гистологического исследования удаленной опухоли в ряде случаев (GIST, лейомиосаркома) лечение может быть дополнено химиотерапией. Прогноз при злокачественных мезенхимальных опухолях прямой кишки зависит от стадии.

Меланома (см. раздел “Злокачественные опухоли анального канала”).

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Колоректальный рак
  • Диссеминированный колоректальный рак
  • Злокачественная опухоль толстой и прямой кишки
  • Местно-распространенный рак прямой кишки
  • Метастазирующий колоректальный рак
  • Злокачественная опухоль прямой кишки
  • Карцинома колоректальная
  • Рак колоректальный
  • Рак прямой кишки
  • Распространенный колоректальный рак
  • Распространенный рак толстой кишки

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.