Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C30-C39 Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
 /  C30 Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха

C30 Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха, МКБ-10

Эпидемиология и факторы риска

До 2000 г. статистические материалы по злокачественным новообразованиям полости носа, среднего уха, придаточных пазух не были выделены отдельно. По данным специализированных клиник, эти новообразования составили 1,4% среди опухолей других локализаций. В 2000 г. заболеваемость в России среди мужчин была 0,25%, среди женщин — 0,17%, причем эти цифры соответственно составили 0,46 и 0,16% в возрастной группе от 0 до 14 лет; 0,43 и 0,14% — в возрастной группе 15–39 лет; 0,40 и 0,20% — в возрастной группе 40–54 года; 0,24 и 0,14% — в возрастной группе 55–69 лет; 0,15 и 0,18% — в группе 70 лет и старше. Стандартизованный показатель у мужчин равен 0,81; у женщин — 0,51. Средний возраст заболевших мужчин — 58,4 года, заболевших женщин — 63,5 года. Европейский стандарт заболеваемости мужчин составил 0,91; женщин — 0,42; мировой — 0,67 и 0,30 соответственно. За период с 1990 по 2000 г. прирост вновь выявленных больных мужчин составил 4,2% в связи с изменением численности и возрастной структуры населения, женщин — 8% по той же причине и в связи с повышением риска заболеть. Среди мужчин риск заболевания, наоборот, снизился.

Факторы риска

Новообразования в полости носа и придаточных пазухах, в среднем ухе развиваются на фоне хронических гиперпластических процессов. Предшествующими заболеваниями являются хронические синуситы, вазомоторный ринит, бронхиальная астма (проявления аллергических состояний), хронический гнойный отит. Грануляции и полипы под действием постоянных гнойных выделений превращаются в рак. Развитию патологических состояний способствуют:

— неблагоприятные факторы внешней среды;

— воздействие (вдыхание) канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством;

— прижигание или удаление полипозных новообразований в ухе.

Патоморфология

Слизистые оболочки носа и придаточных пазух выстланы многоядерным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные клетки. Под ним располагается рыхлая фиброзная ткань с белково-слизистыми железами. В области грушевидной ямки преддверия носа мерцательный эпителий переходит в многослойный плоский, в толще слизистой оболочки появляются сальные железы и волосяные фолликулы. В глубине носовых ходов и придаточных пазух слизистая оболочка выстлана переходным эпителием. Все морфологическое многообразие развивающихся здесь патологических процессов представлено в Международной гистологической классификации № 19 ВОЗ (см. раздел “Рак гортани”).

Наиболее частым гиперпластическим процессом является фиброзный (аллергический) полипоз. Полип исходит из среднего носового хода или из гайморовой пазухи. Величина и количество полипов могут быть различными, полипы склонны к рецидивированию, редко — к озлокачествлению. В зависимости от преобладания изменений в тканях полипа различают также аденоматозный, железисто-кистозный, ангиоматозный полипы. Пролиферация и метаплазия эпителия в сторону многослойного плоского дает основание для развития (D02.3) внутриэпителиального рака (карциномы in situ).

Из доброкачественных опухолей в носу и придаточных пазухах встречается также папиллома. Развивается обычно на фоне хронических синуситов, зачастую на поверхности фиброзных полипов. Имеет вид множественных новообразований размером 1–2 см. В преддверии носа на носовой перегородке возникают твердые папилломы, на фоне которых развивается плоскоклеточный рак. В гайморовой пазухе, в области нижней носовой раковины, на носовой перегородке наблюдаются мягкие папилломы, покрытые призматическим или переходным эпителием. На их фоне развивается сосочковый рак. Дифференциальный диагноз проводится с сосочковой гиперплазией.

Из слизистых желез растет аденома, которая может локализоваться в любом отделе носа, в решетчатой, гайморовой пазухах. Опухоли латеральной стенки носа озлокачествляются, превращаясь в аденокарциномы, склонны к рецидивированию. Аденома имеет вид инкапсулированного узла на широком основании, покрытого слизистой оболочкой. Дифференцировать аденому нужно с железистой гиперплазией. Из эпителия слюнных, слезных, серных и потовых желез развиваются разновидности аденомы, озлокачествляясь, они превращаются в соответствующие разновидности рака.

Редко встречаются отечные фибромы (слизистые полипы) носовых ходов и фибромы хоан.

Исключительно редко наблюдается хондрома из хрящевой части перегородки носа, а также в гайморовой, основной и решетчатой пазухах, характеризующаяся медленным ростом. В придаточных пазухах носа встречается солитарная, редко — множественная опухоль плотной консистенции, неподвижная, безболезненная — остеома, которая вызывает обезображивание лица, смещение глазного яблока. Проникая в полость черепа, опухоль вызывает сдавление головного мозга. В носу может быть компактной, губчатой и смешанной.

Редко, чаще у молодых мужчин, наблюдаются ангиомы, которые имеют вид полипа, локализуются в средней и нижней носовых раковинах, носовой перегородке, и могут достигать больших размеров.

В области носовой перегородки, чаще у мужчин 40–60 лет, встречается экстрамедуллярная плазмоцитома, имеющая вид ангиоматозного полипа на широком основании.

Доброкачественные новообразования среднего уха имеют неэпителиальную природу. К ним относятся гемангиомы и хемодектомы (см. подробнее соответствующий раздел). Проявляются хемодектомы заложенностью уха, пульсирующим шумом в ухе и понижением слуха, проникают в наружный слуховой проход и имеют вид полипа.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух в 73,2% имеют эпителиальную природу. Из них 54,8% — плоскоклеточный рак, 10,2% — переходноклеточный рак, 5,7% — аденокарцинома. Среди соединительнотканных опухолей (26,8%) в 61,9% случаев отмечается эстезионейробластома, в 14,3% — рабдомиосаркома, редко наблюдается меланома. Рак среднего уха чаще всего является плоскоклеточным ороговевающим, другие виды опухолей развиваются крайне редко.

Классификация, стадии

Распространенность раковых опухолей полости носа и решетчатой пазухи, верхнечелюстной пазухи по системе ТNM (2002).

Клинико-анатомические границы:

А. Полость носа: передняя (плоскость, проходящая через грушевидную вырезку, отделяющая полость носа от преддверия); задняя (вертикальная плоскость, проходящая через хоаны, отделяющая полость носа от носоглотки); верхняя (верхний свод полости носа, отграниченный носовой костью, дырчатой пластиной, решетчатой костью, телом клиновидной кости); нижняя (дно носовой полости); внутренняя (перегородка носа); наружная (наружная стенка полости носа, отграничивающая ее от верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта).

Б. Верхнечелюстная пазуха: верхняя, нижняя, задняя, передняя стенки.

Классификация TNM

Критерий Т:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Верхнечелюстная пазуха:

Т1 — опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости;

Т2 — опухоль, эрозирующая или разрушающая кость, включая твердое небо и/или средний носовой ход, исключая распространение на заднюю стенку верхнечелюстного синуса и крыловидную пластину;

Т3 — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: заднюю стенку максиллярного синуса, кожу щеки, дно или медиальную стенку орбиты, крыловидную ямку, решетчатую пазуху;

Т — опухоль распространяется на следующие структуры: передний край орбиты, кожу щеки, крыловидную пластину, подвисочную ямку, продырявленную пластину, решетчатый или лобный синусы;

Т4b — опухоль распространяется на верхний орбитальный край, твердую мозговую оболочку, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы, вовлекая тройничный и носоглоточный нервы, кливус.

Полость носа и решетчатая пазуха:

Т1 — опухоль распространяется на одну часть полости носа или решетчатого синуса с инвазией или без инвазии кости;

Т2 — опухоль распространяется на две части одной анатомической области или на соседние области без инвазии или с инвазией кости;

Т3 — опухоль распространяется на медиальную или нижнеглазничную стенку, верхнечелюстной синус, твердое небо или дырчатую пластинку;

Т — опухоль распространяется на следующие структуры: орбиту, кожу носа или щеки, незначительно на переднюю черепную ямку, крыловидную пластину, клиновидную или лобную пазухи;

Т4b — опухоль распространяется на следующие структуры: верхнюю стенку орбиты, твердую мозговую оболочку, кость, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы, такие как тройничный, носоглоточный, кливус.

Критерий N:

NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — регионарные метастазы не определяются;

N1 — метастазы в лимфоузлах на стороне поражения 3 см или менее в наибольшем измерении;

N2 — метастазы на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см, или множественные метастазы, но не более 6 см; или билатеральные или контрлатеральные узлы не более 6 см в наибольшем измерении;

N2a — метастазы на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N2b — множественные метастазы на стороне поражения, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N2c — метастазы в билатеральных или контралатеральных лимфоузлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N3 — метастазы в лимфоузлах более 6 см в наибольшем измерении.

Критерий М:

МХ — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

М0 — отдаленных метастазов нет;

М1 — отдаленные метастазы.

Таблица 4

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T1, T2
T3
N1
N0, N1
M0
M0
Стадия IVA T1, T2, T3
T4a
N2
N0, N1, N2
M0
M0
Стадия IVB T4b
Любая T
Любая N
N3
M0
M0
Стадия IVC Любая T Любая N M1

Распространенность рака среднего уха в клинической практике описывается 4 стадиями.

I стадия — опухоль слизистой оболочки без поражения кости;

II стадия — небольшая опухоль в виде папилломатоза области барабанного кольца, захватывающая костную ткань, но не распространяющаяся за пределы компактного слоя; метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют;

III стадия — большая распадающаяся опухоль, вышедшая за пределы компактного слоя кости среднего уха; имеются метастазы в регионарных лимфоузлах, доступные для хирургического удаления;

IV стадия — обширная распадающаяся опухоль с поражением верхушки пирамиды височной кости, твердой мозговой оболочки или внутренней сонной артерии, распространившаяся в височную ямку или носоглотку; имеются метастазы в глубоких лимфоузлах шеи, спаянные с внутренней сонной артерией, позвоночником, или отдаленные метастазы.

Методы диагностики

60% больных поступают на лечение в специализированные клиники с распространенным опухолевым процессом, т.к. симптомы заболевания расцениваются врачами общей лечебной сети неправильно. Такие клинические симптомы, как заложенность носа, выделения слизисто-гнойного характера, кровянистые выделения, характерны также для хронических воспалительных заболеваний. Осмотр и пальпация позволяют грамотному врачу предположить наличие опухоли.

Диагностика опухолей полости носа, придаточных пазух

Тщательно проведенные передняя и задняя риноскопия, фиброскопия полости носа дают возможность определить:

1) внешний вид опухоли в полости носа;

2) локализацию;

3) наличие деформации стенок полости носа;

4) состояние анатомических структур носа, визуально определяемых стенок придаточных пазух (гайморовой, решетчатой, лобной).

Пальпация позволяет обнаружить инфильтрацию и разрушения хрящевых и костных структур, увеличенные лимфатические узлы шеи. Деформация соответствующих областей лица, твердого неба, экзофтальм, неврологические симптомы свидетельствуют о распространенной опухоли.

Рентгенологическое исследование полости носа, придаточных пазух — обзорная рентгенография, томография, компьютерная томография, МРТ, использование контрастных веществ — позволяют оценить состояние костных структур, затемнение, регионарное затемнение, изменение перекреста линий заднебоковой стенки верхней челюсти и большого крыла, размеры опухоли, распространение ее в полость глазницы, черепа, на основание черепа, взаимоотношение с окружающими тканями. Морфологическое подтверждение клинико-рентгенологического диагноза производится путем биопсии опухоли во время риноскопии, фиброскопии полости носа, пункции заинтересованной пазухи, увеличенных лимфатических узлов. При отсутствии подтверждения диагноза опухоли придаточных пазух проводится риноантроскопия, а при невозможности получения материала применяют хирургический метод диагностики — диагностическую гайморотомию, ринотомию. При распространении опухолевого процесса за пределы органа необходим осмотр и специальное обследование у невропатолога и офтальмолога. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта при распространении опухоли верхнечелюстной пазухи в сторону твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Диагностика рака среднего уха

Рак среднего уха обычно является случайной находкой при микроскопическом исследовании удаленных грануляций и полипов. Рентгенологическое исследование эффективно только при распространенном процессе, когда обнаруживается разрушение височной кости. Вспомогательными методами являются термография, радионуклидное исследование с применением блеомицина, микроскопия уха, аудио- и вестибулометрия. Дифференциальная диагностика проводится с хроническим гнойным отитом, осложненным грануляциями и полипами, туберкулезом, сифилисом, инфильтратом, остеомиелитом височной кости, хемодектомой.

Клиника

Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе, затем в клетках решетчатого лабиринта и в полости носа.

В лобной и основной пазухах злокачественные новообразования встречаются крайне редко. К моменту установления диагноза часто довольно трудно определить исходную локализацию процесса. Ранние стадии рака протекают бессимптомно, клиническая картина может напоминать хроническое воспаление. Отмечается одностороннее нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа. Раньше всего эти симптомы появляются при раке клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода. Для рака верхнечелюстной пазухи наиболее характерным являются слизисто-гнойные, затем кровянистые выделения из носа, затруднение носового дыхания развивается, когда опухоль прорастает в полость носа. Клиническое течение зависит от направления роста опухоли.

Рост опухоли верхнечелюстной пазухи вверх вызывает появление экзофтальма, глазных симптомов, передненаружная локализация — припухлость щеки, инфильтрат по переходной складке. Припухлость в области височной ямки, тризм, выпячивание глазного яблока — симптомы поражения задней или заднебоковой стенки пазухи. Обтурация носовых ходов — признак поражения медиальной стенки пазухи. Деформация тканей в области внутреннего угла глаза, нижнего века, слезотечение, смещение глазного яблока — это признаки поражения клеток решетчатого лабиринта. Злокачественные опухоли сопровождаются появлением боли, чаще всего иррадиирующей в зубы, височную область, глаз, ухо. Невралгические боли при опухолях являются поздним симптомом. Кровотечение из носа, экзофтальм, деформация твердого неба, щеки, увеличение лимфатических узлов — поздние признаки опухолевого процесса. Клиническое течение опухолей верхневнутренних областей более тяжелое и имеет худший прогноз, чем передненижних областей. Регионарными лимфатическими узлами являются заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы. Из передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. От верхнечелюстной пазухи — в околоушные лимфоузлы. Регионарные метастазы при верхневнутренней локализации рака верхнечелюстной пазухи наблюдаются в 7,3%, при нижненаружной — в 15% случаев.

Эстезионейробластома — злокачественная опухоль из обонятельного нейроэпителия. Локализуется в области верхнего носового хода, имеет вид мягкотканного полипа. Чаще возникает у мужчин, встречается у детей и стариков. Развиваясь, заполняет соответствующую половину носа, прорастает в придаточные пазухи, орбиту, основание черепа, головной мозг. Метастазирует в лимфатические узлы шеи, средостения, плевру, легкие, кости. В зависимости от распространения опухоли поражаются передние, средние клетки решетчатого лабиринта, глазница, верхнечелюстная пазуха, полость носа — ринологический путь распространения; задние клетки решетчатого лабиринта, хоана, носоглотка — носоглоточный путь распространения; основание черепа — неврологический путь распространения.

Аденокистозная карциномамукоэпидермоидная карцинома — злокачественные опухоли из малых слюнных желез, обладающие инфильтрирующим ростом, метастазируют в регионарные лимфатические узлы (в основном мукоэпидермоидный рак). Лимфосаркомы в полости носа протекают менее агрессивно.

Рак среднего уха наблюдается в возрасте 50–65 лет, в начальных стадиях напоминает течение хронического гнойного отита с симптомами гноетечения и тугоухости. По мере роста опухоли, инфильтрации костных стенок барабанной полости усиливаются боли, иррадиирующие в височную область и шею. Гнойное отделяемое со зловонным запахом становится кровянистым. В зависимости от локализации опухоли выделяют аттикоантральную форму рака и рак области барабанного кольца. Развивается паралич мимической мускулатуры, появляется припухлость в области височной кости, развиваются жестокие боли. Метастазы определяются в зачелюстной, околоушной, шейной областях в 9–65 % случаев. Далеко зашедший процесс осложняется различными внутричерепными процессами, в т.ч. гнойным менингитом.

Прогноз

При злокачественных опухолях полости носа 5-летняя выживаемость составляет 77,5% после комбинированного лечения. Рецидивы развиваются у половины больных, метастазы — у четверти пациентов. После комбинированного лечения рака верхнечелюстной пазухи 5-летняя выживаемость составляет 49%, рецидивы — 30–60%. После лучевого лечения 5-летняя выживаемость — 18%, после хирургического — 18–35%. При небольшом процессе в среднем ухе отдельные больные излечиваются. Комбинированное лечение с операцией — субтотальной резекцией височной кости позволяет получить 5-летнюю выживаемость в 23% случаев.

Реабилитация

1. Хирургическая реабилитация — использование различных видов пластики для закрытия дефектов тканей верхней челюсти, наружного носа (первичной и отсроченной) с целью восстановления функциональных и косметических дефектов.

Поэтапное протезирование — индивидуальное изготовление защитной пластинки перед операцией, формирующего протеза и окончательного протеза после операции.

2. Социально-психологическая реабилитация.

Профилактика

Лечение хронических воспалительных и гиперпластических процессов в полости носа, синуситов; своевременное удаление полипов с тщательным морфологическим исследованием для исключения внутриэпителиального рака; профилактический осмотр лиц, занятых во вредном производстве; повышение онкологической настороженности врачей общей лечебной сети.

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Рак полости носа

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.