Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C64-C68 Злокачественные новообразования мочевых путей
 /  C68 Злокачественное новообразование других и неуточненных мочевых органов

C68 Злокачественное новообразование других и неуточненных мочевых органов, МКБ-10

д.м.н., проф. Матвеев В.Б., Волкова М.И.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Эпидемиология, этиология, факторы риска, патогенез, клинические проявления и диагностика рака уретры. Основные лечебные подходы, применяемые в разных половых группах, в зависимости от гистологического строения, локализации опухоли и стадии заболевания. Комбинированный метод лечения, включающий проведение неоадъювантной химиолучевой терапии с последующим хирургическим вмешательством. Выживаемость и прогностические факторы при данном заболевании

Рак уретры является редкой опухолью, на которую приходится менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей. Низкая заболеваемость обусловливает отсутствие стандартизованного подхода к ведению больных раком мочеиспускательного канала. В связи с этим результаты лечения данного заболевания остаются неудовлетворительными.

Эпидемиология

Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречается крайне редко. В литературе опубликовано около 600 сообщений. Опухоль встречается в любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет. У женщин рак уретры встречается несколько чаще. Его первичные формы составляют 0,02–0,5% злокачественных новообразований женской мочеполовой сферы. Обычно опухоль развивается в периоде постменопаузы; 75% больных раком уретры — старше 50 лет.

Этиология рака мочеиспускательного канала

Точно не установлена. Факультативным предраковым заболеванием является лейкоплакия. К основным факторам риска относят хронический воспалительный процесс и длительную травматизацию слизистой уретры. Отмечено увеличение заболеваемости раком уретры у больных хроническим уретритом, свищами, стриктурами и доброкачественными опухолями мочеиспускательного канала. Получены данные, свидетельствующие о наличии аберраций Y; 2;3; 4; 6; 7; 8; 11 и 20 хромосом при плоскоклеточном и 7; 9 и 17 хромосом — при переходноклеточном раке мочеиспускательного канала.

Патогенез

У женщин наиболее часто поражаются проксимальные две трети мочеиспускательного канала. У мужчин в 60% случаев опухоль локализуется в бульбомембранозном, в 30% — висячем, в 10% — простатическом отделе уретрыМакроскопически выделяют экзофитную, язвенную и инфильтративную формы данного новообразования.

Гистогенез рака уретры зависит от вида эпителия, покрывающего область мочеиспускательного канала, в которой локализуется опухоль. Дистальный отдел уретры выстлан плоским эпителием, который является источником развития плоскоклеточного ракапроксимальный — переходным, из которого происходят переходноклеточные опухолиАденокарцинома возникает из железистой ткани простаты у мужчин и парауретральных желез у женщин. Частота встречаемости разных гистологических форм рака уретры в половых группах неодинакова. У женщин наиболее распространенным является переходноклеточный вариант, на который приходится 55% всех новообразований мочеиспускательного канала; плоскоклеточный рак выявляется в 15% случаев, аденокарцинома и светлоклеточная аденокарцинома — в 15% случаев суммарно. У 10–15% пациенток диагностируют редкие формы опухолей уретры: неходжкинскую лимфому, нейроэндокринную карциному, меланому, плазмоцитому, инвертированную папиллому, параганглиому, саркому и метастатические новообразования. Поражение уретры отмечается у 8–16% женщин, страдающих РМП.

Плоскоклеточный рак составляет 80%, переходноклеточный — 15%, аденокарцинома и другие опухоли (лимфома, параганглиома, меланома, саркома, нейроэндокринные опухоли, метастазы) — 5% новообразований мужской уретры. Поражение мочеиспускательного канала отмечается у 6% мужчин, страдающих РМП.

Рак мочеиспускательного канала, особенно при поражении его проксимальных отделов, склонен к местно-инвазивному росту с прорастанием спонгиозного и кавернозных тел. При раке бульбомембранозной части уретры в процесс также могут вовлекаться мочеполовая диафрагма, простата, промежность и кожа мошонки. У женщин опухоль склонна прорастать подлежащие ткани и распространяться на переднюю стенку влагалища, мочевой пузырь и шейку матки.

Для рака уретры характерно лимфогенное метастазирование. Регионарными лимфоузлами, дренирующими дистальный отдел мужской уретры, являются поверхностные, глубокие паховые и наружные подвздошные. Отток из лимфатических сосудов проксимального отдела мочеиспускательного канала у мужчин происходит в наружные подвздошные и обтураторные узлы. У женщин отток лимфы из дистального отдела мочеиспускательного канала осуществляется в поверхностные и глубокие паховые, а от проксимального — в подвздошные и запирательные лимфоузлы. Увеличенные паховые лимфоузлы выявляются у 1/3 больных раком уретры, при этом наличие метастазов подтверждается в 90% случаев. На момент установления диагноза у 20% пациентов имеются метастазы в подвздошные лимфоузлы. В дальнейшем появление метастазов в лимфатических узлах таза отмечается у 15% больных. Метастазирование в отдаленные группы лимфоузлов встречается редко.

Гематогенные метастазы в паренхиматозные органы появляются поздно. Описаны случаи поражения легких, плевры, печени, костей, надпочечников, головного мозга, слюнных желез, головки полового члена.

Клинические проявления

Клиническая картина рака мочеиспускательного канала у мужчин в начальных стадиях — стертая и во многом зависит от заболевания, на фоне которого развивается злокачественный процесс. Неспецифичность симптомов приводит к поздней диагностике рака, т.к. его первые проявления нередко приписывают заболеваниям уретры, ведущим к развитию стриктуры. Под маской обструкции мочеиспускательного канала опухоль иногда не выявляют в течение 12–18 мес с момента первых проявлений.

Первыми симптомами рака мужской уретры являются:

— скудные серозные выделения из мочеиспускательного канала,

— ноющие боли в мочеиспускательном канале во время акта мочеиспускания и эрекции,

— затруднение мочеиспускания.

На более поздних стадиях возможно появление:

— гнойно-кровянистых выделений из уретры,

— пальпируемого уплотнения в области мочеиспускательного канала,

— интенсивных болей, иррадиирующих в область промежности и бедра.

Дальнейший рост опухоли, инфильтрирующей стенку уретры, может привести к задержке мочи. Возможно появление периуретральных абсцессов и свищей (табл. 1). При распространении опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена в ряде случаев развивается злокачественный приапизм. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой области может привести к появлению отека мошонки, полового члена и нижних конечностей.

Таблица 1

Частота клинических симптомов рака уретры у мужчин

Симптом Частота, %
Пальпируемая опухоль 72
Затруднение/задержка мочеиспускания 65
Периуретральный абсцесс, свищ 21
Инициальная гематурия 21
Гнойные выделения из наружного отверстия уретры 21

К ранним клиническим симптомам рака уретры у женщин относят:

— гнойные и кровянистые выделения из мочеиспускательного канала,

— наличие объемного образования в области наружного отверстия уретры, нередко обнаруживаемого самими больными,

— незначительные затруднения мочеиспускания.

На поздних стадиях появляются:

— интенсивные боли в уретре и промежности,

— обильные кровянисто-гнойные выделения.

Задержка мочи у женщин, страдающих раком уретры, развивается редко, что обусловлено анатомическими особенностями женского мочеиспускательного канала.

Инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи.

При распространении опухолевого процесса на влагалище с формированием уретровагинального свища у больных отмечается истечение мочи из половых путей.

Возможно развитие интенсивных влагалищных кровотечений.

У трети больных при пальпации паховых областей выявляются увеличенные лимфатические узлы. По мере роста узлы сливаются в конгломераты, становятся неподвижными и могут изъязвляться.

Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.

Классификация

Классификация рака уретры по TNM (1997)

Критерий T (первичная опухоль, мужчины и женщины):

ТX — первичная опухоль не может быть оценена;

T0 — признаков первичной опухоли нет;

Ta — неинвазивная папиллярная, полипоидная или веррукозная (бородавчатая) карцинома;

Tis — карцинома in situ (преинвазивная);

T1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;

T2 — опухоль распространяется на губчатое тело полового члена или простату, или периуретральную мышцу;

T3 — опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы простаты, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря;

T4 — опухоль распространяется на другие соседние органы.

Критерий N (регионарные лимфоузлы):

NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет;

N1 — метастаз в одном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем измерении;

N2 — метастаз в одном лимфатическом узле более 2 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в лимфатические узлы.

Критерий M (отдаленные метастазы):

MX — отдаленные метастазы не могут быть оценены;

M0 — нет отдаленных метастазов;

M1 — отдаленные метастазы.

Патолого-анатомическая классификация рTNM

Критерии рT, pN, pM соответствуют критериям T, N, M.

Гистопатологическая градация G

GX — степень дифференцировки не может быть оценена;

G1 — высокодифференцированная опухоль;

G2 — умереннодифференцированная опухоль;

G3 — G4 — низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям:

Таблица 2

Группировка рака уретры по стадиям

Стадия 0а Ta N0 M0
Стадия 0is Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 N1 M0
Стадия IV T4 N0 N1 M0
Любая Т N2 M0
Любая Т Любая N M1

Диагностика и стадирование рака уретры

Основные диагностические мероприятия у больных раком уретры включают в себя осмотр и уретроцистоскопию. Опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала, как правило, хорошо видны невооруженным глазом и представляют собой сóлидные объемные образования синюшно-багрового цвета, без четких границ, склонные к изъязвлению и кровоточивости (см. рис. 1 на цветной вклейке).

Рисунок 1. Рак уретры у женщин

Новообразования, расположенные проксимальнее, могут быть диагностированы пальпаторно. Необходимо тщательное обследование спонгиозного и кавернозного тел полового члена с целью выявления их вовлечения в опухолевый процесс. Влагалищное и ректальное исследования дают возможность оценить состояние парауретральных тканей, выявить инфильтрацию стенок влагалища, предстательной железы. При осмотре больного раком уретры следует обратить особое внимание на состояние паховых лимфоузлов, увеличение которых, как правило, свидетельствует об их метастатическом поражении.

Уретроцистоскопия позволяет оценить локализацию, размеры, цвет, характер поверхности опухоли, состояние окружающей слизистой. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие сóлидной опухоли на широком основании, с легко кровоточащей и нередко изъязвленной поверхностью.

Иногда при значительном сужении мочеиспускательного канала опухолью выполнить уретроскопию невозможно. В подобных случаях косвенно судить о локализации, форме и размерах новообразования позволяет наличие дефекта заполнения мочеиспускательного канала на восходящих, нисходящих и микционных уретрограммах.

Степень местной распространенности опухолевого процесса и состояние регионарных лимфоузлов оценивают с помощью УЗКТ, РКТ и МРТ.

С целью выявления отдаленных метастазов всем больным выполняется рентгенография органов грудной клетки, УЗКТ и РКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. Сканирование костей скелета производится только пациентам, предъявляющим соответствующие жалобы.

Морфологическое подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли. Возможно также цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов с новообразования уретры. В тех случаях, когда опухоль располагается в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, исследуют отделяемое из уретры. Следует учитывать, что отрицательные результаты цитологического исследования не означают отсутствия опухоли.

По данным литературы, ошибки в диагностике опухолей мочеиспускательного канала встречаются в 10% случаев. У мужчин дифференциальный диагноз рака уретры следует проводить с доброкачественными опухолями, стриктурой уретры, гипертрофией семенного бугорка, хроническим уретритом, туберкулезом, раком предстательной железы, камнем, сифилисом уретры. Описан случай плоскоклеточного рака уретры, клинически протекавшего под маской абсцесса мошонки. У женщин рак мочеиспускательного канала следует отличать от опухоли вульвы и влагалища, доброкачественных новообразований и воспалительных заболеваний уретры, парауретральных кист, а также выпадения слизистой оболочки уретры, сочетающегося с опущением стенок влагалища. Единственным достоверным критерием, позволяющим исключить рак мочеиспускательного канала, является морфологическая верификация диагноза.

Лечение

В связи с малым количеством наблюдений стандартная тактика лечения рака мочеиспускательного канала не разработана. Однако в настоящее время стало очевидно преимущество комбинированного подхода с применением неоадъювантной лучевой или химиолучевой терапии и хирургического удаления новообразования с учетом локализации, размеров, степени местной распространенности опухоли и наличия метастазов в регионарные лимфоузлы.

Результаты лечения. Прогностические факторы

5-летняя выживаемость больных раком уретры составляет 35–40%. Мужчины живут несколько дольше, чем женщины: 5-летняя выживаемость в группах составляет 42 и 32% соответственно.

Наиболее существенным фактором, влияющим на продолжительность жизни, является стадия заболевания. Безрецидивная выживаемость в течение 42,1 мес при стадиях T1 — T2 N0 M0 составляет 89%, T3 — T4 N0 — N2 M0 — 42% (р 0,03). 5-летняя выживаемость женщин, страдающих раком уретры T1 — T2 N0 стадий, существенно выше, чем в группе пациенток с опухолями T3 —T4 N0 — N2 стадий (78 и 22% соответственно). Для мужчин аналогичные показатели составляют 83 и 36% соответственно (табл. 3).

Таблица 3

5-летняя выживаемость больных раком уретры в зависимости от пола, локализации первичной опухоли и стадии заболевания

Вид Пол 5—летняя выживаемость, %
N больных Локализация опухоли Стадия
Дистальная часть уретры Проксимальная часть уретры T1-2N0 T3-4N0-2
Общая Муж1 42 69 26 83 36
Жен2 32 54 25 78 22
Специфическая Муж 50 39 14 83 45
Жен 46 69 46 89 33
Без признаков местного рецидива Муж 51
Жен 46 53 42 83 33
Без признаков метастазирования Муж 56
Жен 48 71 48 88 36

1 — N = 46
2 — N = 62

Достоверным неблагоприятным фактором прогноза при раке уретры является поражение лимфоузлов.

Поражение дистального отдела уретры характеризуется, как правило, более высокой степенью дифференцировки, менее агрессивным ростом, низкой стадией заболевания. При расположении новообразования в проксимальной части мочеиспускательного канала отмечается более низкая степень дифференцировки, чаще наблюдается инвазивный рост с распространением процесса на соседние ткани и органы. Поэтому существенное влияние на прогноз оказывает локализация опухоли. Так, у мужчин специфическая 5-летняя выживаемость при поражении дистального отдела уретры составляет 40%, тогда как при раке бульбомембранозного отдела — лишь 5%. У женщин аналогичные показатели составляют 50 и 10–20% соответственно.

На выживаемость больных раком уретры существенно влияет вид лечения. По данным большинства исследователей, применение только хирургического вмешательства в большинстве случаев ассоциировано с плохим прогнозом. Так, 5-летняя выживаемость женщин после передней экзентерации таза, используемой как самостоятельный метод лечения, составляет 10–17%, а частота местных рецидивов достигает 67%. 5-летняя выживаемость мужчин с опухолями висячего отдела уретры равняется 40%, а при локализации процесса в бульбомембранозной части мочеиспускательного канала — 0%.

Результаты лучевой терапии, применяемой в монорежиме при раке уретры, согласно данным литературы, остаются неудовлетворительными. 5— и 10-летняя выживаемость женщин, получавших только лучевую терапию, составляет соответственно 41% и 31%, а частота местных рецидивов, развившихся в течение 5 лет, — 64%.

Произведено сравнение результатов лечения 42 женщин, 10 из которых были только оперированы, а 32 получали в монорежиме лучевую терапию. Выживаемость в группах была одинакова, однако частота рецидивов после облучения была меньше, чем у больных после хирургического вмешательства (40 и 64% соответственно).

Увеличить выживаемость больных раком уретры и уменьшить частоту рецидивов по сравнению с применением только хирургического метода или облучения в монорежиме позволяет комбинированное лечение. Длительная специфическая выживаемость больных раком мочеиспускательного канала T3-T4N0-N2M0 стадий после комбинированного лечения, включавшего неоадьювантную химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством, составляет 60%.

Выживаемость мужчин после только лучевой терапии и последующего хирургического вмешательства по поводу местного рецидива существенно меньше, чем в группе больных, получавших первичное комбинированное лечение (лучевая терапия и оперативное вмешательство).

Неоадъювантное облучение не влияет на выживаемость женщин, страдающих раком уретры, а лишь снижает частоту местных рецидивов. 5-летняя безрецидивная выживаемость пациенток, перенесших облучение с последующим хирургическим вмешательством, составляет 55%, что существенно больше, чем в группе больных, получавших только лучевую терапию (34%).

В последнее время появились обнадеживающие данные, касающиеся применения химиолучевой терапии при раке уретры. Имеются сообщения о полном эффекте комбинированного химиолучевого лечения плоскоклеточного рака уретры с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Описан случай полного эффекта неоадъювантной химиолучевой терапии при инвазивном раке висячей части мочеиспускательного канала с последующей резекцией дистального отдела уретры. Эффективность химиолучевой терапии подтверждает публикация, представляющая описание 54-летнего больного первичной аденокарциномой уретры с метастазами в паховые лимфоузлы и головку полового члена. Авторы успешно провели два курса химиотерапии фторурацилом и цисплатином в сочетании с дистанционным облучением, достигнув полной клинической ремиссии.

При многофакторном анализе данных 72 женщин наиболее важными признаками, влияющими на выживаемость при раке уретры, оказались критерий Т, состояние регионарных лимфатических узлов и локализация опухоли. По данным регрессионного анализа, наиболее значимые неблагоприятные признаки у мужчин — наличие регионарных метастазов, плоскоклеточный рак и локализация опухоли в проксимальной части уретры.

Заключение

Рак уретры является редкой опухолью, чаще встречающейся у женщин постменопаузального возраста и крайне редко развивающейся у мужчин. Наиболее характерной гистологической формой является плоскоклеточный рак. Клинические проявления данного новообразования неспецифичны, и значительная часть больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Низкая частота рака уретры обуславливает отсутствие стандартного подхода к лечению этой категории больных. Органосохраняющее лучевое лечение в монорежиме в большинстве случаев ассоциировано с высокой частотой рецидивов и низкой выживаемостью. Применение только хирургического метода также недостаточно эффективно. В последнее время наилучшие результаты получены после применения комбинированного лечения, включающего проведение неоадъювантной химиолучевой терапии с последующим хирургическим вмешательством. Профилактическая лимфаденэктомия не приводит к увеличению продолжительности жизни. 5-летняя выживаемость больных раком уретры составляет 35–40%. Значимыми факторами прогноза являются стадия заболевания, локализация, размеры и гистологическое строение опухоли, состояние регионарных лимфоузлов. Целью дальнейших исследований будет являться определение критериев дифференцированного отбора больных для определенных видов лечения с учетом прогностических признаков. Разработка новых режимов предоперационной химиотерапии (cм. также раздел “Рак мочевого пузыря”) с включением гемцитабинапаклитаксела и других препаратов позволяет надеяться на увеличение доли радикальных органосохраняющих хирургических вмешательств, что улучшит качество жизни больных раком уретры.

Литература

Матвеев Б.П. ...Справочник по онкологии. Под ред. Н.Н. Трапезникова и др.— М.: КАППА, 1996.— С. 364–367.J. Clin. Oncol.— 1985.— V. 3.— P. 917.

Dalbagni G. et al. ...Br. J. Urol. Int.— 1998.— V. 82.— P. 835–838.

Dalbagni G. et al. ...Urology.— 1999.— V. 53.— P. 1126–1132.

Gheiler E.L. et al. ...Urology.— 1998.— V. 52.— P. 487–493.

Grabstalt H. ...Cancer.— 1973.— V. 32.— P. 1236.

Johnson D.W. et al. ...J. Urol.— 1989.— V. 141.— P. 615.

TNM Classification of malignant tumours/ Ed. by L. Sobin et al. —5-th ed.— 1997.— P. 191–194.

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.