G35 Рассеянный склероз, МКБ-10

Лечение обострений

Глюкокортикоиды

Наиболее эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном^(А). Наиболее часто используют в/в инфузию метилпреднизолона в дозе 1000 ;мг/сут (от 3 до 7 ;г в зависимости от тяжести обострения). Также возможно использование дексаметазона^(В) в дозе 16 ;мг/сут, постепенно ее снижая. В редких случаях, особенно при обострениях на фоне прогрессирования, показаны препараты АКТГ^(C).

Плазмаферез

Эффективен для лечения тяжелых обострений рассеянного склероза (РС)^(C). Проводят 3–5 ;процедур высокодозного плазмафереза. В ряде случаев при тяжелых обострениях после каждой процедуры плазмафереза вводят в/в 500–1000 ;мг метилпреднизолона.

Предупреждение обострений и прогрессирования инвалидности

Существует несколько ЛС с иммуномодулирующим действием, способных снижать частоту обострений при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем течении РС и степень прогрессирования инвалидности при РС^(А), что подтверждается положительной динамикой данных МРТ мозга. Проведение терапии РС этими ЛС не исключает вероятность развития обострений и нарастания инвалидности, но частота обострений и скорость прогрессирования необратимых нарушений на фоне лечения снижаются, меньше образуется очагов (по данным МРТ мозга). Выделяют ЛС I ;линии — интерферон бета, глатирамера ацетат, терифлуномид и диметилфумарат, II ;линии — натализумаб и финголимод, последние применяют при неэффективности или непереносимости ЛС I ;линии, а также в редких случаях злокачественного течения РС. В ряде случаев используют Ig в/в в больших дозах (ВВИГ). Препаратом III ;линии является цитостатик митоксантрон, IV — алемтузумаб (лемтрада).

Интерферон бета [I]

Препараты рекомбинантного человеческого интерферона бета снижают частоту и выраженность обострений РС, замедляют прогрессирование инвалидности.

Показания. Установленный диагноз РС после 1‑го эпизода неврологических нарушений, похожего на начало РС, и соответствующих данных по МРТ (по критериям McDonald в модификации 2010 ;г.), ремиттирующее течение РС с наличием ≥2 ;отчетливых обострений за последние 2 ;года заболевания, наличие остаточного неврологического дефицита, но только при сохранении способности самостоятельно передвигаться. При вторично-прогрессирующем РС эффект интерферон бета‑1b и интерферон бета‑1а для п/к введения отмечен у больных, у которых на фоне прогрессирования сохраняются отчетливые обострения (вторичное прогрессирование с обострениями).

Дозы и применение. Существуют различия между отдельными препаратами. Интерферон бета‑1b: бетаферон, бета-интерферон, инфибета по 250 ;мкг п/к через день длительно (годами)^(А). Интерферон бета‑1а для п/к введения: ребиф, генфаксон по 22 или 44 ;мкг п/к 3 ;раза в неделю длительно^{(А) (В)}. Интерферон бета‑1а для в/м введения: авонекс, синновекс по 30 ;мкг в/м 1 ;раз в неделю длительно^(А).

Побочные эффекты. Гриппоподобный синдром. Местные реакции. Аллергические реакции. Возможны головокружение, общая слабость, судороги, суицидальные тенденции, нарушение слуха, речи, обмороки. Со стороны ССС и крови: анемия, лейкопения, лимфопения, эозинофилия, аритмии. Со стороны ЖКТ: повышение уровня печеночных трансаминаз, диарея, запор. Депрессия, тревога. Нарушение функции щитовидной железы.

Мониторинг. Общий анализ крови до начала терапии, затем каждые 3 ;месяца; биохимический анализ крови каждые 3 ;месяца; гормоны щитовидной железы до начала терапии, затем 1 ;раз в 6 ;месяцев.

Пегиллированный бета-интеферон‑1а — новая модификация бета-интерферона с применением метода ПЭГилирования (упрощенное название — пегилирование). При этом одна или более молекул полиэтиленгликоля (ПЭГ) ковалентно присоединятся к молекуле препарата, изменяя его фармакокинетические и фармакодинамические свойства. Обладает большей эффективностью, лучшей переносимостью и более низкой иммуногенностью, чем бета-интерферон‑1а 30 ;мг внутримышечно. Терапевтическая дозировка 125 ;мкг один раз в 2 ;недели длительно^(А).

Глатирамера ацетат (ГA, glatiramer acetate) [I]

Смесь синтетических полипептидов, состоящих из 4 ;аминокислот: аланина, глутаминовой кислоты, лизина и тирозина; основу препарата составляют полипептиды, содержащие чаще всего от 40 до 100 ;аминокислотных остатков. Модифицирует иммунный ответ и влияет на иммунокомпетентные клетки. Стимулирует образование клона специфических T‑лимфоцитов, способных вырабатывать противовоспалительные цитокины и нейротрофические факторы, а также снижает продукцию провоспалительных цитокинов. ГA блокирует миелинспецифические аутоиммунные реакции, обусловливающие разрушение миелиновой оболочки нервных волокон (демиелинизация) при РС. При РС ремиттирующего течения уменьшает частоту обострений и замедляет скорость наступления необратимых неврологических нарушений, что подтверждается позитивной динамикой показателей МРТ мозга.

Показания. Установленный диагноз РС после 1‑го эпизода неврологических нарушений, похожего на начало РС, и соответствующих данных по МРТ (по критериям McDonald в модификации 2010 ;г.), РС с ремиттирующим течением (≥2 ;обострений за последние 2 ;года)^(А).

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к маннитолу), беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Местные и редкие системные реакции после инъекции, редко — системные реакции со стороны практически всех систем организма по типу вегетативных кризов (панических атак), аллергических реакций.

Дозы и применение. По 20 ;мг п/к 1 ;раз в сутки ежедневно длительно или по 40 ;мг п/к 1 ;раз в сутки 3 ;раза в неделю длительно.

Аксоглатиран; Копаксон-тева; Глатират; Тимексон раствор для п/к введения, 20 ;мг/мл (шприцы).

Копаксон 40; раствор для п/к введения три раза в неделю, 40 ;мг/мл (шприцы). Новая форма глатирамер ацетата, обладающая лучшей переносимостью, что повышает приверженность к длительному курсу лечения. По некоторым клинико-МРТ-показателям действует эффективнее, чем ГA ;20.

Терифлуномид (teriflunomide)* [I]

Иммуномодулятор с противовоспалительными свойствами, селективно ингибирующий митохондриальную дигидрооротатдигидрогеназу, необходимую для синтеза пиримидина и для пролиферации активных Т‑клеток; тем самым подавляет пролиферацию аутоагрессивных клеток и аутоиммунный ответ на антигены миелина при РС.

Показания. Установленный диагноз РС (по критериям McDonald в модификации 2010 ;г.), РС с ремиттирующим течением (≥2 ;обострений за последние 2 года)^(А).

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, возраст до 18 ;лет, тяжелый иммунодефицит и др. Женщинам обязательна тщательная контрацепция.

Побочные эффекты. Головная боль, тошнота, аллергические реакции, инфекции, полинейропатия, повышение уровня печеночных трансаминаз, истончение волосяного покрова, парестезии, тошнота, диарея и др.

Дозы и применение. По 14 ;мг в таблетках, прием 1 ;раз в сутки п/о длительно.

Мониторинг. Общий анализ крови 1 ;раз в месяц первые 3 ;мес, далее — 1 ;раз в 3 ;мес; общий анализ мочи 1 ;раз в 3 ;мес; биохимический анализ крови (AЛТ (аланинаминотрансфераза), AСТ (аспартатаминотрансфераза) 1 ;раз в месяц первые 3 ;мес, далее — 1 ;раз в 6 ;мес.

Диметилфумарат (dimethylfumarate)

Новое п/о ЛС I линии.

Показания. Установленный диагноз РС (по критериям McDonald в модификации 2010 ;г.), РС с ремиттирующим течением^(А).

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 18 ;лет.

Побочные эффекты. Гастроинтестинальные нарушения (тошнота, рвота, диарея), ощущения приливов, зарегистрировано несколько случаев (ПМЛ (прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия) при выраженной лимфопении.

Дозы и применение. В начальной дозе 120 ;мг 2 ;раза в сутки, через 7 ;сут по 240 ;мг 2 ;раза в сутки длительно.

Мониторинг. МРТ головного мозга до начала терапии; общий анализ крови перед началом терапии и каждые 3 ;мес в последующем для мониторинга количества лимфоцитов; анализы крови на AЛТ и AСТ проводить первые 6 ;мес не реже 1 ;раза в мес, впоследствии — каждые 8 ;нед.

Натализумаб (natalizumab)* [I]

Моноклональные антитела к молекулам адгезии (α4‑интегрины), блокирующие проникновение активированных лимфоцитов через ГЭБ (гематоэнцефалический барьер) в ткань мозга.

Показания. Пациенты, у которых полный и адекватный курс ЛС I ;линии не оказал эффекта или имеется их непереносимость; злокачественный быстропрогрессирующий ремиттирующий РС и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность, иммунодефицит, злокачественные образования (нельзя комбинировать с иммунодепрессантами), беременность, возраст до 18 ;лет и др.

Побочные эффекты. Острая реакция на введение препарата, возможно падение AД, аллергические реакции, возможно развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) и др.

Дозы и применение. Вводят 1 ;раз в месяц в/в капельно 300 ;мг. Необходимы обследование перед назначением препарата, мониторинг во время терапии, определение серологических реакций к JC‑вирусу.

Финголимод (fingolimod)* [I]

Блокирует S1P-рецепторы (сфингозин-1-фосфата) на поверхности лимфоцитов, чем препятствует выходу активированных лимфоцитов из лимфоузлов.

Показания. См. «Натализумаб».

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, синдром иммунодефицита, повышенный риск оппортунистических инфекций, злокачественные новообразования, возраст до 18 ;лет, нельзя комбинировать с другими иммунодепрессантами и др.

Побочные эффекты. В начале курса преходящие брадикардия и усиление AВ‑блокады, активация инфекций, особенно герпетических, поэтому все пациенты должны быть вакцинированы от ветряной оспы, реже — отек макулы сетчатки и др.

Дозы и применение. П/о по 0,5 ;мг 1 ;раз в сутки длительно. Необходимы обследование перед назначением, тщательный контроль сердечной деятельности с ЭКГ‑мониторингом первые 6 ;ч после приема 1‑й капсулы, а при необходимости — и во время терапии.

Мониторинг. Общий анализ крови 1 ;раз в 3 ;мес; общий анализ мочи 1 ;раз в 3 ;мес; биохимический анализ крови 1 ;раз в 3 ;мес, МРТ головного мозга по потребности. До начала терапии: анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты, ЭхоКГ (эхокардиография), холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови.

Митоксантрон

Показания. Митоксантрон^(А) [I] целесообразно применять при вторично-прогрессирующем РС, без обострений и при лечении тяжелых обострений РС при неэффективности других ЛС при первично злокачественном течении РС.

Дозы и применение. Митоксантрон вводят в/в капельно в дозе 5–12 ;мг/м² 1 ;раз в 3 ;мес до достижения суммарной дозы 80–100 ;мг/м^{2 (А)}, возможно однократное введение по 20 ;мг в/в для усиления эффектов ГA и бета-интерферонов^(C).

Побочные эффекты. Сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, нарушение функции печени, инфекции, кардиомиопатии, риск острых лейкозов 1 на 100 ;пролеченных при суммарной дозировке полученного препарата выше 80 ;мг.

Мониторинг. ЭхоКГ (эхокардиография) (ФВ (фракция выброса); общий анализ крови (уровень лейкоцитов, тромбоцитов) до инфузии, 1 ;раз в неделю на протяжении месяца после инфузии.

Алемтузумаб (alemtuzumab)

Гуманизированное IgG₁ моноклональное антитело. Селективное взаимодействие с рецептором CD52, что приводит к быстрому уничтожению В- и Т-лимфоцитов.

Показания. Агрессивное течение РС, неэффективность других препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), пациенты с высоким риском ПМЛ после терапии натализумабом в течение 24 ;месяцев и JCV+.

Дозы и применение. Применение согласно протоколу введения препарата. Алемтузумаб вводят в/в капельно 12 ;мг в 100 ;мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы №5 на первом году терапии; алемтузумаб вводят в/в капельно 12 ;мг в 100 ;мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы №3 на втором году терапии. Скорость инфузии 25 ;мл/час.

Побочные эффекты. Инфузионные реакции; аллергические реакции; аутоиммунные заболевания (щитовидная железа, почки), гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения.

Мониторинг. До начала лечения МРТ головного и спинного мозга, общий анализ крови, гормоны щитовидной железы, креатинин крови, общий анализ мочи. Общий анализ крови каждый месяц, общий анализ мочи, креатинин крови, гормоны щитовидной железы 1 ;раз в 3 ;месяца на протяжении 48 ;месяцев после последней инфузии.

Ig человека нормальный для в/в введения [I]

В качестве ПИТРС у детей, беременных женщин, при неэффективности препаратов 1‑й и 2‑й линии ПИТРС можно применить ВВИГ^(C). Наиболее часто используют схему: по 400–600 ;мг/кг/сут 5 ;сут, затем по 400 ;мг/кг/сут 1 ;раз в месяц.

_{* Рекомендации по использованию препаратов терифлуномид, финголимод, натализумаб для патогенетического лечения РС. Всероссийское общество неврологов. Секция по демиелинизирующим заболеваниям.}

;

Источник информации

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 35 лет

Болезни в статье:

• D72.8.0* Лейкопения
• D72.1 Эозинофилия
• K59.0 Запор
• F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
• B01 Ветряная оспа [varicella]
• I50 Сердечная недостаточность

Фармгруппы в статье:

• Иммунодепрессанты

×

или

Зарегистрироваться

• Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

• Рецидивирующий рассеянный склероз

• Обострение рассеянного склероза

• Смешанные формы рассеянного склероза

• Диссеминированный склероз

• Множественный склероз

рассеянный склероз