I46 Остановка сердца, МКБ-10

Определение

Внезапная остановка сердца – непредвиденная остановка кровообращения, которая возникла в течение 1 часа с момента появления острых симптомов и была устранена с помощью реанимационных мероприятий [1]. Другими словами, это резкое и обратимое прекращение эффективного сердцебиения, которое сопровождается наличием или отсутствием электрической активности сердца.

Внезапная сердечная смерть является следствием остановки кровообращения и ее необратимым исходом. Этот термин используется, если:

1. Погибший при жизни имел потенциально опасное для жизни заболевание сердца;
2. При вскрытии обнаружено заболевание сердца или сосудов, которое могло стать причиной внезапной смерти;
3. При вскрытии не выявлено других внесердечных причин смерти и предполагается, что летальный исход был вызван аритмией.

Этиология

Причины внезапной остановки кровообращения могут быть связаны с патологическими процессами на уровне миокарда [2]:

• ишемия (самая частая причина):
  • острая (инфаркт миокарда),
  • хроническая (ишемическая болезнь сердца),
• гипертрофия:
  • первичная (артериальная гипертензия),
  • вторичная (гипертрофическая кардиомиопатия),
• воспалительный процесс (миокардит),
• инфильтративный процесс:
  • саркоидоз,
  • гемохроматоз,
  • амилоидоз.

К другим сердечно-сосудистым заболеваниям, которые могут привести к остановке кровообращения, относятся:

• клапанные пороки,
• тампонада сердца,
• наследственные кардиомиопатии:
  • дилатационная кардиомиопатия,
  • аритмогенная дисплазия правого желудочка,
• первичные электрические заболевания сердца:
  • врожденный синдром удлиненного интервала QT,
  • врожденный синдром короткого интервала QT,
  • синдром Бругада,
  • катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия,
  • синдром преждевременной реполяризации желудочков.

Отдельно выделяют экстракардиальные причины остановки сердца [2]:

• внутричерепное кровоизлияние,
• легочная эмболия,
• напряженный пневмоторакс,
• прием лекарственных средств (препаратов, удлиняющих интервал QT),
• электролитный дисбаланс:
  • гипокалиемия,
  • гиперкалиемия,
  • гипокальциемия,
  • гипомагниемия,
• ацидоз,
• гипотермия,
• гиповолемия,
• гипоксия.

При лечении внезапной остановки сердца уделяют внимание устранению обратимых причин, которые привели к этому состоянию. Для их запоминания Американская ассоциация сердца (AHA) рекомендует использование мнемонических правил «5 Г» и «5 Т» [3]:

5 «Г»:

1. гиповолемия,
2. гипоксия,
3. ионы гидрогена (ацидоз),
4. гипокалиемия или гиперкалиемия,
5. гипотермия.

5 «Т»:

1. токсины,
2. тампонада сердца,
3. напряженный пневмоторакс,
4. коронарный тромбоз,
5. легочный тромбоз.

Патогенез

Непосредственными механизмами остановки кровообращения являются нарушения сердечного ритма, среди которых до 80% составляют желудочковые тахиаритмии [4]. Чаще всего причиной внезапной остановки сердца становится фибрилляции желудочков.

• Фибрилляция желудочков – электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, которые имеют различную конфигурацию и амплитуду. Частота сердечных сокращений составляет от 300 и выше в минуту.

Источник: https://litfl.com

Реже внезапная остановка кровообращения развивается из-за устойчивого пароксизма желудочковой тахикардии.

• Желудочковая тахикардия – сердечный ритм из трех и более возникающих подряд расширенных комплексов QRS с частотой ≥100 сокращений в минуту.

Источник: https://litfl.com

Внезапная остановка сердца может возникнуть из-за асистолии – прекращения электрической и механической деятельности сердца. На ЭКГ при этом будет определяться изолиния.

Источник: https://wtcs.pressbooks.pub/nursingadvancedskills/

Другая причина остановки кровообращения – электромеханическая диссоциация (pulseless electrical activity). Это состояние, при котором наблюдается электрическая деятельность сердца, в то время как сокращения камер отсутствуют. На ЭКГ при этом регистрируются комплексы QRS.

Источник: Бокерия О. Л., Канаметов Т. Н. Электрическая активность без пульса //Анналы аритмологии. – 2015. – Т. 12. – №. 2. – С. 80-88.

Нарушения сердечного ритма, которые лежат в основе внезапной остановки сердца, классифицируют на:

1. Ритмы, требующие проведения дефибрилляции:

• фибрилляция желудочков,
• желудочковая тахикардия,

2. Ритмы, не требующие проведения дефибрилляции:

• асистолия,
• электромеханическая диссоциация.

Клиническая картина

К клиническим признакам остановки кровообращения относятся [1]:

1. потеря сознания,
2. остановка дыхания или агональное дыхание,
3. отсутствие пальпируемого пульса на магистральной артерии.

Остановке сердца может предшествовать боль в груди по типу стенокардии, одышка или чувство учащенного сердцебиения [5].

Диагностика

Диагностика внезапной остановки кровообращения основывается на оценке наличия у больного [1]:

1. сознания,
2. дыхания,
3. пульса на магистральной артерии.

Проверка сознания

Для оценки наличия сознания больного аккуратно встряхивают за плечи и громко спрашивают: «Что с Вами?». Если пострадавший не реагирует, приступают к проверке дыхания.

Проверка дыхания

Больного переворачивают на спину и обеспечивают проходимость дыхательных путей путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка. Далее стремятся увидеть, услышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки. Проверка дыхания продолжается не менее 10 секунд.

Если больной без сознания и у него отсутствует дыхание, спасатель должен предположить, что у пострадавшего произошла остановка сердца. В 40% случаев в первые минуты после остановки кровообращения развивается агональное дыхание, которое характеризуется редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями [6].

Проверка пульса

Было показано, что все спасатели могут испытывать трудности с определением пульса на магистральной артерии, что приводит к задержке или невыполнению сердечно-легочной реанимации [7]. Поэтому немедицинскими работниками остановка сердца диагностируется на основании отсутствия сознания и дыхания пострадавшего.

В случае, если диагностику проводит медицинский работник, он дополнительно проверяет наличие пульса на магистральной артерии в течение 10 секунд. Если пульс не пальпируется, выполняются реанимационные мероприятия.

Дополнительные исследования

Дополнительные исследования проводятся «у постели» больного. Они направлены на выявление обратимых причин внезапной остановки кровообращения.

Определение электролитного состава крови помогает выявить или исключить гипокалиемию, гиперкалиемию, гипокальциемию, гипомагниемию.

Анализ газов крови полезен в диагностике гипоксических состояний и ацидоза.

Измерение температуры тела исключает гипотермию как причину остановки сердца.

Для диагностики жизнеугрожающих состояний применяются фокусные ультразвуковые протоколы (например, eFAST) [8]. С их помощью можно диагностировать тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс, предположить развитие легочной эмболии, гиповолемии.

Лечение

Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) включает компрессии грудной клетки в сочетании с искусственными вдохами в соотношении 30:2 [1].

Компрессии грудной клетки проводятся только на жесткой поверхности. Для этого необходимо:

1. Встать на колени сбоку от больного;
2. Расположить основание одной ладони на центре грудной клетки, другую ладонь поместить поверх первой;
3. Выгнуть руки в локтевых суставах;
4. Расположить тело вертикально над грудной клеткой больного и надавить на глубину 5-6 см;
5. Обеспечить полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;
6. Продолжать компрессии грудной клетки с частотой 100-120 в минуту.

В ситуациях, когда невозможно обеспечить качественное проведение непрямого массажа сердца, применяют устройства для механической компрессии грудной клетки [9]. Они используются во время транспортировки больных, при длительных реанимационных мероприятиях, в процессе проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Компрессии грудной клетки сочетают с искусственными вдохами:

1. После 30 компрессий обеспечить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, поднять подбородок;
2. Зажать крылья носа большим и указательным пальцами;
3. Открыть рот, подтягивая подбородок;
4. Сделать нормальный вдох, плотно охватить губами рот больного;
5. Произвести равномерный выдох в течение 1 секунды, наблюдая за подъемом грудной клетки;
6. Поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;
7. Продолжить СЛР в соотношении 30:2.

Базовые реанимационные мероприятия

• Оценить безопасность места происшествия для себя, больного и окружающих, устранить возможные риски;
• Проверить сознание больного;
• Если сознание отсутствует, повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка;
• Оценить дыхание больного;
• При отсутствии сознания и дыхания попросить окружающих позвонить в экстренные службы спасения и принести наружный автоматический дефибриллятор (или сделать это самостоятельно);
• Приступить к выполнению сердечно-легочной реанимации;
• Как только доставлен автоматический наружный дефибриллятор, включить его, после чего следовать голосовым и визуальным командам;
• Во время автоматического анализа сердечного ритма с помощью дефибриллятора убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему;
• Если регистрируется ритм, требующий проведения дефибрилляции (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия):
  • Нажать на кнопку дефибриллятора;
  • Сразу же после нанесения разряда продолжить СЛР;
  • Выполнить 5 циклов СЛР между каждым анализом ритма или разрядом.
• Если регистрируется ритм, не требующий проведения дефибрилляции (асистолия или электромеханическая диссоциация):
  • Продолжить СЛР;
  • Выполнить 5 циклов СЛР между каждым анализом ритма.

Базовые реанимационные мероприятия прекращают в следующих ситуациях:

1. Появление признаков восстановления эффективного кровообращения [10]:

• целенаправленные движения,
• нормальное дыхание,
• кашель,
• повышение etCO₂ по монитору [11],
• пальпируемый пульс на магистральной артерии.

2. Прибытие медицинских работников, которые обучены проведению расширенных реанимационных мероприятий.

Расширенные реанимационные мероприятия

• Оценить безопасность места происшествия для себя, больного и окружающих, устранить возможные риски;
• Проверить сознание больного;
• Если сознание отсутствует, повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка;
• Оценить дыхание больного;
• При отсутствии сознания и дыхания вызвать бригаду реаниматологов, попросить принести дефибриллятор или сделать это самостоятельно;
• Приступить к выполнению сердечно-легочной реанимации;
• При появлении дефибриллятора разместить электроды и провести анализ сердечного ритма.

Если по данным мониторинга подтверждается наличие ритмов, требующих проведения дефибрилляции – фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, приступают к следующему алгоритму:

1. Нанести первый разряд дефибриллятора;
2. После нанесения разряда немедленно возобновить СЛР в соотношении 30:2;
3. Выполнить 5 циклов СЛР в течение 2 минут;
4. После 2 минут СЛР остановиться, проверить ритм по монитору;
5. Если по данным мониторинга снова выявляется ритм, требующий дефибрилляции, нанести второй разряд;
6. Выполнить 5 циклов СЛР в течение 2 минут;
7. После 2 минут СЛР остановиться, проверить ритм по монитору;
8. При выявлении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии нанести третий разряд, после чего возможно внутривенное или внутрикостное введение следующих препаратов:

• 1 мг эпинефрина (далее – каждые 3-5 минут до восстановления эффективного кровообращения),
• 300 мг амиодарона.

После 5 неэффективных разрядов дефибриллятора возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона.

Если амиодарон недоступен, используют лидокаин (первая доза составляет 1-1,5 мг/кг, вторая – 0,5-0,75 мг/кг).

Если анализ сердечного ритма выявляет ритм, не требующий проведения дефибрилляции – асистолию или электромеханическую диссоциацию, выполняется следующая последовательность действий:

1. Продолжить СЛР;
2. Ввести 1 мг эпинефрина внутривенно или внутрикостно как можно скорее;
3. Выполнить 5 циклов СЛР в течение 2 минут;
4. После 2 минут СЛР остановиться, проверить ритм по монитору;
5. При выявлении асистолии или электромеханической диссоциации продолжить СЛР, вводить 1 мг эпинефрина каждые 3-5 минут.

Если по данным мониторинга выявляется ритм, требующий проведения дефибрилляции, нанести разряд дефибриллятора.

При проведении расширенных реанимационных мероприятий возможно введение следующих лекарственных препаратов:

• магния сульфат,
• кальция хлорид,
• бикарбонат натрия.

Сульфат магния используют при пируэтной желудочковой тахикардии, интоксикации дигоксином и аритмиях на фоне гипомагниемии. Хлорид кальция применяется при электромеханической диссоциации, развивающейся на фоне гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировки блокаторов кальциевых каналов. Бикарбонат натрия назначается при реанимационных мероприятиях, которые длятся более 30 минут, для коррекции ацидоза.

При проведении расширенных реанимационных мероприятий выявляют и устраняют обратимые причины внезапной остановки кровообращения:

• гиповолемия,
• гипоксия,
• ацидоз,
• гипокалиемия,
• гиперкалиемия,
• гипотермия,
• токсины,
• тампонада сердца,
• напряженный пневмоторакс,
• коронарный тромбоз,
• легочный тромбоз.

Проведение расширенных реанимационных мероприятий прекращается при появлении признаков восстановления эффективного кровообращения:

• целенаправленные движения,
• нормальное дыхание,
• кашель,
• повышение etCO₂ по монитору,
• пальпируемый пульс на магистральной артерии.

Список литературы

1. Ревишвили А. Ш. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи //Вестник аритмологии. – 2017. – №. 89. – С. 2-104.
2. Sharabi A. F., Singh A. Cardiopulmonary Arrest In Adults. – 2020.
3. Panchal A. R. et al. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care //Circulation. – 2020. – Т. 142. – №. 16_Suppl_2. – С. S366-S468.
4. Israel C. W. Mechanisms of sudden cardiac death //Indian heart journal. – 2014. – Т. 66. – С. S10-S17.
5. Marijon E. et al. Warning symptoms are associated with survival from sudden cardiac arrest //Annals of internal medicine. – 2016. – Т. 164. – №. 1. – С. 23-29.
6. Fukushima H. et al. Abnormal breathing of sudden cardiac arrest victims described by laypersons and its association with emergency medical service dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation instruction //Emergency Medicine Journal. – 2015. – Т. 32. – №. 4. – С. 314-317.
7. Dezfulian C. et al. Opioid-associated out-of-hospital cardiac arrest: distinctive clinical features and implications for health care and public responses: a scientific statement from the American Heart Association //Circulation. – 2021. – Т. 143. – №. 16. – С. e836-e870.
8. Ávila-Reyes D. et al. Point-of-care ultrasound in cardiorespiratory arrest (POCUS-CA): narrative review article //The Ultrasound Journal. – 2021. – Т. 13. – №. 1. – С. 1-14.
9. Poole K. et al. Mechanical CPR: who? when? how? //Critical Care. – 2018. – Т. 22. – №. 1. – С. 1-9.
10. Jacobs I. et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa) //Circulation. – 2004. – Т. 110. – №. 21. – С. 3385-3397.
11. Sandroni C., De Santis P., D’Arrigo S. Capnography during cardiac arrest //Resuscitation. – 2018. – Т. 132. – С. 73-77.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
• I21 Острый инфаркт миокарда
• I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
• I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
• I40 Острый миокардит
• D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
• E83.1 Нарушения обмена железа
• E85 Амилоидоз
• I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
• I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
• I42.8 Другие кардиомиопатии
• I45.6 Синдром преждевременного возбуждения
• I62.9 Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
• I26 Легочная эмболия
• J93 Пневмоторакс
• E87.6 Гипокалиемия
• E87.5 Гиперкалиемия
• E83.5.1* Гипокальциемия
• E87.2 Ацидоз
• T68 Гипотермия
• E86 Уменьшение объема жидкости [гиповолемия]
• I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
• I47.2 Желудочковая тахикардия

Фармгруппы в статье:

• Блокаторы кальциевых каналов

• Асистолия