N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит, МКБ-10

Определение

Острый пиелонефрит – это острое неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором одновременно или последовательно поражаются чашечно-лоханочная система и паренхима почек (преимущественно интерстициальная ткань).

Наиболее часто инфекция распространяется восходящим путем из нижних отделов мочевых путей через мочеточники. Реже встречаются гематогенный (при бактериемии) и лимфогенный пути инфицирования [1, 2].

Классификация

По предрасполагающим факторам выделяют:

• Первичный острый пиелонефрит (неосложненный) – развивается в интактной почке при отсутствии аномалий развития и нарушений уродинамики верхних мочевых путей.
• Вторичный острый пиелонефрит (осложненный) – возникает на фоне заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи:
  • врожденные аномалии почек и мочевых путей,
  • мочекаменная болезнь,
  • стриктуры мочеточников различной этиологии,
  • ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда),
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия,
  • аденома и склероз предстательной железы,
  • склероз шейки мочевого пузыря,
  • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонический тип),
  • опухоли мочевых путей.

По локализации заболевания различают следующие формы:

• односторонний пиелонефрит,
• двусторонний пиелонефрит.

С морфологических позиций выделяют следующие стадии пиелонефрита:

• серозное воспаление,
• гнойное воспаление,
• апостематозный пиелонефрит,
• карбункул почки,
• абсцесс почки.

Этиология и патогенез

Возбудителями острого пиелонефрита преимущественно являются бактерии, колонизирующие мочевые пути.

Наиболее частыми возбудителями острого пиелонефрита являются следующие микроорганизмы [3-5]:

• Escherichia coli – основной этиологический агент, обусловливающий 75-95% неосложненных случаев. Высокая вирулентность этого микроорганизма связана со способностью к колонизации мочевых путей посредством адгезивных фимбрий (P-фимбрий), закрепляющихся на уроэпителиальных клетках.
• Staphylococcus saprophyticus – возбудитель до 5-10% эпизодов пиелонефрита, преимущественно у молодых женщин без сопутствующих заболеваний.
• Другие представители семейства Enterobacteriaceae, в том числе Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp., также могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс, особенно при наличии факторов риска.
• При осложненных формах заболевания нередко выявляются условно-патогенные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Providencia spp., а также грамположительные кокки, включая энтерококки и стафилококки (как метициллинрезистентные – MRSA, так и метициллинчувствительные – MSSA).
• У отдельных категорий пациентов (сахарный диабет, иммуносупрессия, продолжительная антибактериальная терапия, катетеризация, госпитализация) возможна инфекция грибами рода Candida.

Факторы, способствующие развитию заболевания, включают [6-9]:

• Женский пол, что обусловлено анатомическими особенностями (короткая уретра, близость наружного отверстия уретры к анусу) и влиянием гормональных факторов;
• Нарушение оттока мочи: мочекаменная болезнь, опухоли, стриктуры, нейрогенный мочевой пузырь;
• Везикоуретеральный рефлюкс (особенно у детей; может приводить к рубцеванию почек);
• Беременность, сопровождающаяся физиологическим расширением мочеточников и замедлением тока мочи из-за действия прогестерона;
• Трансплантация почки (анатомические особенности трансплантата и иммуносупрессия);
• Наличие постоянных катетеров;
• Недавняя антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, в частности фторхинолонами и β-лактамами.

Клиническая картина

Острый пиелонефрит проявляется клиническими симптомами поражения верхних отделов мочевых путей (почек и/или мочеточников) в сочетании с признаками системной воспалительной реакции.

К типичным клиническим проявлениям острого пиелонефрита относятся [1-3]:

• Лихорадка (часто > 39°C) с ознобом;
• Односторонняя боль в поясничной области на стороне пораженной почки, часто с положительным симптомом поколачивания в проекции реберно-позвоночного угла (симптом Пастернацкого) при перкуссии;
• Тошнота, рвота, снижение аппетита (анорексия), обусловленные интоксикационным и болевым синдромом;
• Сопутствующие симптомы поражения нижних мочевых путей (дизурия, учащенное мочеиспускание, императивные позывы), а также гематурия – встречаются часто, однако в 20% наблюдений эти симптомы отсутствовуют [10-11].

Тяжесть клинических проявлений пиелонефрита колеблется от умеренной поясничной боли и субфебрилитета до тяжелых форм, сопровождающихся септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Частота бактериемии составляет от менее чем 10% до более чем 50% и зависит от популяции исследования; вероятность бактериемии повышается при обструкции мочевых путей, иммунодефиците и в старших возрастных группах [12].

Клиническое течение острого пиелонефрита имеет возрастные и патофизиологические особенности; ниже приведены характерные проявления в отдельных группах пациентов.

• Дети: у новорожденных и детей до 2 лет заболевание часто проявляется неспецифическими симптомами (лихорадка, отказ от кормления, замедление набора массы тела) и нередко протекает без выраженных симптомов со стороны мочевых путей [3].
• Пожилые пациенты: нередко доминируют нейрокогнитивные проявления – делирий, внезапное ухудшение когнитивных функций, общая слабость; при этом локальные симптомы могут быть стерты или отсутствовать [2, 3].
• У пациентов с поражением спинного мозга, у которых развился нейрогенный мочевой пузырь, острый пиелонефрит может сопровождаться симптомами автономной дисрефлексии (например, колебания артериального давления) и усилением спастичности [2].

Осложнения острого пиелонефрита могут быть локальными и системными [2]:

• Бактериемия, сепсис, острое повреждение почек;
• Абсцесс почки или паранефральной клетчатки;
• Эмфизематозный пиелонефрит, некроз почечных сосочков;
• Ксантогранулематозный пиелонефрит – редкий вариант заболевания, при котором происходит массивное разрушение почки гранулематозной тканью. Обычно развивается на фоне продолжительной обструкции, чаще ассоциированной с инфицированными камнями, и нередко требует радикального хирургического вмешательства.

Диагностика

Диагноз острого пиелонефрита ставится на основании комплексной оценки клинической картины, лабораторных данных и инструментальных методов исследования [1].

Критерии установления диагноза острого пиелонефрита включают:

• Клинические признаки – боль в поясничной области и в проекции реберно-позвоночного угла, обычно сопровождающаяся лихорадкой и симптомами поражения нижних отделов мочевых путей (дизурия, учащенное мочеиспускание).
• Лабораторные изменения – лейкоцитурия и бактериурия; при выраженной обструкции верхних мочевых путей анализ мочи может быть без патологических изменений.
• Инструментальные данные – характерные изменения паренхимы и чашечно-лоханочной системы на ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) почек.

Жалобы и анамнез

Чаще всего пациенты жалуются на лихорадку и озноб, а также на одностороннюю боль в поясничной области. Возможны неспецифические симптомы общей интоксикации (слабость, головная боль) и желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота) [1-2]. При сочетании с циститом присоединяется дизурия и учащенное мочеиспускание.

При сборе анамнеза уточняют наличие:

• очагов хронической инфекции,
• аномалий почек и мочевыводящих путей,
• заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи и уродинамики,
• сахарного диабета, степень его компенсации и наличие осложнений,
• иммунодефицита, обусловленного основным заболеванием или индуцированного лекарственными препаратами (иммуносупрессоры, глюкокортикоиды).

Кроме того, уточняют сведения о перенесенных инфекциях и об источниках инфекций в анамнезе, о недавнем приеме антибиотиков и эффективности проводимой терапии. У женщин репродуктивного возраста рекомендуется выяснить статус беременности и срок гестации, поскольку это влияет на выбор эмпирической антибактериальной терапии.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании выполняют пальпацию и перкуссию в области реберно-позвоночного угла для выявления болезненности и мышечного напряжения со стороны пораженной почки.

При типичном течении отмечаются:

• высокая температура тела (≥ 38°C) с ознобом,
• положительный симптом Пастернацкого при перкуссии,
• локальная болезненность при пальпации пораженной стороны [1-2].

Лабораторная диагностика

В общем анализе мочи типична лейкоцитурия и бактериурия; возможны микрогематурия и незначительная протеинурия (как правило – до 1 г/сут). Клинически значимую бактериурию обычно рассматривают при уровне ≥ 10⁴ КОЕ/мл.

До начала антибактериальной терапии рекомендуется получить образец мочи для бактериологического посева с определением антибиотикочувствительности (включая аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы). Контрольный бактериологический посев мочи после завершения терапии при неосложненном пиелонефрите и отсутствии клинических симптомов, как правило, не обязателен. При выполнении дренирования почки (нефростомии) рекомендуется произвести забор мочи непосредственно из лоханки для посева.

В общем анализе крови обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек выполняют также биохимический анализ крови: исследование уровня креатинина, глюкозы и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. СРБ, как правило, реагирует быстрее, чем СОЭ, и служит более чувствительным индикатором динамики воспаления.

При наличии в анамнезе признаков хронической болезни почек рекомендуется проведение пробы Реберга с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина, с учетом объема выделенной мочи за единицу времени. Это позволяет оценить выделительную способность почек [1].

Инструментальные методы

Инструментальные исследования позволяют подтвердить диагноз, уточнить характер поражения почек и выявить осложнения [1].

1. УЗИ почек

Ультразвуковая визуализация является первичным неинвазивным методом инструментальной оценки почек. УЗИ рекомендуется при осложненном течении и при подозрении на обструкцию или уролитиаз, при неосложненном течении УЗИ выполняют при отсутствии клинического улучшения или при подозрении на осложнение.

УЗИ рекомендуется выполнить как можно раньше после госпитализации, особенно при подозрении на обструкцию: обследование позволяет выявить отек и очаговые изменения паренхимы почки, расширение чашечно-лоханочной системы (признак нарушения оттока мочи и вторичного характера заболевания). Допплерография дополнительно дает возможность оценить степень нарушения почечного кровотока.

2. КТ почек и верхних мочевых путей с внутривенным контрастированием

КТ почек показана при:

• подозрении или подтвержденной мочекаменной болезни,
• сохраняющейся высокой лихорадке (> 38°C более 72 часов), ознобе, рвоте,
• снижении функции почек (СКФ < 40 мл/мин).

КТ или, при необходимости, обзорная и внутривенная урография позволяют оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей, выявить уролитиаз, абсцесс или инфаркт почки.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ применяется у беременных женщин с подозрением на острый пиелонефрит, а также у пациентов с выраженным нарушением выделительной функции почек и высоким уровнем креатинина крови, когда выполнение КТ с контрастом невозможно. Это исследование позволяет выявить деструктивные изменения паренхимы почки.

4. Сцинтиграфия почек с ⁹⁹ᵐTc-DMSA

Сцинтиграфия проводится при аллергии на йодсодержащие контрастные препараты. Является более чувствительным методом по сравнению с УЗИ для диагностики как острых, так и хронических изменений. При остром пиелонефрите регистрируются корковые дефекты с уменьшением или отсутствием накопления радиофармпрепарата без деформации контура почки.

Лечение

Терапия острого пиелонефрита преследует следующие цели [1]:

• ликвидация инфекционно-воспалительного процесса,
• восстановление адекватного оттока мочи,
• санация мочевых путей,
• профилактика рецидивов и осложнений.

Ключевой принцип лечения – сочетание адекватной антибактериальной терапии и, при необходимости, восстановления уродинамики (устранения обструкции).

Немедикаментозная терапия

Рекомендуется поддерживать достаточный диурез: при восстановленном пассаже мочи объем потребляемой жидкости должен составлять 2,0-2,5 л в сутки.

В составе комплексной терапии допустимо применение растительных уросептиков (морсы из клюквы, отвары трав с мягким диуретическим и антисептическим действием).

Медикаментозная терапия

Антибиотикотерапия проводится после забора мочи на микробиологическое исследование. При вторичном (обструктивном) пиелонефрите антибиотики назначаются только после восстановления оттока мочи.

Выбор препарата зависит от предполагаемого возбудителя, местной антибиотикорезистентности, сопутствующих заболеваний и данных анамнеза.

1. Эмпирическая терапия

В качестве первой линии при неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения рекомендуется пероральный прием фторхинолонов (левофлоксацин, ципрофлоксацин) при условии, что доля резистентных штаммов E. coli в регионе остается низкой (менее 10%). Курс приема препаратов составляет 7-10 дней.

При невозможности перорального приема препаратов, неэффективности терапии, наличии у пациента факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя рекомендуется парентеральное введение антибиотиков. Возможно назначение:

• фторхинолонов,
• аминогликозидов (гентамицин, амикацин в сочетании с ампициллином),
• цефалоспоринов I-IV поколения (цефтриаксон, цефепим, цефтазидим±авибактам).

При появлении устойчивой клинической ремиссии через 72 часа возможен переход на пероральный режим (ступенчатая терапия).

2. Альтернативные схемы

При наличии аллергии и других противопоказаний к применению фторхинолонов рекомендуется назначение пероральных цефалоспоринов III поколения.

При высоком уровне распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. сoli (более 10%) рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования.

При остром пиелонефрите, вызванным госпитальными полирезистентными штаммами, показано назначение цефтазидима в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. При неэффективности эмпирической стартовой терапии рекомендуется назначить препараты резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема). 

При выявлении в моче уропатогенов, продуцирующих БЛРС, рекомендуется назначение комбинации пиперациллин+[тазобактам]. При неэффективности карбапенемов рекомендуется комбинация цефтазидим+[авибактам].

При выявлении нейтропении на фоне уросепсиса показано назначение цефтазидима или препарата из группы карбапенемов с ванкомицином из-за возможного наличия Enterococcus spp.

Контроль терапии

При сохранении выраженных симптомов более 72 часов или рецидиве в течение 2 недель рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, с последующим назначением альтернативной терапии.

Также при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики показано выполнение повторного УЗИ и КТ почек для выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек.

Лечение отдельных групп пациентов

1. Лечение при наличии хронической болезни почек

При хронической болезни почек рекомендуется избегать применения нефротоксичных антибиотиков – аминогликозидов и антибиотиков гликопептидной структуры.

2. Лечение иммунокомпрометированных пациентов

У иммунокомпрометированных пациентов (включая ВИЧ-инфицированных, а также «внутривенных» наркоманов) показана ранняя эмпирическая парентеральная терапия препаратами широкого спектра, не метаболизирующимися в организме и имеющими почечный путь выведения:

• фторхинолоны (офлоксацин и левофлоксацин),
• аминогликозиды,
• цефалоспорины I-IV поколений (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

3. Лечение пиелонефрита у беременных [13]

Беременным с острым неосложненным пиелонефритом рекомендовано пероральное назначение цефалоспоринов II-III поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин+клавулановая кислота (при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения) на срок 7-10 дней.

При высоком риске преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 недели не рекомендовано использовать комбинацию амоксициллин+клавулановая кислота из-за возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных. Если через 72 часа парентеральной антибактериальной терапии отмечается клиническое улучшение, рекомендуется переход на пероральный прием того же препарата или антибиотика из той же группы.

При неэффективности эмпирической стартовой терапии в течение 48 часов целесообразно назначение цефалоспоринов I-IV поколения. 

При подозрении на госпитальный пиелонефрит, вызванный полирезистентными штаммами, показано применение препаратов резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии. У пациенток со вторичным (обструктивным) пиелонефритом антибактериальное лечение должно проводиться одновременно с мероприятиями, направленными на устранение обструкции и восстановление нормального оттока мочи. При наличии почечной недостаточности (СКФ < 40 мл/мин) предпочтение отдают препаратам с печеночным или комбинированным путем выведения, в частности цефалоспоринам II-III поколений (цефтриаксон, цефоперазон).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение острого пиелонефрита показано при наличии обструкции мочевых путей, гнойных форм заболевания, абсцессов, эмфизематозного пиелонефрита, а также при тяжелом состоянии пациента.

При вторичном пиелонефрите ключевой задачей является экстренное восстановление оттока мочи. Наиболее часто выполняется установка внутреннего стента, позволяющего нормализовать пассаж мочи; при невозможности его установки прибегают к чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), обеспечивающей длительное дренирование почки. Этот метод нередко рассматривается как предпочтительный у мужчин из-за высокого риска осложнений при трансуретральных вмешательствах. ЧПНС, как и установка стента, позволяет избежать открытой операции при остром калькулезном пиелонефрите, купировать острое состояние и после адекватной предоперационной подготовки (через 3-4 недели) удалить конкремент малоинвазивными методами

Открытые оперативные вмешательства показаны при:

• гнойных формах пиелонефрита,
• невозможности дренирования почки малоинвазивными способами,
• отсутствии положительной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии,
• наличии функционирующей нефростомы, не обеспечивающей должного эффекта.

Объем операции может включать люмботомию, ревизию и декапсуляцию почки, вскрытие гнойных очагов, нефротомию с последующей нефростомией. Рекомендуется одновременно удалять конкременты из почки или верхней трети мочеточника, если это не приводит к существенному увеличению объема вмешательства, что повышает эффективность лечения и снижает риск рецидива.

Нефрэктомия (лапароскопическая или робот-ассистированная) выполняется при:

• гнойном разрушении более двух третей паренхимы почки,
• тромбозе почечных сосудов,
• множественных сливных карбункулах,
• гнойном пиелонефрите нефункционирующей почки,
• крайне тяжелом состоянии пациента (гнойная интоксикация, токсический шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний),
• эмфизематозном пиелонефрите, когда требуется радикальное устранение источника инфекции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российского общества урологов «Острый пиелонефрит». М.: 2024
2. Gupta K. «Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults» [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults (Дата обращения: 19.08.2025).
3. Belyayeva M, Leslie SW, Jeong JM. Acute Pyelonephritis. [Updated 2024 Feb 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519537/
4. Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; №52:103–120.
5. Prabhu A, Taylor P, Konecny P et al. Pyelonephritis: what are the present day causative organisms and antibiotic susceptibilities? Nephrology 2013; №18:463–467.
6. Khawcharoenporn T, Vasoo S, Singh K. Urinary Tract Infections due to Multidrug-Resistant Enterobacteriaceae: Prevalence and Risk Factors in a Chicago Emergency Department. Emerg Med Int 2013; 2013:258517.
7. Killgore KM, March KL, Guglielmo BJ. Risk factors for community-acquired ciprofloxacin-7 resistant Escherichia coli urinary tract infection. Ann Pharmacother 2004; 38:1148.
8. Walker E, Lyman A, Gupta K, et al. Clinical Management of an Increasing Threat: Outpatient Urinary Tract Infections Due to Multidrug-Resistant Uropathogens. Clin Infect Dis 2016; 63:960.
9. Smithson A, Chico C, Ramos J, et al. Prevalence and risk factors for quinolone resistance among Escherichia coli strains isolated from males with community febrile urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:423.
10. Talan DA, Takhar SS, Krishnadasan A, Abrahamian FM, Mower WR, Moran GJ. Fluoroquinolone-resistant and extended spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli infections in patients with pyelonephritis, United States. Emerg Infect Dis 2016; 22:1594-603.
11. van Nieuwkoop C, van der Starre WE, Stalenhoef JE, et al. Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Med 2017; 15:70
12. Claessens YE, Schmidt J, Batard E, et al. Can C-reactive protein, procalcitonin and midregional pro-atrial natriuretic peptide measurements guide choice of in-patient or out-patient care in acute pyelonephritis? Biomarkers In Sepsis (BIS) multicentre study. Clin Microbiol Infect. 2010;16(6):753-760
13. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, Общероссийской общественной организации «Российское общество урологов» «Инфекция мочевых путей при беременности», М.: 2022

Автор статьи

• 
  Сагитова Гузель Рафилевна (Врач)
  Опыт работы: более 1 лет

Статьи по теме Урология

Болезни в статье:

• Q60-Q64 Врожденные аномалии [пороки развития] мочевой системы
• N20-N23 Мочекаменная болезнь
• N41 Воспалительные болезни предстательной железы
• N31.2 Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках
• C67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря
• N15.1 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки
• E10-E14 Сахарный диабет
• B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного

Фармгруппы в статье:

• Хинолоны/фторхинолоны
• Иммунодепрессанты
• Глюкокортикостероиды
• Аминогликозиды
• Цефалоспорины
• Карбапенемы
• Пенициллины

×

или

Зарегистрироваться

• Нефрит тубулоинтерстициальный острый

• Пиелит острый

• Пиелонефрит острый

• Острый пиелит

• Острый пиелонефрит

• Нефрит межуточный

• Пиелонефрит бактериальный острый

тубулоинтерстициальный нефрит

пиелонефрит

воспалительное заболевание почек