N61 Воспалительные болезни молочной железы, МКБ-10

Опубликовано: 01.06.2025 | Отредактировано: 01.06.2025

Опубликовано: 01.06.2025
Отредактировано: 01.06.2025

Воспалительные заболевания молочных желез

Определение
Классификация
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Диагностика
- Лабораторные исследования
- Инструментальные исследования
Лечение
Список литературы

Определение

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) инфекционного или неинфекционного происхождения.
Телит – воспаление соска МЖ.
Ареолит – воспаление околососковой области МЖ.
Трещины сосков – нарушение целостности эпидермиса, как правило, возникающее в результате механических повреждений при грудном вскармливании.
Гипергалактия – чрезмерная выработка грудного молока.
Лактостаз – осложнение грудного вскармливания, характеризующееся застоем молока в МЖ при нарушении баланса между его образованием и эвакуацией [1, 2, 3].

Классификация

Унифицированная классификация мастита в настоящее время отсутствует. В клинической практике в России используется система, разработанная Б.Л. Гуртовым.

По характеру воспалительного процесса:
- серозный,
- инфильтративный,
- гнойный: инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.
По локализации очага воспаления:
- подкожный,
- субареолярный,
- интрамаммарный,
- ретромаммарный,
- тотальный.
По наличию возбудителя:
- инфекционный,
- неинфекционный.

Отдельной формой выделяют гранулематозный мастит – специфическое продуктивное воспаление в ответ на бактериальные, грибковые агенты или инородные тела [1].

В зависимости от связи с родами и лактацией, мастит может быть:

лактационным (послеродовым),
нелактационным.

Частные случаи нелактационного мастита представляют:

Идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ) – редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы неизвестной этиологии;
Перидуктальный мастит (ПДМ) – воспаление субареолярных протоков молочной железы [1, 4].

Мастит, обусловленный хроническим специфическим воспалением, имеет отдельную классификацию. Туберкулезный мастит может проявляться в следующих клинических формах:

узловатой,
язвенной,
склеротической,
свищевой [2].

Этиология и патогенез

Лактационный мастит

Этиология лактационного мастита может варьировать. Часто процесс начинается как асептическое воспаление, возникающее из-за лактостаза. Затем присоединяется бактериальная инфекция, развивается септическое воспаление с возможным формированием абсцесса [5].

Лактостаз возникает при несоответствии между процессами молокообразования и молокоотдачи. Млечные протоки при этом могут закупориваться густым липидным секретом, что усугубляет затруднения в эвакуации молока и способствует размножению бактерий [6]. Риск лактостаза увеличивают следующие факторы:

увеличение интервала времени между кормлениями,
ограничение продолжительности кормления,
пропуски кормления,
неэффективное сосание из-за неправильного захвата соска ребенком или врожденных дефектов строения неба, уздечки языка,
гипергалактия,
давление бюстгальтера на грудь,
трещины соска, вызывающие боль и вынуждающие женщину отказываться от кормления,
анатомические аномалии: плоские или втянутые соски,
структурные изменения МЖ: мастопатия, рубцовые изменения после гнойных маститов [1, 7].

Основным этиологическим фактором бактериального лактационного мастита считается Staphylococcus aureus. Второе и третье место по частоте встречаемости среди возбудителей лактационного мастита занимают бактерии из групп Streptococcus и Corynebacterium соответственно.

Инфицирование возможно от очага хронической инфекции в собственном организме женщины, а также при контакте с человеком, страдающим гнойно-воспалительным заболеванием, либо с носителем золотистого стафилококка. Возможные пути проникновения возбудителя в МЖ:

через трещины сосков,
галактогенный (интраканаликулярный),
крайне редко – гематогенный: из отдаленных очагов или метастазирование генерализованной инфекции.

Если инфицирование происходит через трещины сосков, развивается интерстициальный мастит – воспаление в междольковой соединительной ткани. Галактогенным путем микроорганизмы проникают через протоки в железистую ткань, что приводит к паренхиматозному маститу.

Молочная железа имеет анатомические особенности, способствующие распространению воспалительного процесса и абсцедированию:

дольчатое строение,
множество естественных полостей,
обилие жировой ткани,
интенсивное кровоснабжение,
широкая сеть молочных протоков и лимфатических сосудов.

Серозный мастит при неэффективном лечении через 1-3 суток переходит в инфильтративную форму, которая длится 5-10 суток. В течение этого периода происходит либо регресс инфильтрата, либо нагноение. Флегмонозная форма мастита представляет собой наиболее тяжелый клинический вариант, ассоциированный с высоким риском генерализации инфекции и развитием сепсиса.

Нелактационный мастит

Нелактационный мастит развивается у женщин без связи с грудным вскармливанием. Причины заболевания, как правило, комплексные и могут быть сведены к нескольким факторам:

нарушение микробиоты,
повышенная секреторная активность или пролиферация железистого эпителия МЖ,
повреждение тканей МЖ.

Патогенная микрофлора проникает в ткань МЖ через трещины сосков, которые могут возникать из-за трения об одежду, при травме или при кожных заболеваниях (дерматит, аллергические реакции). Основными возбудителями нелактационного мастита являются Staphylococcus aureus, Bacteroides и анаэробные стрептококки. Субстратом для роста бактерий могут служить отслоившиеся эпителиальные клетки и липидный секрет. Плоскоклеточная метаплазия протокового эпителия дополнительно создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов.

Предполагается, что курение способствует проникновению и распространению патогенной микрофлоры в ткани МЖ: токсические вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, могут непосредственно повреждать ткани молочных протоков, а также вызывать их гипоксию, приводя к некрозу тканей и последующему инфицированию [9].

К числу факторов риска нелактационного мастита относят, в частности, следующие:

инвагинация сосков,
гиперпролактинемия,
сахарный диабет,
позднее менархе [10].

Идиопатический гранулематозный мастит

Этиология и патогенез ИГМ недостаточно изучены в настоящее время. Известно, что это неспецифический аутоиммунный воспалительный процесс [9, 11]. Предполагается провоцирующая роль Corynebacterium kroppenstedtii, которую выделяют в микрофлоре абсцесса МЖ у пациенток с ИГМ. Однако частота обнаружения C. kroppenstedtii составляет от 1,1 до 58,9% случаев, что не позволяет с уверенностью считать эти актинобактерии непосредственными возбудителями заболевания [12].

Риск ИГМ повышается при дефиците альфа-1-антитрипсина, курении, лактостазе, травмах МЖ, гиперпролактинемии и аутоиммунных заболеваниях. Предполагается, что повреждение протокового эпителия ведет к проникновению секрета в дольки МЖ. В соединительной ткани развивается воспаление, происходит миграция лимфоцитов и макрофагов, формируется гранулематозная реакция вокруг железистой дольки.

Мастит у детей

Особые причины и факторы риска имеет мастит, развивающийся в детском возрасте.

В неонатальном периоде заболевание, как правило, возникает из-за травмы МЖ, чаще всего из-за попыток сцеживания молозива, которые могут предпринять родители при виде физиологического нагрубания МЖ [13].
У подростков мастит развивается наиболее часто на фоне кист МЖ. Кисты обычно локализуются поверхностно, их карманообразные протоки открываются на поверхность соска или ареолы. Подобное строение способствует инфицированию при изменении иммунного статуса на фоне респираторных заболеваний [14].

Клиническая картина

Для мастита характерны следующие симптомы:

боль в молочной железе,
гиперемия кожного покрова молочной железы,
инвагинация соска,
выделения из соска,
уплотнения в ткани молочной железы:
- при серозной форме – без четких контуров,
- при инфильтративной – с четкими контурами,
- при гнойной – с четкими контурами, участками размягчения и выраженным отеком тканей над уплотнением,
наличие свищей, язв.

Диагностика

При сборе анамнеза у пациенток с подозрением на воспалительное поражение молочной железы целесообразно выявить потенциальные предрасполагающие и провоцирующие факторы:

респираторные симптомы,
недавнее переохлаждение,
травмы МЖ,
возраст,
курение,
факт лактации,
маститы в анамнезе,
особенности состояния МЖ в прошлом послеродовом периоде: грудное вскармливание, уровень лактации, трещины сосков, лактостаз,
структурные изменения МЖ: мастопатия, гигантомастия, рубцы после гнойного мастита, травм, хирургических операций.

В целях онкологической настороженности необходимо собрать семейный анамнез, с акцентом на случаи рака молочной железы у родственников первой степени родства.

Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию МЖ, а также пальпацию аксиллярных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования

Данных, получаемых при сборе жалоб, анамнеза и физикальном обследовании обычно достаточно, чтобы диагностировать мастит и назначить эмпирическую антибактериальную терапию. Лабораторная и инструментальная диагностика используется как вспомогательный метод для верификации диагноза и оптимизации антибактериального лечения.

При отсутствии положительной динамики и сохранении гипертермии в течение 24-48 часов после начала антибактериальной терапии рекомендуется провести общий анализ крови. Изменения гематологических показателей, в частности, маркеров воспаления, позволяют оценивать эффективность лечения при динамическом наблюдении.

Несмотря на то, что среди возбудителей заболевания абсолютно преобладает золотистый стафилококк, до начала антибактериальной терапии рекомендуется провести забор проб грудного молока для дальнейшей микроскопии и микробиологического исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, так как эмпирическая терапия может оказаться неэффективной, но при этом ее проведение затрудняет идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Молоко для исследования берут из обеих молочных желез.

При нелактационном мастите и наличии выделений из сосков рекомендовано взятие мазка-отпечатка с последующим цитологическим исследованием и выявлением элементов воспаления.

При отсутствии регресса воспалительного процесса в течение 7-10 суток, несмотря на проводимую терапию, и рецидивирующем течении заболевания следует заподозрить ИГМ или туберкулезный мастит. В этих случаях показано проведение следующих лабораторных исследований:

трепанобиопсия с последующим гистологическим исследованием для исключения онкологического процесса,
микробиологическое исследование отделяемого из молочных желез с определением чувствительности к антибиотикам и исключением специфических процессов, среди которых возможны:
- туберкулез,
- саркоидоз,
- грибковые заболевания,
- гистоплазмоз,
- гранулематоз Вегенера,
- рак молочной железы,
- инородное тело.

Лаборатория, в которой выполняется культуральное исследование, должна быть проинформирована о возможной роли коринебактерий как возбудителей ИГМ.

Для эффективного культивирования микобактерий при диагностике туберкулеза гнойного отделяемого недостаточно. Следует получить один или два биопсийных образца из тканей молочной железы или подмышечной области для анализа на кислотоустойчивые бактерии и микробиологического исследования. Наличие гранулем с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, выявляемых при гистологическом исследовании, не может служить надежным подтверждением диагноза.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы не является обязательным для постановки диагноза мастита, но бывает необходимо для дифференциальной диагностики.

УЗИ назначают пациенткам с воспалительными заболеваниями молочных желез по следующим показаниям:

подозрение на наличие абсцесса молочной железы,
подозрение на наличие новообразования,
подозрение на специфический мастит: туберкулезный, ИГМ,
отсутствие эффекта от лечения,
детский возраст,
проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (диагностической и лечебной).

УЗИ также может быть использовано для оценки эффективности противовоспалительной и антибактериальной терапии. Динамика считается положительной, если наблюдаются следующие признаки:

нормализуется толщина кожи,
нормализуется архитектоника паренхимы молочной железы: уменьшается количество гипо- и анэхогенных участков,
восстанавливается четко дифференцируемая структура тканей молочной железы,
уменьшается количество визуализируемых сосудов в зоне воспаления,
исчезают ранее увеличенные лимфатические узлы.

Маммографию назначают как дополнительный диагностический метод для исключения злокачественного процесса при отсутствии эффекта от лечения. Учитывая выраженную болезненность процедуры при остром мастите, целесообразность проведения маммографии требует клинически обоснованного подхода. Маммография малоинформативна в диагностике ИГМ, поскольку радиологические признаки при этом заболевании сходны с признаками злокачественного новообразования.

Для дифференциальной диагностики мастита и рака молочной железы также показана магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. При оценке результатов исследования рекомендуется учитывать особенности МРТ-картины, характерные для периода лактации:

увеличение объема железистой ткани,
диффузно усиленное фоновое усиление паренхимы,
увеличение интенсивности сигнала на Т2-ВИ,
увеличение васкулярности.

Гадолиний, содержащийся в магнитно-резонансном контрастном веществе (МРКС), в малых количествах экскретируется с грудным молоком. Грудное вскармливание может быть возобновлено через 24 часа после внутривенного введения МРКС.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием показана при наличии жидкостного образования в молочной железе и отсутствии выделений из соска. Пункция осуществляется через кожу над образованием. Недопустима пункция через сосок или ареолу. Для диагностики туберкулезного мастита требуется пункционный материал не только из очага в молочной железе, но из измененных лимфатических узлов.

Если в молочной железе выявлено солидное образование, для дифференциальной диагностики с РМЖ проводят трепанобиопсию под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием. Этот метод позволяет также верифицировать диагнозы ПДМ и ИГМ.

Рецидивирующие трещины сосков требуют консультации врача-дерматолога и решения вопроса о биопсии сосково-ареолярной области, поскольку необходима дифференциальная диагностика с рядом доброкачественных и злокачественных заболеваний, среди которых болезнь Педжета, атопический дерматит, кандидоз сосков.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Для разрешения лактостаза необходимо добиться опорожнения молочной железы, комбинируя все доступные способы. Рекомендуется частое прикладывание ребенка к груди, начиная с пораженной стороны. Если явления лактостаза сохраняются после кормления, затем можно провести сцеживание молока вручную или с помощью электронасоса.

Самомассаж молочной железы по направлению к соску может уменьшить болевые ощущения и отек как при лактостазе, так и при лактационном мастите. Массаж не должен сопровождаться сильным давлением и вызывать боль, так как грубые манипуляции могут травмировать ткани молочной железы и увеличить распространение воспалительного процесса.

Лактационный мастит сам по себе не является показанием для прерывания грудного вскармливания. Временное прекращение лактации рекомендуется в следующих случаях:

мастит при кормлении недоношенного ребенка,
мастит с редкими инфекциями, вызванными β-гемолитическим стрептококком группы B,
двусторонний мастит.

При лечении пациентка может сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию и после выздоровления возобновить грудное вскармливание.

При гнойном мастите может быть целесообразно не только временное прерывание грудного вскармливания, но и полное прекращение лактации. Тем не менее, настаивать на данном подходе не следует: тактика определяется индивидуально с учетом намерений пациентки относительно продолжения или прекращения грудного вскармливания после завершения терапии.

При лечении трещин сосков рекомендованы физиотерапевтические методы:

лазерная терапия,
фототерапия.

Показано, что перечисленные меры снижают боль и воспаление, а также ускоряют заживление сосков.

Медикаментозное лечение

При инфицированных трещинах сосков рекомендовано применение антибактериальных препаратов, преимущественно для местного использования. Не рекомендуется использование мазей и растворов на основе глицерола и парафина, а также спиртосодержащих средств. Смягчающие мази и масла, тем не менее, могут быть эффективны для профилактики трещин сосков.

При подозрении на кандидозную инфекцию сосков назначаются противогрибковые препараты: клотримазол или миконазол – после каждого кормления или каждые 3-4 часа в течение недели. При выраженном воспалении возможно применение комбинированной стероидной мази. Излишки мази рекомендуется удалять с соска перед тем, как приложить ребенка к груди. При наличии открытых трещин противогрибковую терапию сочетают с нанесением мази мупироцина 2% до трех раз в сутки в течение 10 дней.

Всем пациенткам с воспалительными заболеваниями молочных желез рекомендовано проведение антибактериальной терапии с учетом возраста, массы тела и предполагаемого возбудителя.

Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой – препарат первой линии для эмпирической терапии.
Цефалоспорины I и II поколения – альтернативный вариант терапии первой линии для лактационного мастита.
Амоксициллин + метронидазол – альтернативная схема лечения при нелактационном мастите.

При высоком риске инфекции, вызванной метициллинрезистентным золотистым стафилококком, целесообразно применение доксициклина.

Пациентам старше 12 лет с аллергией на β-лактамные антибиотики в качестве альтернативы назначают клиндамицин.

При наличии инфицированных полостей проводится их промывание раствором хлоргексидина 0,05% и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:10. Густое гнойное отделяемое может затруднять санацию очага воспаления. В этом случае возможно введение раствора протеолитического фермента – химотрипсина, затем проведение повторной пункции через 24-48 часов.

Пациенткам с ИГМ антибактериальная терапия назначается при наличии осложнений: абсцесса, вторичной инфекции. Выбор препарата зависит от результатов микробиологического исследования. При выявлении Corynebacterium в качестве первой линии применяют доксициклин. При неэффективности этого препарата альтернативой являются линезолид, кларитромицин или рифампицин.

Кортикостероиды рекомендованы взрослым с проявлениями с такими проявлениями тяжелого течения ИГМ, как множественные поражения кожи диаметром более 5 см, двусторонние поражения, значительные изъязвления, свищи. Назначают преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. После исчезновения симптомов, как правило, через четыре недели, дозу постепенно снижают в течение 8-12 дней. При обострении заболевания на фоне терапии кортикостероидами лечение дополняют метотрексатом. Если обострение возникает у пациентки, принимающей кортикостероиды и метотрексат, увеличивают его дозу. Отмена препарата проводят постепенно, снижая дозу в течение 12 месяцев.

Для купирования болевых ощущений и воспаления при мастите рекомендовано назначать нестероидные противовоспалительные препараты.

Туберкулезный мастит – показание для стандартной терапии туберкулеза под контролем фтизиатра.

Хирургическое лечение

При хирургическом лечении предпочтение отдают наименее травматичным вмешательствам, чтобы сохранить возможность лактации в будущем.

Показания для хирургического лечения при лактационном и нелактационном мастите и ИГМ:

формирование абсцессов, свищей и язв,
неэффективность консервативной терапии.

Разработаны следующие методы лечения абсцесса:

Санация при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ – предпочтительный вариант, позволяющий в наибольшей мере сохранить архитектонику молочной железы;
Дренирование абсцесса – желательно выполнять на короткий срок, до двух суток;
Вскрытие и санация абсцесса – при неэффективности малоинвазивных методов лечения лактационного мастита;
Резекция молочной железы:
- при отсутствии эффекта от малоинвазивных методов лечения нелактационного мастита, выполняется после купирования воспаления,
- при ИГМ – обширная, в сочетании с терапией кортикостероидами.

Оценивая целесообразность хирургического лечения пациенток с ИГМ, необходимо учитывать, что при этом заболевании замедлено заживление ран.

При резекции молочной железы, независимо от формы мастита, рекомендуется максимальное удаление пораженных тканей и достижение чистого края раны, так как этот принцип минимизирует риск рецидива заболевания и, следовательно, помогает избежать повторных хирургических вмешательств.

Список литературы

Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Воспалительные заболевания молочных желез», М: 2024
Гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1000 с. : ил. ISBN 978-5-9704-2758-3
Crepinsek MA, Taylor EA, Michener K, Stewart F. Interventions for preventing mastitis after childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 29;9(9):CD007239. doi: 10.1002/14651858.CD007239.pub4. PMID: 32987448; PMCID: PMC8094918.
Barreto DS, Sedgwick EL, Nagi CS, Benveniste AP. Granulomatous mastitis: etiology, imaging, pathology, treatment, and clinical findings. Breast Cancer Res Treat 2018; 171:527.
Pevzner M., Dahan A. Mastitis While Breastfeeding: Prevention, the Importance of Proper Treatment, and Potential Complications // Journal of Clinical Medicine. 2020. № 8 (9). C. 2328.
Айламазян Э. К. Национальное руководство. Краткое издание / Э. К. Айламазян, под ред. С. Г. М. Айламазян Э. К. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 608 c.
Deng Y. et al. Maternal Risk Factors for Lactation Mastitis: A Meta-analysis // Western Journal of Nursing Research. 2020. № 20.
Breastfeeding Challenges: ACOG Committee Opinion, Number 820. // Obstetrics and gynecology. 2021. № 2 (137). C. 42–53.
J Michael Dixon, Kenneth M Pariser. Nonlactational mastitis in adults (2024) In: Anees B Chagpar (Ed), UpToDate Available at the link: https://pro.uptodatefree.ir/show/794
Zhang Y, Zhou Y, Mao F, et al. Clinical characteristics, classification and surgical treatment of periductal mastitis. J Thorac Dis 2018;10:2420-7.
Barreto DS, Sedgwick EL, Nagi CS, Benveniste AP. Granulomatous mastitis: etiology, imaging, pathology, treatment, and clinical findings. Breast Cancer Res Treat 2018; 171:527.
Yu HJ, Deng H, Ma J, et al. Clinical metagenomic analysis of bacterial communities in breast abscesses of granulomatous mastitis. Int J Infect Dis 2016;53:30-3.
Nirupama K De Silva, Régine Fortunov Mastitis and breast abscess in infants younger than two months (2024) In: Sheldon L Kaplan (Ed), UpToDate Available at the link: https://www.uptodate.com/contents/mastitis-and-breast-abscess-in-infants-younger-than-two months#H24
Chantay Banikarim, Nirupama K De Silva Mastitis and breast abscess in children and adolescents (2024) In: Sheldon L Kaplan (Ed), UpToDate Available at the link: https://www.uptodate.com/contents/mastitis-and-breast-abscess-in-children-and adolescents?search=mastitis%20and%20breast%20abscess&source=search_result&selectedTitle =3%7E75&usage_type=default&display_rank=3

Описание проверено экспертом

Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

Болезни в статье:

Фармгруппы в статье:

Оцените статью:

Мастит

Непослеродовой мастит

Послеродовой мастит

Гнойный мастит

Грудница

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан ежегодный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

Действующее вещество