Зофеноприл (Zophenoprilum) описание

Ингибитор АПФ.

Фармакодинамика

Зофеноприл является пролекарством; в результате гидролиза тиоэфирной связи образуется активное соединение, содержащее свободную сульфгидрильную группу — зофеноприлат.

Механизм действия зофеноприлата при артериальной гипертензии и остром инфаркте миокарда связан, главным образом, с супрессией циркулирующей РААС, а также с повышением активности калликреин-кининовой системы. Подавление отрицательной обратной связи ангиотензина II в отношении секреции ренина приводит к повышению активности ренина в плазме крови. Активность АПФ в плазме крови в течение 24 ч после однократного приема внутрь зофеноприла в дозе 30 и 60 мг подавляется на 53,4 и 74,4% соответственно. Результатом ингибирования АПФ является снижение образования ангиотензина II из ангиотензина I в плазме крови, которое приводит к уменьшению прямого сосудосуживающего действия ангиотензина II и снижению секреции альдостерона. В результате ингибирования АПФ также повышается активность циркулирующей и локальной калликреин-кининовой системы, которая содействует периферической вазодилатации путем активации простагландиновой системы. У пациентов с артериальной гипертензией применение зофеноприла приводит к снижению АД в положении «лежа» и «стоя» приблизительно в одинаковой степени, без рефлекторного повышения ЧСС. Антигипертензивный эффект зофеноприлата более выражен при высокой активности ренина плазмы крови, чем при нормальной или сниженной.

Антигипертензивный эффект зофеноприлата более выражен при высокой активности ренина плазмы крови, чем при нормальной или сниженной. Стабильный антигипертензивный эффект достигается при длительной терапии зофеноприлом. Так, для некоторых пациентов для достижения оптимального снижения АД требуется несколько недель непрерывной терапии.

Резкая отмена терапии у пациентов не приводила к быстрому повышению АД. В настоящее время данные относительно влияния зофеноприла на заболеваемость и смертность у пациентов с артериальной гипертензией отсутствуют.

Клинический эффект применения зофеноприла в ранний период острого инфаркта миокарда может быть ассоциирован со многими факторами, такими как снижение уровня ангиотензина II в плазме крови (что ограничивает процесс ремоделирования желудочков, отрицательно влияющий на прогноз у пациентов с острым инфарктом миокарда) и повышение концентраций сосудорасширяющих веществ простагландин-кининовой системы в плазме крови и тканях.

Было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование зофеноприла с участием 1556 пациентов, перенесших острый передний инфаркт миокарда и не получавших тромболитическую терапию. Применение зофеноприла начиналось в течение 24 ч от развития острого инфаркта миокарда и продолжалось на протяжении 6 нед. Частота первичной комбинированной конечной точки (развитие тяжелой сердечной недостаточности и/или смерти в течение 6 нед) была ниже в группе зофеноприла (зофеноприл 7,1%, плацебо 10,6%). В течение одного года выживаемость в группе зофеноприла была выше, чем в группе плацебо.

Фармакокинетика

Абсорбция. После приема внутрь зофеноприл быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. В организме зофеноприл подвергается почти полному превращению в зофеноприлат, который обладает выраженной фармакологической активностью. С_max зофеноприлата в плазме крови достигается через 1,5 ч после приема внутрь однократной дозы. Фармакокинетика однократно принятой дозы зофеноприла является линейной в интервале 10–80 мг. После приема зофеноприла в суточной дозе 15–60 мг в течение 3 нед кумуляции не происходит. Одновременный прием пищи снижает скорость, но не полноту всасывания зофеноприла. AUC зофеноприлата до и после приема пищи почти идентичны.

Распределение. Распределение. Приблизительно 88% зофеноприла связывается с белками плазмы крови. V_d в стадии насыщения составляет 96 л.

Метаболизм. Основным метаболитом является зофеноприлат (22%), метаболизирующийся различными путями, включая конъюгацию с глюкуроновой кислотой (17%), циклизацию и конъюгацию с глюкуроновой кислотой (13%), конъюгацию с цистеином (9%) и S-метилирование тиоловой группы (8%).

Выведение. Зофеноприл после приема внутрь выводится почками (69%) и через кишечник (26%). После приема внутрь зофеноприла T_1/2 зофеноприлата составляет 5,5 ч, а его общий клиренс — 1300 мл/мин.

Зависимость параметров фармакокинетики от некоторых факторов

Фармакокинетика при почечной недостаточности. У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (Cl креатинина >45 мл/мин и <<90 мл/мин) зофеноприл выводится из организма с той же скоростью, что и у здоровых добровольцев (Cl креатинина >90 мл/мин).

У пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести (Cl креатинина 7–44 мл/мин) скорость выведения снижена приблизительно до 50% по сравнению с показателями у здоровых добровольцев. Поэтому пациентам этой группы следует назначать половину от рекомендуемой начальной дозы зофеноприла.

У пациентов с почечной недостаточностью терминальной стадии, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе скорость выведения снижена до 25% от показателей у здоровых добровольцев. Пациентам этой группы следует назначать одну четвертую от рекомендуемой начальной дозы зофеноприла.

Фармакокинетика при печеночной недостаточности. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой или умеренной степени тяжести (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) при приеме однократной дозы зофеноприла с радиоактивной меткой, значение С_mах и T_mах для зофеноприлата были сходными со значениями, полученными у здоровых добровольцев. Однако значения AUC у пациентов с циррозом печени были в два раза выше, чем у здоровых добровольцев. Таким образом, пациентам с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени следует назначать половину от рекомендуемой начальной дозы зофеноприла В отношении пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) данные по фармакокинетике зофеноприла и зофеноприлата отсутствуют, поэтому применение зофеноприла у пациентов этой группы противопоказано.

Артериальная гипертензия легкой и средней (1-2) степени тяжести. Острый инфаркт миокарда (начиная с первых 24 ч) у пациентов со стабильными показателями гемодинамики и не получавших тромболитическую терапию, в т.ч. у пациентов с признаками и/или симптомами сердечной недостаточности.

Повышенная чувствительность к зофеноприлу или другим ингибиторам АПФ; ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ингибиторов АПФ; наследственный/идиопатический ангионевротический отек; двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки (риск развития почечной недостаточности); состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует); первичный альдостеронизм; одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими ЛС у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела); печеночная недостаточность тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или синдром мальабсорбции глюкозы и лактозы; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); беременность, период грудного вскармливания; применение у женщин детородного возраста не применяющих эффективную контрацепцию; одновременное проведение диализа с использованием полиакрилонитрильных мембран с высокой пропускной способностью (например, AN69^®) или плазмафереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП-аферез).

Артериальная гипотензия; реноваскулярная гипертензия, односторонний стеноз почечной артерии; ангионевротический отек в анамнезе; хроническая почечная недостаточность; печеночная недостаточность легкой и умеренной степени (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса по классификации NYHA; цереброваскулярные заболевания; аортальный стеноз, митральный стеноз, нарушение оттока крови из левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; сахарный диабет; псориаз; системные заболевания соединительной ткани (в т.ч., системная красная волчанка, склеродермия); при одновременном применении с АРА II или с алискиренсодержащими ЛС (см. «Противопоказания»); гиперкалиемия; применение у пациентов старше 75 лет; одновременное проведение десенсибилизирующей терапии; при хирургических вмешательствах/общей анестезии; состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, проведении гемодиализа, диарее и рвоте); применение у пациентов негроидной расы.

Применение зофеноприла во время беременности противопоказано.

При планировании или диагностировании беременности терапию зофеноприлом следует отменить и назначить гипотензивные ЛС другой группы с подтвержденным профилем безопасности для применения у беременных.

При применении ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности не исключено проявление фетотоксичности (ухудшение функции почек плода, маловодие, замедление оссификации костей черепа плода), а у новорожденных — почечной недостаточности, артериальной гипотензии и гиперкалиемии. Поэтому за новорожденными, чьи матери принимали зофеноприл во время беременности, необходимо тщательное наблюдение на предмет возможного развития указанных симптомов.

В случае применения ингибиторов АПФ во время беременности необходимо тщательное наблюдение за состоянием функции почек плода, а также костей черепа с помощью ультразвукового исследования.

Информация о применении зофеноприла во время грудного вскармливания отсутствует, поэтому его применение у женщин в период грудного вскармливания противопоказано.

Возможные побочные эффекты приведены ниже в соответствии с классификацией ВОЗ по нисходящей частоте возникновения случая: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота не установлена (по имеющимся данным оценка невозможна).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: частота не установлена — агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень редко — гипогликемия.

Нарушения психики: редко — депрессия, лабильность настроения, расстройства сна, спутанность сознания.

Нарушения со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль; частота не установлена — парестезия, дисгевзия (нарушение вкусового восприятия), нарушения равновесия.

Нарушения со стороны органа зрения: редко — нечеткость зрения.

Нарушения со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: редко — ощущение звона в ушах.

Нарушения со стороны ССС: редко — приливы крови к лицу; частота не установлена — тахикардия, ощущение сердцебиения, нарушение ритма сердца, стенокардия, острый инфаркт миокарда, выраженное снижение АД на начальной стадии терапии и при увеличении дозы (одновременно с артериальной гипотензией могут наблюдаться такие симптомы как головокружение, слабость, нарушение зрения, изредка — нарушение сознания (обморок).

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — кашель; редко — одышка, синусит, ринит, глоссит, бронхит, бронхоспазм; частота не установлена — ангионевротический отек с вовлечением лица и орофарингеальной зоны, в т. ч. с фатальной обструкцией дыхательных путей.

Нарушения со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота; очень редко — интестинальный ангионевротический отек; частота не установлена — боль в животе, диарея, запор, сухость во рту, панкреатит, кишечная непроходимость.

Нарушения со стороны печени и желчевыводяших путей: частота не установлена — холестатическая желтуха, гепатит.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожная сыпь; редко — ангионевротический отек, гипергидроз; частота не установлена — аллергические реакции и реакции гиперчувствительности, такие как кожный зуд, крапивница, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, псориазоподобные высыпания, алопеция (реакции могут сопровождаться лихорадкой, болью в мышцах, болью в суставах, эозинофилией и повышением титра антинуклеарных антител).

Нарушения со стороны скелетной мускулатуры и соединительной ткани: нечасто — мышечные судороги; частота не установлена — миалгия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко: нарушение мочеиспускания; частота не установлена — нарушение функции почек, прогрессирование почечной недостаточности; острая почечная недостаточность.

Нарушения со стороны половых органов и молочных желез: редко — эректильная дисфункция.

Прочие: часто — повышенная утомляемость; нечасто — астения; очень редко — периферические отеки, боль в грудной клетке.

Лабораторные показатели: частота не установлена — снижение уровня Hb, снижение гематокрита, тромбоцитопения, лейкопения, повышение активности печеночных ферментов, увеличение концентрации билирубина в плазме крови. Увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови (особенно у пациентов с почечной недостаточностью, тяжелой сердечной недостаточностью и реноваскулярной гипертензией), обратимые после отмены зофеноприла.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (например, натрия ауротиомалата) следует соблюдать осторожность в связи с возможностью развития «нитратоподобных» реакций после инъекционного введения препаратов золота (симптомы вазодилатации, включая приливы крови к лицу, тошноту, головокружение и артериальную гипотензию, которые могут носить весьма тяжелый характер).

Не рекомендуется одновременное применение

Не рекомендуется одновременное применение с калийсберегающиии диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калийсодержащими препаратами или пищевыми добавками из-за риска развития гиперкалиемии.

Если вследствие установленной гипокалиемии показано одновременное применение вышеперечисленных препаратов с зофеноприлом, их следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ и содержания калия в плазме крови.

Ингибиторы АПФ ослабляют действие диуретиков (некалийсберегающих), усиливающих выведение калия.

Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада РААС при одновременном применении ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена, ассоциирована с более высокой частотой возникновения таких побочных эффектов, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (в т.ч. развитие острой почечной недостаточности), чем при применении только одного ЛС, воздействующего на РААС.

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях ONTARGET и VA NEPHRON-D оценивались эффективность и безопасность комбинации ингибитора АПФ с АРА II. Исследование ONTARGET было проведено в популяции пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе, или с сахарным диабетом типа 2, осложненным клинически манифестированным поражением органа-мишени. Исследование VA NEPHRON-D проводилось у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и диабетической нефропатией. Данные исследования не выявили значительного благоприятного воздействия на сердечно-сосудистые исходы и смертность, в то время как отмечалось повышение риска гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или гипотензии при применении комбинации препаратов по сравнению с монотерапией. Исследование ALTITUDE проводилось с целью оценки преимуществ добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или АРА II у пациентов с сахарным диабетом типа 2, хронической болезнью почек и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование было прекращено досрочно в связи с повышенным риском развития нежелательных (гиперкалиемия, гипотензия и нарушение функции почек) и серьезных нежелательных исходов (кардиальная смерть и инсульт), которые значительно чаще регистрировались в группе алискирена по сравнению с группой плацебо.

Таким образом, одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II и/или алискирена не рекомендуется.

Одновременное применение зофеноприла и препаратов содержащих алискирен противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функции почек (при СКФ <60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела).

У пациентов с диабетической нефропатией не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и АРА II.

Если одновременное применение двух средств, блокирующих РААС, является абсолютно необходимым, терапия должна проводиться только под наблюдением врача, а также на фоне тщательного мониторинга функции почек, содержания электролитов в плазме крови и АД.

Одновременное применение с осторожностью

Требуется осторожность при одновременном применении с тиазидными и петлевыми диуретиками. Предшествующее лечение диуретиками может привести к снижению ОЦК и способствовать развитию обезвоживания и артериальной гипотензии на начальной стадии применения зофеноприла. Гипотензивные эффекты препарата можно уменьшить путем отмены применения диуретиков, увеличения потребления жидкости или поваренной соли или начать лечение зофеноприлом с применения более низких доз.

В случае развития артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину. Может потребоваться в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида для восполнения ОЦК. Развитие артериальной гипотензии после приема первой дозы не исключает возможности дальнейшего применения препарата при условии осторожной титрации дозы.

Ингибиторы АПФ могут усиливать антигипертензивный эффект некоторых общих анестетиков.

При одновременном применении с наркотическими анальгетиками, трициклическими антидепрессантами, нейролептиками и барбитуратами может развиться ортостатическая гипотензия. При одновременном применении с другими гипотензивными средствами (альфа- и бета-адреноблокаторами, БКК) антигипертензивный эффект может потенцироваться.

Требуется осторожность при одновременном применении с нитроглицерином или другими нитратами и/или другими вазодилататорами.

Одновременное применение циклоспорина с ингибиторами АПФ повышает риск развития нарушения функции почек.

При одновременном применении аллопуринола, прокаинамида, цитостатиков иммунодепрессантов с ингибиторами АПФ повышается риск развития реакций гиперчувствительности и лейкопении.

При одновременном применении с ГКС повышается риск развития лейкопении.

В редких случаях ингибиторы АПФ могут усиливать гипогликемическое действие инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь (например, производных сульфонилмочевины) у пациентов с сахарным диабетом. В этих случаях может потребоваться уменьшение дозы гипогликемического средства для приема внутрь и/или инсулина.

Одновременное применение зофеноприла и препаратов лития не рекомендуется из-за риска развития литиевой интоксикации. Одновременное применение тиазидных диуретиков с препаратами лития может повышать вероятность развития литиевой интоксикации и усиливать уже существующий риск на фоне применения АПФ. В случае применения данной комбинации необходим регулярный контроль концентрации лития в плазме крови

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (например, натрия ауротиомалат) следует соблюдать осторожность в связи с возможностью развития «нитратоподобных» реакций после инъекционного введения препаратов золота (симптомы вазодилатации, включая приливы крови к лицу, тошноту, головокружение и артериальную гипотензию, которые могут носить весьма тяжелый характер).

Циметидин может усиливать антигипертензивный эффект зофеноприла.

Следует учитывать при одновременном применении

При одновременном применении с НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в дозе ≥3 г/сут, возможно снижение антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ, в т.ч., зофеноприла. Также, при одновременном применении НПВС и ингибиторов АПФ возможно повышение содержания калия в плазме крови на фоне снижения функции почек. Эти изменения обычно носят обратимый характер и встречаются преимущественно у пациентов с нарушенной функцией почек. В редких случаях возможно развитие острой почечной недостаточности, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, например, у пожилых или обезвоженных пациентов.

Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.

При одновременном применении с антацидами возможно уменьшение биодоступности ингибиторов АПФ.

Клинические данные о прямом взаимодействии зофеноприла с другими ЛС, которые метаболизируются ферментами микросомального окисления печени, отсутствуют. Однако исследования in vitro продемонстрировали отсутствие потенциально возможного взаимодействия с ЛС, которые метаболизируются с участием ферментов микросомального окисления печени.

Симптомы: выраженное снижение АД, шок, ступор, брадикардия, нарушения водно­электролитного баланса, почечная недостаточность.

Лечение. В случае передозировки пациент должен находиться под тщательным наблюдением врача, предпочтительно в отделении интенсивной терапии. Показан постоянный мониторинг содержания электролитов и креатинина в плазме крови.

Тактика проводимой терапии зависит от выраженности преобладающих симптомов и степени их тяжести. В случае относительно недавнего приема препарата показаны: промывание желудка, назначение адсорбентов и прием внутрь раствора натрия сульфата; в более тяжелых случаях пациента переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем и проводят мероприятия, направленные на стабилизацию АД: в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида или плазмозаменителей, при необходимости — проведение гемодиализа (следует избегать использования полиакрилонитрильных мембран с высокой пропускной способностью).

При развитии устойчивой брадикардии или выраженных вагусных реакциях показано применение атропина. При неэффективности терапии следует рассмотреть вопрос о постановке искусственного водителя ритма.

Внутрь. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от показаний, тяжести течения заболевания, сопутствующей терапии, переносимости и пр.

Так же, как и в случае применения других ингибиторов АПФ, следует иметь в виду вероятность развития симптоматической артериальной гипотензии (уже через несколько часов после приема первой дозы зофеноприла), особенно у пациентов с ХСН тяжелой степени с нарушением функции почек и без, а также у пациентов с нарушениями водно-электролитного баланса, обусловленными предшествующей терапией диуретиками, диетой с ограничением поваренной соли, диареей, рвотой, находящихся на гемодиализе и при тяжелой ренинзависимой артериальной гипертензии.

У пациентов с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями значительное снижение АД может привести к развитию острого инфаркта миокарда и/или инсульта.

У пациентов с риском развития симптоматической артериальной гипотензии лечение следует начинать под тщательным медицинским наблюдением, предпочтительно в условиях стационара, начиная с более низких доз и последующей осторожной титрацией дозы.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким АД применение зофеноприла может вызывать дополнительное снижение АД. Этот эффект предсказуем и обычно не служит причиной для отмены лечения. Если выраженная артериальная гипотензия сохраняется, может потребоваться уменьшение дозы или отмена зофеноприла.

У пациентов с острым инфарктом миокарда при наличии риска возникновения тяжелых гемодинамических нарушений вследствие применения вазодилатирующих средств (пациенты с систолическим АД <100 мм рт. ст., кардиогенным шоком) терапию зофеноприлом начинать не следует, т.к. это может привести к развитию тяжелой артериальной гипотензии. В случае персистирующей артериальной гипотензии (сАД <90 мм рт. ст. в течение более одного часа), применение зофеноприла следует прекратить. При развитии тяжелой сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда зофеноприл следует применять только у пациентов со стабильными показателями гемодинамики.

Эффективность и безопасность зофеноприлау пациентов с инфарктом миокарда и нарушениями функции печени не изучались. Таким образом, зофеноприл не следует применять у данной категории пациентов.

Эффективность и безопасность зофеноприлау пациентов с инфарктом миокарда и почечной недостаточностью, в т.ч. находящихся на гемодиализе, не изучались. Таким образом, зофеноприл не следует применять у пациентов с почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыворотке крови ≥2,1 мг/дл и протеинурия ≥500 мг/день) и инфарктом миокарда.

Существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности при применении ингибиторов АПФ у пациентов с реноваскулярной гипертензией и/или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки. Применение диуретиков у таких пациентов может быть отягощающим фактором. У пациентов этой группы применение зофеноприла противопоказано.

У пациентов с односторонним стенозом почечной артерии почечная недостаточность может сопровождаться лишь небольшими изменениями концентрации креатинина в плазме крови. По жизненным показаниям терапию зофеноприлом у пациентов этой группы следует начинать с малых доз в условиях стационара под тщательным медицинским наблюдением. Последующее увеличение дозы следует проводить с осторожностью, под контролем концентрации креатинина в плазме крови.

Перед началом терапии зофеноприлом следует временно отменить лечение диуретиками и тщательно мониторировать функцию почек на протяжении первых нескольких недель.

У пациентов с почечной недостаточностью зофеноприл следует применять с осторожностью, терапию следует начинать с меньших доз. Во время терапии следует проводить тщательный контроль функции почек. Сообщалось о развитии почечной недостаточности при назначении ингибиторов АПФ, главным образом, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии. У некоторых пациентов без признаков патологии со стороны почек было отмечено повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови, особенно при одновременном применении диуретиков.

Может потребоваться уменьшение дозы ингибитора АПФ и/или прекращение применения диуретика. В течение первых нескольких недель терапии рекомендуется регулярный контроль функции почек.

Опыт применения зофеноприла у пациентов после недавней трансплантации почки отсутствует. Клинические исследования показали высокую частоту анафилактоидных реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, при проведении ЛПНП-афереза (плазмаферез липопротеинов низкой плотности), подобных тем, которые встречаются при гемодиализе. При проведении ЛПНП-афереза ингибиторы АПФ следует временно заменить гипотензивными препаратами из другой группы.

У пациентов, находящихся на диализе с использованием полиакрилонитрильных мембран высокой пропускной способности (например, AN69^®), на фоне применения ингибиторов АПФ наблюдались анафилактоидные реакции, такие как отек лица, приливы крови к лицу, артериальная гипотензия и одышка в течение первых минут гемодиализа. Поэтому для таких пациентов рекомендуется либо использование диализных мембран другого типа, либо применение гипотензивных препаратов другой группы.

Имеются сообщения о развитии угрожающих жизни анафилактических реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ одновременно с проведением процедуры десенсибилизации (например, ядом перепончатокрылых (геминоптера)) или после укусов насекомых. Подобных реакций можно избежать если до начала десенсибилизации временно прекратить применение ингибиторов АПФ. Однако они могут развиться вновь при повторном приеме ЛС. Следует с осторожностью применять ингибиторы АПФ у пациентов, которым проводится такая десенсибилизация и у пациентов получающих иммунотерапию пчелиным ядом.

Редко при лечении ингибиторами АПФ наблюдается синдром начинающийся с холестатической желтухи, который прогрессирует вплоть до фульминантного некроза и, в отдельных случаях, приводит к летальному исходу. Механизм развития этого синдрома неясен. Пациентам, у которых при лечении ингибиторами АПФ появляется желтуха и/или выраженное повышение активности печеночных ферментов, следует отменить терапию ингибиторами АПФ и обеспечить медицинское наблюдение.

У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в т.ч. зофеноприл, наблюдается повышение содержания калия в плазме крови. К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты, страдающие почечной недостаточностью или сахарным диабетом, принимающие калийсберегающие диуретики или калийсодержащие заменители пищевой соли, другие лекарственные средства, повышающие содержание калия в плазме крови (например, гепарин). Если применение перечисленных выше лекарственных средств на фоне применения зофеноприла является необходимым, рекомендуется регулярный контроль содержания калия в плазме крови.

При обширных хирургических вмешательствах с проведением общей анестезии ингибиторы АПФ могут вызвать артериальную гипотензию, вплоть до развития шока, поскольку может блокироваться образование ангиотензина II под влиянием компенсаторного выброса ренина. Если невозможно отменить зофеноприл, при выполнении вышеперечисленных мероприятий следует тщательно контролировать ОЦК. Перед хирургическими вмешательствами (включая стоматологические процедуры) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении у пациента зофеноприла.

Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия могут развиться на фоне терапии ингибиторами АПФ. При нормальной функции почек и отсутствии других осложнений нейтропения возникает редко. Это состояние может развиться у пациентов с нарушением функции почек, особенно при наличии у пациента системных заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки, склеродермии), во время проведения иммуносупрессивной терапии, в случаях одновременного применения аллопуринола или прокаинамида, а также при сочетании всех вышеперечисленных факторов. У некоторых из таких пациентов наблюдалось развитие тяжелых инфекций, в ряде случаев резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. Если зофеноприл все-таки применяется у таких пациентов, рекомендуется регулярный контроль количества лейкоцитов в крови (перед применением зофеноприла, в первые 3 мес лечения — каждые 2 нед, и в дальнейшем — регулярный контроль). Во время лечения все пациенты должны быть предупреждены о необходимости сообщать врачу о любых признаках развития возможной инфекции (например, боль в горле, лихорадка), при которых показано исследование лейкоцитарной формулы. При обнаружении нейтропении или подозрении на нейтропению (количество нейтрофилов менее 1000/мм³) зофеноприл и другие одновременно применяемые ЛС необходимо отменить. Указанные изменения носят обратимый характер. После отмены применения ингибитора АПФ количество нейтрофилов достигает первоначального уровня.

У пациентов с сахарным диабетом, применяющих гипогликемические средства для приема внутрь и/или инсулин, необходимо тщательно контролировать концентрацию глюкозы в плазме крови в течение первого месяца лечения зофеноприлом.

Зарегистрированы сообщения об ангионевротическом отеке (отек Квинке) лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани у пациентов, получавших ингибиторы АПФ в разные периоды лечения. В редких случаях может возникать тяжелый ангионевротический отек на фоне продолжительного применения ингибиторов АПФ. В таких случаях лечение зофеноприлом следует немедленно прекратить, назначить гипотензивное ЛС из другой группы и установить соответствующее медицинское наблюдение за пациентом до полного исчезновения симптомов. Пациента следует поместить в стационар под врачебное наблюдение на срок не менее 12–24 ч и не выписывать из стационара до полного исчезновения развившихся симптомов.

Даже в тех случаях, когда беспокоит только затруднение глотания без затруднения дыхания, пациенты должны длительное время находиться под медицинским наблюдением, поскольку терапия антигистаминными препаратами и кортикостероидами может оказаться недостаточной. Ангионевротический отек гортани или языка может быть фатальным. Отек языка, голосовых складок или гортани могут привести к обструкции дыхательных путей; соответствующая терапия должна быть проведена в самые короткие сроки и включать в себя немедленное подкожное введение 0,1% раствора адреналина (0,3–0,5 мл) или медленное в/в введение раствора адреналина 1 мг/мл, разбавленного согласно инструкции по применению, под контролем ЭКГ и АД, а также меры для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациенты с ангионевротическим отеком другой этиологии в анамнезе при приеме ингибиторов АПФ находятся в группе повышенного риска в отношении развития этой патологии. Также были отмечены крайне редкие случаи интестинального ангионевротического отека, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причины болей в животе. Протеинурия может встречаться, в частности, у пациентов с нарушением функции почек или принимающих относительно высокие дозы ингибиторов АПФ. У пациентов с заболеваниями почек в анамнезе необходимо определять содержание белка в моче (использование тест-полосок для исследования первой утренней порции мочи) до лечения и периодически после его начала

У пациентов негроидной расы частота развития ангионевротического отека при применении ингибиторов АПФ выше, чем у представителей других рас.

У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, не наблюдается терапевтического ответа на гипотензивные ЛС, ингибирующие РААС. Таким образом, применение зофеноприла у данной категории пациентов не рекомендуется.

Подобно другим ингибиторам АПФ, зофеноприл следует применять состорожностью у пациентов со стенозом аортального или митрального клапанов и обструкцией выхода левого желудочка, а также у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Подобно другим ингибиторам АПФ, зофеноприл следует применять состорожностью у пациентов с псориазом.

Подобно другим ингибиторам АПФ, зофеноприл может быть менее эффективным в отношении снижения АД у представителей негроидной расы по сравнению с лицами других рас, возможно, из-за низкого уровня ренина у пациентов с артериальной гипертензией в данной популяции. Данное различие может быть устранено путем дополнительного назначения диуретиков.

Зофеноприл содержит лактозу, поэтому его применение у пациентов с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы и синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы противопоказано.

В период применения зофеноприла не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, т.к. алкоголь усиливает антигипертензивное действие зофеноприла.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и другими механизмами. В период лечения зофеноприлом необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и другими механизмами, занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно развитие сонливости, повышенной утомляемости и головокружения.

Обобщенные материалы www.grls.rosmunzdrav.ru, 2016-2018.