0030 Бета-адреномиметики

К этой группе относятся адреномиметики, возбуждающие только бета-адренорецепторы. Среди них выделяют неселективные бета₁-, бета₂-адреномиметики (изопреналин, орципреналин) и селективные: бета₁-адреномиметики (добутамин) и бета₂-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол и др). Неселективные бета-адреномиметики увеличивают силу и частоту сердечных сокращений, одновременно расслабляя гладкие мышцы бронхов. Вследствие развития нежелательной тахикардии они утратили свое практическое значение при купировании бронхоспазма. Напротив, селективные бета₂-адреномиметики нашли широкое применение при лечении бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ (хронический бронхит, эмфизема и др.), т.к. они дают меньше побочных эффектов (на сердце). Бета₂-адреномиметики назначают и парентерально, и внутрь, однако наиболее эффективны ингаляции.

Селективные бета₁-адреномиметики в большей степени оказывают действие на сердечную мышцу, вызывая положительный ино-, хроно- и батмотропный эффект, и менее выражено уменьшают ОПСС. Они используются как вспомогательные средства при острой и хронической сердечной недостаточности.

Фармакологические эффекты β₂‑адреномиметиков опосредованы стимуляцией β₂‑адренорецепторов, которые широко представлены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток, эозинофилов, Т‑лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. При взаимодействии молекулы β₂‑адреномиметика с рецептором миоцита бронха увеличивается концентрация внутриклеточной цАМФ, что приводит к снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция и, как следствие, к расслаблению гладкой мускулатуры бронха. Плотность β₂‑адренорецепторов увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов.

Ингаляции. При ингаляционном введении препараты действуют преимущественно местно, что предотвращает пресистемную элиминацию ЛС, позволяет использовать меньшие дозы с более быстрым наступлением эффекта, чем при приеме п/о. Кроме того, при ингаляционном применении реже наблюдаются такие системные побочные эффекты, как тремор и возбуждение ЦНС. Дозу ингалируемого препарата следует установить пациенту индивидуально.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) — эффективный путь введения препаратов при обструкции дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Пациента необходимо тщательно обучить, как правильно использовать ингалятор, поскольку низкий терапевтический эффект ингаляции часто связан с нарушением ее техники.

Распыляемые с помощью Неб растворы сальбутамола и фенотерола или комбинированного бронходилататора (ипратропия бромид + фенотерол, ипратропия бромид + сальбутамол) применяют в клинических и амбулаторных условиях при обострениях БА и ХОБЛ. Ингаляцию проводят в течение 5–10 мин через Неб, в качестве рабочего газа служит кислород (в стационарных условиях) или воздух (в домашних условиях). При тяжелом обострении БА рекомендуют использовать кислород; но в случае гиперкапнии применение кислорода нежелательно, поэтому в качестве рабочей среды используют воздух. Доза препарата при применении через Неб значительно выше, чем при ингаляции с использованием ДАИ. Больного следует предупредить об опасности превышения назначенной для ингаляции через Неб дозы ЛС.

Таблица 1. Начало и продолжительность действия ингаляционных β₂‑адреномиметиков

Применение п/о. Препараты для приема п/о показаны, если ингаляционное введение невозможно. Иногда препараты для применения п/о назначают детям, хотя и для них предпочтительнее ингаляционное введение. Действие препаратов при приеме п/о развивается медленнее, но длится несколько дольше, чем при ингаляции.

Применение у детей. β₂‑Адреномиметики короткого действия широко применяют у детей. Предпочтительно и наиболее эффективно ингаляционное введения через Неб или ДАИ со спейсером. При невозможности ингаляций (плохая комплаентность, отсутствие Неб) можно назначить препараты п/о (в таблетках или суспензии). При среднетяжелом или тяжелом обострении рекомендуют введение комбинации β₂‑адреномиметика и ипратропия бромида через Неб. β₂‑Адреномиметики длительного действия применяют в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами (ГК).

Применение при беременности и кормлении грудью. Ингаляционный путь введения препаратов наиболее предпочтителен, поскольку в этом случае в крови не достигаются концентрации ЛС, влияющие на плод. При тяжелых обострениях БА возможно развитие осложнений беременности, поэтому необходимо немедленно начать соответствующее лечение, включая ГК п/о (препарат выбора — преднизолон, т.к. он незначительно проникает через плацентарный барьер). Препараты теофиллина обычно не оказывают побочного действия при беременности и кормлении грудью, но имеются единичные сообщения об их токсическом влиянии на плод и новорожденного.

Сальбутамол (salbutamol) [I, II]

Селективный агонист β₂‑адренорецепторов, обладает выраженной бронхорасширяющей активностью; продолжительность действия 4–6 ч; используют в виде ингаляционных, таблетированных и жидких лекарственных форм.

Показания. БА и другие обратимые бронхообструктивные состояния; профилактика преждевременных родов.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. для ингаляционного введения), ведение преждевременных родов, угрожающий аборт, детский возраст до 2 лет.

Предостережения. Следует применять с осторожностью у пациентов с тиреотоксикозом, тахиаритмией, миокардитом, пороками сердца, аортальным стенозом, ИБС, тяжелой ХСН, артериальной гипертензией, феохромоцитомой, декомпенсированным сахарным диабетом, глаукомой, беременностью, кормлением грудью. У пожилых людей из-за угрозы побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамола п/о. При приеме β₂‑адреномиметиков возможно развитие гипокалиемии. Следует соблюдать особую осторожность при тяжелой БА, т.к. развитию гипокалиемии способствуют гипоксия и одновременное лечение препаратами теофиллина, ГК, диуретиками. Сальбутамол проникает через плацентарный барьер и может вызывать тахикардию у плода.

Побочные эффекты. Тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, нарушения сна, сухость или раздражение в полости рта либо глотки, тошнота, фарингит, расширение периферических сосудов, снижение дАД или повышение сАД, тахикардия (незначительная при ингаляционном введении), кратковременные судороги, гипокалиемия (дозозависимая), аллергические реакции, парадоксальный бронхоспазм (!), боль в области инъекции.

Передозировка. Тошнота, рвота, падение АД, возбуждение, тремор, тахиаритмии, стенокардия, гипокалиемия, гипергликемия, ацидоз, головная боль, галлюцинации, судороги. Лечение симптоматическое; осторожно применяют кардиоселективные β‑адреноблокаторы (особенно у больных БА).

Взаимодействие. β₂‑Адреномиметики нужно применять с осторожностью совместно с ингибиторами моноаминоксидазы, трициклическими антидепрессантами и симпатомиметиками. Бронходилатирующее действие усиливается м‑холиноблокаторами и БКК.

Дозы и применение. П/о: взрослым и детям старше 12 лет — 2–4 мг (2 мг пожилым пациентам и при повышенной чувствительности) 3–4 раза в сутки, высшая разовая доза (ВРД) 8 мг, высшая суточная доза (ВСД) 32 мг; детям 2–6 лет — 1–2 мг 3–4 раза в сутки, 6–12 лет — 2 мг 3–4 раза в сутки, ВСД 24 мг. Таблетки пролонгированного действия: взрослым и детям старше 12 лет — по 4–8 мг каждые 12 ч, ВСД 32 мг; детям 6–12 лет — 4 мг каждые 12 ч, ВСД 24 мг. Ингаляции аэрозолей: 100–200 мкг (1–2 вдоха), при персистирующем течении до 3–4 раз в сутки (см. табл. 2), детям — 100 мкг (1 вдох), при необходимости 200 мкг (2 вдоха); для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, — 200 мкг (2 вдоха), детям — 100 мкг (1 вдох). Ингаляции порошка: 200–400 мкг, при персистирующем течении до 3–4 раз в сутки (см. табл. 2), детям — 200 мкг; для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, — 400 мкг, детям — 200 мкг. В связи с более низкой биодоступностью дозы вдвое выше, чем при приеме через карманный дозированный ингалятор. Ингаляции с помощью Неб при остром бронхоспазме, не корригируемом стандартной терапией, и при тяжелом обострении БА: взрослым и детям старше 18 мес — 2,5 мг (при необходимости увеличивают до 5 мг) до 4 раз в сутки; при назначении детям в возрасте до 18 мес эффективность сомнительна (возможно развитие преходящей гипоксемии, показана оксигенотерапия).

Таблица 2. Лечение обострения тяжелой БА у взрослых

Фенотерол (fenoterol)

Показания. Бронхообструктивный синдром: при БА, ХОБЛ, других бронхолегочных заболеваниях (силикоз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез).

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения и взаимодействие. См. сальбутамол, заболевания ССС. Детям до 4 лет не рекомендован.

Дозы и применение. Ингаляционно: 100–200 мкг 1–3 раза в сутки. При персистирующем течении взрослым до 200 мкг каждые 6 ч, но ≤1,6 мг/сут (см. табл. 2). Детям 4–6 лет: по 0,1 мг 4 раза в сутки.

Салметерол (salmeterol)

Агонист β₂‑адренорецепторов пролонгированного действия (12 ч). Назначают для поддерживающей терапии и с целью профилактики бронхоспазма.

Показания. Обратимая обструкция дыхательных путей: БА (профилактика бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой, или ночных приступов БА), ХОБЛ.

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 4 лет.

Предостережения. С осторожностью использовать у беременных, лиц пожилого возраста (у них высок риск возникновения побочных эффектов), при тиреотоксикозе, ИБС, аритмии, артериальной гипертензии, гипоксии, феохромоцитоме, кормлении грудью.

Побочные эффекты. Головная боль, общая нервозность, возбуждение, головокружение, бессонница, тахикардия, повышение сАД и/или понижение дАД, сухость или раздражение в полости рта либо глотки, кашель, тремор, диарея, тошнота, рвота; редко: аритмия, аллергические реакции, парадоксальный бронхоспазм (!).

Взаимодействие. См. сальбутамол.

Дозы и применение. Ингаляционно взрослым 50–100 мкг 2 раза в сутки, детям старше 4 лет — 25–50 мкг 2 раза в сутки.

Формотерол (formoterol) [I, II]

Агонист β₂‑адренорецепторов c быстрым началом и пролонгированным действием (12 ч).

Показания. Длительная поддерживающая терапия БА, предупреждение бронхоспазма при обратимых обструктивных болезнях дыхательных путей, в т.ч. при ночных симптомах БА; применение по потребности для быстрого предупреждения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой; длительная поддерживающая терапия у пациентов с ХОБЛ.

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 5 лет, кормление грудью.

Предостережения. См. салметерол, цирроз печени, СД, миома матки, выраженная сердечная недостаточность, порок сердца, глаукома.

Побочные эффекты. См. салметерол, сальбутамол; раздражение слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивы, нарушение вкуса, инфекции верхних дыхательных путей.

Взаимодействие. См. сальбутамол.

Дозы и применение. Ингаляционно 12 мкг 2 раза в сутки, при тяжелой бронхиальной обструкции — до 24 мкг 2 раза в сутки; детям старше 5 лет — 12 мкг 2 раза в сутки; для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или воздействием известного аллергена, — 12 мкг примерно за 15 мин до работы или контакта с указанным фактором.

Индакатерол (indacaterol) [I, II]

Агонист β₂‑адренорецепторов c быстрым началом и продолжительным действием (24 ч).

Показания. Длительная поддерживающая бронхорасширяющая терапия у больных ХОБЛ.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Предостережения. С осторожностью при сопутствующей патологии ССС (ИБС, инфаркт миокарда, аритмия, артериальная гипертензия), судорожном синдроме, тиреотоксикозе, сахарном диабете, а также у больных, имеющих в анамнезе неадекватный ответ на действие β₂‑адреномиметика. Лекарственный препарат не зарегистрирован для лечения больных БА.

Побочные эффекты. См. салметерол, сальбутамол; часто: назофарингит, ринорея, кашель, инфекция верхних дыхательных путей, мышечный спазм, боль в горле, миалгия, боль в костях и др.

Взаимодействие. См. сальбутамол.

Дозы и применение. Только ингаляционно. Ингаляция 150 мкг (содержимое 1 капсулы 150 мкг) 1 раз в сутки; дозу можно увеличить. При тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ: 300 мкг 1 раз в сутки. ВСД 300 мкг.

Олодатерол (olodaterol)

Показания. Поддерживающая терапия ХОБЛ.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность (I триместр), возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Назофарингит, головокружение, аритмия, артралгия, артериальная гипертензия, метаболический ацидоз, аллергические реакции и др.

Предостережения, взаимодействие. С осторожностью при заболеваниях ССС. Не предназначен для лечения острых эпизодов бронхоспазма, т.е. в качестве ЛС скорой помощи.

Дозы и применение. Ингаляционно взрослым 5 мкг 1 раз в сутки.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.
• Материалы, подготовленные специалистами РЛС^®.

• Бронходилатирующее средство (β₂-адренорецепторов агонист селективный)
• Бронходилатирующее средство бета2-адреномиметик селективный
• Бета₂-адреномиметик селективный
• Бронходилатирующее средство —  бета₂-адреномиметик селективный

См. Фермент.

Агонист преимущественно β-адренорецепторов.

См. Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств.

Мембранный фермент класса лиаз, принимающий участие в синтезе циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

См. Адреномиметик.

См. Ингалятор: ингалятор порошковый.

Вещество, которое при взаимодействии с рецептором вызывает фармакодинамический эффект медиатора.