0040 Местные анестетики

Первым веществом, у которого обнаружили местноанестезирующую активность, был алкалоид кокаин. В связи с высокой токсичностью он в настоящее время практически не используется. В анестезиологии имеет применение целый ряд синтетических местных анестетиков (МА). К ним относятся прокаин, лидокаин, бупивакаин и др.

Бензокаин как нерастворимое вещество применяется только поверхностно. Растворимые препараты применяют для разных видов местной анестезии.

МА используют для выключения болевой и других видов чувствительности при выполнении различных хирургических вмешательств, болезненных и диагностических манипуляций. МА вызывают обратимую блокаду рецепторов и проведения возбуждения по нервным волокнам при введении в ткани или отграниченные анатомические пространства, аппликации на кожу и слизистые оболочки. МА, взаимодействуя со специфическими рецепторами натриевых каналов мембраны, блокируют последние, что снижает проницаемость мембраны для ионов натрия и препятствует формированию потенциала действия и проведению возбуждения.

Применение

МА значительно различаются по анестезирующей активности, токсичности, продолжительности действия, стабильности растворов, растворимости в воде и липидах и способности проникать через слизистые оболочки. Эти свойства учитывают при назначении МА для разных видов местной анестезии.

• Терминальная (поверхностная, аппликационная) анестезия достигается нанесением на поверхность слизистых оболочек, кожи растворов, кремов, гелей, содержащих МА, при выполнении инструментальных, эндоскопических и других болезненных процедур. Для поверхностной анестезии препараты наносят на: эпителий конъюнктивы глаза и роговицы — лидокаин (1–4% растворы, гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея); слизистые оболочки: полости носа — лидокаин (1–4% растворы, гель, 10% раствор в виде аэрозоля); носоглотки, гортани, полости рта, пищевода, прямой кишки, дыхательных и мочевых путей — лидокаин (1–4% растворы, гель, 10% раствор в виде спрея); влагалища — лидокаин (1–4% растворы, гель, 10% раствор в виде спрея), крем Лидокаин + Прилокаин (содержит смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в соотношении 1:1); интактную кожу — крем Лидокаин + Прилокаин.
• Инфильтрационную анестезию (ИНФА) осуществляют путем пропитывания (инфильтрации) тканей раствором МА. В хирургии применяют 0,25–0,5% растворы прокаина или лидокаина, 0,125–0,25% растворы бупивакаина, 0,2% раствор ропивакаина. В стоматологической практике для ИНФА используют 0,5–1% растворы лидокаина и артикаина с эпинефрином (в разведении от 1:80000 до 1:200000) или без него.
• Анестезия ограниченной зоны (field block) достигается инфильтрацией линии разреза кожи с учетом топографии проходящих периферических нервов, в частности n.ilioinguinalis и n.iliohypogastricus, для выполнения пахового грыжесечения. Применяют 0,25–0,5% растворы прокаина или лидокаина, 0,125–0,25% растворы бупивакаина, 0,2% раствор ропивакаина.
• Проводниковая (регионарная) анестезия достигается за счет блокады проведения болевой импульсации по нервным стволам и сплетениям. В стоматологии применяют лидокаин (1–2% растворы), артикаин (2–4% растворы); в хирургии, травматологии, ортопедии, акушерстве, гинекологии и др. — лидокаин (1–2% растворы), бупивакаин (0,25–0,5% растворы), ропивакаин (0,2–0,75% растворы).
• Субарахноидальную (спинальную) (СУБА), эпидуральную (ЭПА) и каудальную анестезию широко используют при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях, а также для послеоперационного обезболивания, обезболивания родов и в качестве лечебных блокад (1–2% растворы лидокаина, 0,25–0,5% растворы бупивакаина, 0,2–0,75% растворы ропивакаина). Нейроаксиальные варианты анестезии (ЭПА, СУБА) сопровождаются симпатической блокадой той или иной степени с возможным развитием артериальной гипотензии.

При торакальных и абдоминальных операциях проводят ЭПА на грудном уровне. В целях профилактики артериальной гипотензии используют слабоконцентрированный раствор МА: 0,2% раствор ропивакаина в чистом виде или в сочетании с фентанилом (2 мкг/мл) и эпинефрином (2 мкг/мл). Это уменьшает, но не исключает вероятность артериальной гипотензии.

Для послеоперационного обезболивания осуществляют продленную эпидуральную инфузию этих ЛС с помощью автоматических устройств или одноразовых эластомерных помп (последние обеспечивают заданную скорость инфузии непрерывно в течение 3 сут). Это улучшает качество обезболивания, уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках (ОА) и связанные с ним побочные эффекты.

В последнее время отмечается более осторожное использование ЭПА, что связано с отсутствием доказательных преимуществ ее перед общей анестезией (по оценке исходов лечения). Сегодня все большее значение придается потенциальному фактору риска (ФР) ЭПА (особенно на грудном уровне) — постуральной артериальной гипотензии на фоне вазоплегии, вызванной симпатическим блоком. Обсуждается выбор оптимальной (эффективной и безопасной) тактики анестезии и послеоперационной аналгезии.

СУБА широко используют при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях и др. (0,5% раствор бупивакаина, 0,5% раствор ропивакаина).

По химической структуре МА делят на эфиры (прокаин, тетракаин и др.) и амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин). Основные фармакологические свойства МА определяются их липофильностью (анестезирующая активность, диффузионная способность), способностью связываться с белками (длительность действия, токсичность) и константой диссоциации (диффузионная способность, начало действия).

Скорость абсорбции МА зависит от способа и места введения (степень васкуляризации тканей), дозы (объем и концентрация раствора), способности вызывать вазодилатацию, связываться с тканями и липофильности. Скорость абсорбции снижается при добавлении к раствору МА сосудосуживающего средства (эпинефрин и др.). C_max МА в крови достигается обычно через 10–30 мин после местного применения и через 1–5 мин после интратрахеального или внутрисосудистого (в/с) введения.

Биотрансформация амидов происходит в печени; эфиры гидролизуются в большей степени холинэстеразой плазмы и в меньшей — эстеразами тканей.

Выведение осуществляется преимущественно почками (незначительное количество в неизмененном виде, а в основном в виде метаболитов). Незначительная часть лидокаина и тетракаина и их метаболитов может подвергаться кишечно-печеночной циркуляции.

Выбор безопасной дозы конкретного МА определяется скоростью его абсорбции и элиминации, активностью и токсичностью. Учитывают также возраст пациента, его массу тела, соматический статус, степень васкуляризации тканей в месте введения препарата и др.

МА, попадая в системный кровоток, могут вызывать возбуждение и депрессию ЦНС; ССС они угнетают. Лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

МА проходят через плацентарный барьер (путем диффузии) и могут оказать токсическое действие на плод. Скорость диффузии достаточно широко варьирует в зависимости от интенсивности метаболизма и таких физико-химических свойств МА, как связывание с белками плазмы (чем выше степень связывания с белками, тем меньшее количество проходит через плаценту), липофильность (чем липофильнее молекула, тем быстрее она проникает через плацентарный барьер) и степень ионизации (ионизированные вещества с трудом проходят через плаценту). Необходимо также учитывать различное влияние МА на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру у женщин в родах. ЭПА, СУБА и блокада полового нерва сопровождаются изменениями сократительной активности матки и эффективности потуг. Парацервикальная блокада укорачивает I период родов и облегчает раскрытие шейки матки. Напротив, эпидуральное и субарахноидальное введение МА приводит к удлинению II периода родов за счет угнетения рефлексов с тазового дна и снижения активности потуг (вследствие регионарной релаксации мышц брюшного пресса). В гериатрической практике при ЭПА и СУБА уменьшают дозы МА.

Взаимодействие

Антихолинэстеразные средства (АХЭС), применяемые для лечения миастении, угнетают также холинэстеразу плазмы и тканей, что замедляет метаболизм МА группы эфиров. В свою очередь эфиры могут оказывать негативное влияние на течение миастении.

ОА. Допустимо использовать в сочетании с МА для пролонгирования ЭПА морфин (2–5 мг), тримеперидин (10 мг) и фентанил (50–100 мкг). При распространенных центральных блокадах в/в введение ОА может приводить к брадикардии и артериальной гипотензии. При превышении рекомендуемых доз ОА существует опасность поздних нарушений дыхания центрального генеза.

β‑адреноблокаторы исключают возможность использования растворов МА, содержащих адреномиметики, или требуется особая осторожность при длительном приеме пациентом β-адреноблокаторов (см. инструкцию по применению препарата МА).

Дроперидол, галоперидол и фенотиазины при системном введении могут стать причиной выраженной артериальной гипотензии и тахикардии при использовании растворов МА, содержащих вазопрессоры.

Системное токсическое действие

Если содержание МА в крови существенно возрастает (например, в результате случайной в/с инъекции), развиваются системные токсические эффекты, выраженность которых зависит от концентрации вещества в плазме (сыворотке) крови (C_пл) МА.

Клиническая картина. Токсические эффекты обычно проявляются изменениями со стороны ССС и ЦНС. Различают малые токсические реакции (головокружение, шум в ушах, головная боль, сонливость, эйфория, тошнота, онемение языка, мелькание мушек перед глазами и др.) и большие (тонико-клонические судороги, потеря сознания, нарушения дыхания, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, атриовентрикулярная блокада, аритмии и остановка кровообращения).

Фактор риска (ФР). Особенно чувствительны к токсическому влиянию бупивакаина на ССС беременные. К ФР также относят нарушения газового состава крови (гипоксемия, гиперкапния), кислотно-основное состояние (ацидоз), функции печени и/или почек, свертывания крови (гипокоагуляция, в т.ч. на фоне антикоагулянтной терапии), гипопротеинемию, анемию, гиповолемию. Опасно совместное применение разных МА.

Профилактика и лечение

Профилактика. Обязательны применение в рекомендуемых дозах, оценка действия пробной дозы раствора, использование малотоксичных препаратов. МА следует всегда вводить медленно и поддерживать вербальный контакт с пациентом, который может сразу сообщить о минимальных проявлениях токсического действия. Нужна готовность к использованию ЛС и оборудования для купирования токсических реакций и проведения реанимационных мероприятий.

Лечение. Своевременная диагностика токсических явлений и немедленное их устранение являются залогом безопасности пациента. Существуют следующие основные правила.

• Всегда использовать ингаляции кислорода, а если необходимо, то проводить ИВЛ.
• Купировать судороги, если они продолжаются >15–20 с, в/в введение 100–150 мг тиопентала натрия или 5–20 мг диазепама.
• При артериальной гипотензии и/или депрессии миокарда необходимо применить α-, β‑адреномиметик или симпатомиметик, например эфедрин (15–30 мг в/в).
• Для облегчения симптомов системной токсической реакции необходимо наладить в/в инфузию жировых эмульсий для парентерального питания (интралипид, липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%) в объеме 7 мл/кг с целью связать основную массу активного МА в плазме крови.

Прокаин (procaine) [I]

Производное ПАБК быстрого и короткого действия; способно в небольшой степени расширять сосуды, быстро всасывается из места инъекции. Для снижения скорости абсорбции к растворам прокаина обычно добавляют эпинефрин.

Показания. ИНФА, вагосимпатическая и паранефральная блокада, болевой синдром при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой, тошнота. В исключительных случаях может быть применен для ЭПА и СУБА у пациентов с угрозой злокачественной гипертермии (ЗГт) и при противопоказаниях к амидным МА.

Противопоказания, предостережения. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), артериальная гипотензия, брадиаритмия.

Побочные эффекты. Высокая частота развития аллергических реакций, возможны головокружение, слабость, снижение АД и др.

Взаимодействие. Пролонгирование нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметонием (оба ЛС гидролизуются холинэстеразой плазмы). АХЭС повышают токсичность прокаина, тормозя его гидролиз. Метаболизм прокаина нарушен у пациентов с генетической недостаточностью холинэстеразы плазмы и с заболеваниями печени. Несовместим с сульфаниламидами.

Дозы и применение. ИНФА: 0,25–0,5% растворы (≤1000 мг для разового введения).

Лидокаин (lidocaine) [I]

Отличается быстрым началом и средней продолжительностью действия, умеренными активностью и токсичностью. Постепенно уступает свои позиции МА последнего поколения с более выгодными свойствами (бупивакаин, ропивакаин).

Показания. Все виды местной анестезии.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), гиповолемия, артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла (СССУ), брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада II–III ст.

Предостережения. Эпилепсия, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность (острая и/или хроническая), нарушения сердечной проводимости, порфирия. Дозу у пожилых пациентов уменьшают на 1/3. Интенсивная абсорбция препарата с воспалительно-измененных тканей (например, слизистой оболочки, особенно ротовой полости) приводит к системным токсическим эффектам.

Передозировка. Первые симптомы передозировки МА у здоровых людей возникают при C_пл >6 мкг/мл, судороги — при C_пл 10 мкг/мл.

Дозы и применение. Максимально допустимые дозы для взрослых составляют от 200 до 400 мг (в зависимости от способа введения) при использовании растворов без эпинефрина и 500 мг, если в растворах содержится эпинефрин (1:200000). Поверхностная анестезия: 2–4% растворы в дозе до 2 мг/кг, продолжительность анестезии 15–30 мин; 10% раствор в виде спрея; крем Эмла, продолжительность анестезии 2–4 ч. ИНФА: 0,5–1% растворы. Проводниковая блокада нервов и сплетений: 1–2% растворы. ЭПА: 2% р–р, латентный период (ЛП) короткий, продолжительность действия ≤70–80 мин.

Лидокаин + прилокаин (lidocaine + prilocaine)

(лидокаида 25 мг, прилокаина 25 мг — 1 г)

Показания. Поверхностная анестезия кожи перед пункцией сосудов и другими поверхностными болезненными манипуляциями.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), возраст до 1 года, предрасположенность к метгемоглобинемии. Нельзя наносить на раневую поверхность, слизистые оболочки (за исключением слизистых оболочек половых органов у взрослых пациентов) и на кожу больных атопическим дерматитом.

Побочные эффекты. Преходящие побледнение, эритема и отек кожи.

Предостережения. С осторожностью применять на лице, при анемии.

Дозы и применение. 5% крем наносят на неповрежденную кожу (2 г на 10 см²) за 1–5 ч до пункции сосуда, слизистую оболочку половых органов (только у взрослых) на 5–10 мин (до 10 г) перед удалением кондилом, трофические язвы — до 2 г на 10 см² перед их хирургической обработкой.

Бупивакаин (bupivacaine) [I]

МА амидной группы, в 4 раза активнее лидокаина, отличается продолжительным действием, длинным ЛП и высокой токсичностью (особенно кардиотоксичностью). Сенсорный блок значительно более выражен и длителен, чем моторный. В практике СУБА бупивакаин считают препаратом выбора.

Показания. Все варианты проводниковой и ИНФА.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), в/в регионарная анестезия, выраженные гиповолемия и артериальная гипотензия, атриовентрикулярная блокада II–III ст., СССУ, брадиаритмия, заболевания ЦНС.

Побочные и токсические эффекты. Наиболее часто отмечают головную боль, нарушения зрения, тошноту и рвоту, онемение языка, головокружение и слабость.

Предостережения. Более кардиотоксичен, чем другие МА (возможны атриовентрикулярная блокада, желудочковые аритмии, в т.ч. фибрилляция желудочков, и остановка сердца), поэтому при его использовании следует неоднократно выполнять аспирационные пробы. Опасно применять у больных, получающих β‑адреноблокаторы и другие антиаритмические средства, ингибиторы МАО, а также антикоагулянты (при ЭПА и СУБА).

Дозы и применение. Высшая доза для взрослых 150 мг, или 2 мг/кг. ИНФА: 0,25% раствор в дозе до 1,5 мг/кг. Проводниковая блокада нервных стволов и сплетений: 0,25–0,5% растворы с эпинефрином (1:200000) и без него в дозе ≤2 мг/кг. ЭПА: в хирургии применяют 0,5% раствор (≤30 мл); для послеоперационной аналгезии используют 0,125–0,25% растворы. СУБА: 0,5% изобарический раствор (на основе 0,9% раствора NaCl) и 0,5% гипербарический раствор (на основе 8% раствора глюкозы) в дозе 10–20 мг. Длительность анестезии может достигать 7 ч.

Ропивакаин (ropivacaine) [I]

МА амидной группы последнего поколения (L‑изомер); в 4 раза активнее лидокаина. Отличается длительным действием. Анестезия при ЭПА (0,75% раствор 15–20 мл) продолжается 3–5 ч. Выраженность моторного блока зависит от концентрации раствора: чем она выше, тем он выраженнее. При использовании 0,2% раствора моторный блок практически отсутствует. Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в небольшом количестве в грудное молоко. Широко используют для продленной ЭПА в виде инфузии.

Показания. ИНФА, все варианты проводниковой анестезии, включая СУБА и ЭПА.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), в/в регионарная анестезия, артериальная гипотензия, брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада II–III ст., гиповолемия, заболевания ЦНС.

Предостережения. Печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность (острая и/или хроническая), больные, получающие β-адреноблокаторы и другие антиаритмические средства, ингибиторы МАО, а также антикоагулянты.

Дозы и применение. ИНФА: 0,2% раствор до 100 мл или 0,75% раствор до 30 мл. Проводниковая блокада нервных стволов и сплетений: операционная 0,75% раствор 10–40 мл (до 300 мг), продленная блокада 0,2% раствор инфузия 5–10 мл/ч. ЭПА на поясничном уровне: операционная ЭПА — 0,2% раствор (10–20 мл, 20–40 мг) и 0,75–1% раствор до 200 мг (15–25 мл); кесарево сечение — 0,2% раствор 10–15 мл /20–30 мг/ (продленная инфузия 0,2% раствор 6–10 мл/ч, 12–20 мг/ч) и 0,75% раствор в дозе 113–150 мг (15–20 мл). ЭПА на грудном уровне (послеоперационная боль) — 0,75% раствор до 38–113 мг (5–15 мл), 0,2% раствор (6–14 мл/ч, 12–28 мг/ч). Артроскопия коленного сустава: 0,75% раствор 20 мл. У ослабленных и пожилых пациентов дозы снижают в среднем в 1,5 раза.

Лечение острой боли. Поясничное эпидуральное введение: в виде болюса 0,2% раствор 10–15 мл; дробные инъекции (в т.ч. для обезболивания родов) — минимальный интервал между введениями 30 мин. Длительная инфузия на поясничном уровне (обезболивание родов или лечение послеоперационной боли) — 0,2% раствор в дозе 12–28 мг/ч (6–14 мл/ч). При тенденции к артериальной гипотензии — снижение дозы, при необходимости — использование вазопрессора (эфедрин или др.). Важны адекватная инфузионно-трансфузионная терапия, предотвращение гипо- и гиперинфузии.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.
• Материалы, подготовленные специалистами РЛС^®.

• Местноанестезирующее средство
• Антиаритмическое средство

Азотсодержащее органическое соединение природного (преимущественно растительного) происхождения, обладающее свойствами оснований и высокой физиологической активностью.

Лекарственная форма в виде водных, масляных растворов или тончайших суспезий лекарственных веществ (с размерами частиц до 10-12 мкм), предназначенная для вливания в конъюнктивальный мешок в незначительном количестве.

Вещество, полностью или частично устраняющее нервную чувствительность.

Жидкая лекарственная форма, содержащая одно или несколько активных действующих веществ, растворенных, суспендированных или эмульгированных в соответствующем растворителе, и дозируемая каплями.

Наркотическое вещество (алкалоид), получаемое из листьев кустарника коки Erythroxylon Coca.