0117 Снотворные средства

Вызывают сон или облегчают его наступление. Эти ЛС выделены в отдельную группу, однако снотворный эффект дают ЛС многих классов (антипсихотические средства, транквилизаторы, антигистаминные средства, противоэпилептические средства и др.). Все снотворные средства укорачивают период засыпания и/или удлиняют продолжительность сна, но по-разному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленноволнового сна. ЛС, минимально изменяющие физиологическую структуру сна, наиболее предпочтительны при лечении бессонницы (зопиклон, золпидем).

Перед тем как назначить снотворные средства, следует установить и по возможности устранить причины бессонницы (злоупотребление алкоголем, привычка спать днем, физические неудобства — боль, зуд, затруднения дыхания, смена часового пояса и т. д.). Гипнотики следует назначать только в случаях, когда бессонница приводит к значительному дистрессу.

Транзиторная бессонница может наблюдаться у здоровых людей вследствие различных внешних причин (шум, переутомление). В этом случае применения снотворных средств следует избегать или ограничиться гипнотиками с коротким T_1/2 и ≤2 сут.

Кратковременная бессонница возникает из-за стрессовых ситуаций или серьезных заболеваний, может продолжаться несколько недель с рецидивами. Гипнотики с коротким T_1/2 назначают максимальным сроком до 3 нед и желательно не каждый день.

Хроническая бессонница в идиопатической форме встречается крайне редко, чаще ее причиной является неправильное применение гипнотиков, приведшее к зависимости. Тревожные расстройства, депрессия, алкогольная и лекарственная зависимость часто сопровождаются хронической бессонницей. При депрессии расстройства сна проявляются в самой тяжелой форме. Терапевтическая тактика в таких случаях сводится к лечению основного расстройства с учетом нарушений сна. Например, амитриптилин, применяемый при депрессии, значительно облегчает наступление сна при приеме на ночь.

Лекарственная зависимость проявляется в виде невозможности отменить препарат из-за быстрого рецидива бессонницы и может развиться уже через 2–3 нед терапии.

Предостережения. Для уменьшения риска развития зависимости рекомендуют применение прерывистых курсов со сменой препаратов, контроль за принимаемой больным дозой. Развитие толерантности проявляется в виде необходимости постоянного увеличения дозы препарата для поддержания снотворного эффекта. При отмене гипнотиков в течение нескольких дней отмечается ухудшение качества сна до тех пор, пока не восстановится естественный режим сна и бодрствования.

Взаимодействие. Применение снотворных средств чаще носит симптоматический характер и обычно сочетается с другими ЛС.

Дети. Снотворные средства назначают детям только при кошмарных сновидениях и сомнамбулизме.

Пожилые. Следует избегать назначения снотворных средств в случаях, когда они могут привести к усилению атаксии и спутанности сознания.

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНА

В качестве снотворных средств используют нитразепам, кумулирующийся при постоянном приеме и обладающий большой продолжительностью действия, что может приводить к резидуальному эффекту на следующий день после приема. Мидазолам отличается коротким T_1/2 и соответственно отсутствием эффекта последействия. Однако при приеме этого бензодиазепина чаще развивается синдром отмены. Когда бессонница сочетается с тревогой в дневные часы, эффективно применение на ночь анксиолитиков диазепама или Феназепама, которые, имея продолжительный T_1/2, воздействуют на оба компонента состояния.

Нитразепам (nitrazepam) [I, II]

T_1/2 — 18–49 ч.

Показания. Нарушения сна различного генеза [A], сомнамбулизм, премедикация перед хирургическими операциями, некоторые формы судорожных припадков (особенно у детей), синдром Веста (инфантильный спазм или молниеносные кивательные салаамовы судороги). Рекомендуется больным с ночными, ранними утренними пробуждениями и утренней тревогой.

Противопоказания. Гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, миастения, сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, тяжелая ХОБЛ, гиперкапния, височная эпилепсия, тяжелая депрессия, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. По утрам возможно чувство усталости, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций. Редко: парадоксальная реакция, мышечная слабость, тошнота, головная боль, диарея, угнетение дыхания, снижение АД, спутанность сознания, амнезия.

Предостережения. Дыхательная недостаточность, атаксия, апноэ во сне, тяжелая печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность; не употреблять алкоголь, воздерживаться от деятельности, требующей быстроты реакций. Характеризуется значительным периодом последействия.

Дозы и применение. П/о по 5–10 мг на ночь за 30–40 мин до сна, следует сделать как можно больший перерыв между приемом пищи и ЛС. В других случаях доза варьирует от 2,5 до 25 мг/сут (в 2–3 приема), пожилым и ослабленным — по 2,5–5 мг/сут. Детям — 0,6–1 мг/сут.

Мидазолам (midazolam) [I]

В отличие от нитразепама характеризуется коротким T_1/2.

Показания. См. нитразепам [A].

Противопоказания. См. нитразепам, детский возраст (таблетки).

Предостережения, побочные эффекты. См. нитразепам, отмечаются реже, чем при применении нитразепама, и в основном при парентеральном введении. С осторожностью у пожилых. После парентерального введения необходимо врачебное наблюдение за пациентом в течение 3 ч.

Дозы и применение. П/о: 15 мг на ночь, пожилым и ослабленным — 7,5 мг. В/м: 1–15 мг за 20–30 мин до операции, детям — 0,15–0,2 мг/кг. В/в: 2,5–5 мг за 5–10 мин до операции.

СНОТВОРНЫЕ ДРУГОЙ ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ

Доксиламин (группа этаноламинов) — блокатор гистаминовых H₁‑рецепторов и м‑холинорецепторов; оказывает также седативное и снотворное действие; сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, мало изменяет структуру сна. Выраженность седативного действия сопоставима с таковой барбитуратов. Длительность действия — 6–8 ч.

Золпидем относят к группе имидазопиридиновых снотворных средств, а зопиклон является производным циклопирролона. Не являясь бензодиазепином, оба ЛС стимулируют, однако, бензодиазепиновые рецепторы (разные подтипы); могут вызывать лекарственную зависимость.

Доксиламин (doxylamine)

Показания. Тревожные расстройства с повышенной возбудимостью, нарушениями сна [С]. Аллергические реакции, кожный зуд. В составе комбинированных ЛС: простудные заболевания, кашель. Можно применять при беременности; на поздних сроках следует учесть атропиноподобное и седативное действие при наблюдении за новорожденным.

Противопоказания. Гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, ДГПЖ, задержка мочеиспускания, кормление грудью, детский возраст (до 6 лет — в качестве антигистаминного средства, до 15 лет — в качестве седативно-снотворного).

Побочные эффекты. Вялость, сухость во рту, парез аккомодации, запор, задержка мочеиспускания.

Предостережения. Избегать деятельности, требующей быстрых реакций. При ограничении NaCl следует учитывать, что шипучая таблетка содержит 484 мг натрия гидрокарбоната.

Взаимодействие. Усиление угнетающего действия на ЦНС при одновременном приеме с барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, антипсихотическими средствами, анксиолитиками, этанолом. В комбинации с м‑холиноблокаторами повышается риск возникновения антихолинергических побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания. Может снижать рвотную реакцию на апоморфин.

Дозы и применение. При бессоннице: п/о 15–25 мг за 15–30 мин до сна; при аллергических реакциях: 12,5–25 мг каждые 4–6 ч, Высшая суточная доза (ВСД) 150 мг. Детям: 6–12 лет — 6,25–12,5 мг каждые 4–6 ч (при необходимости). Шипучую таблетку растворяют в 100 мл воды.

Залеплон (zalepton)

Снотворное средство пиразолопиримидинового ряда, по структуре отличается от бензодиазепинов и других снотворных препаратов. Избирательно взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами I подтипа (ω₁‑подтип) ГАМК_А-БД (бензодиазепинового)-рецепторного комплекса.

Показания. Нарушение сна, проявляющееся в затрудненном засыпании и носящее тяжелый характер (приводящее к чрезвычайной усталости и неспособности выполнять повседневную деятельность [A].

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая печеночная недостаточность, апноэ во сне, тяжелая дыхательная недостаточность, миастения, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Наиболее часто головная боль, слабость, сонливость, головокружение.

Предостережения. См. золпидем.

Дозы и применение. Для взрослых 10 мг п/о на ночь. ВСД 10 мг (недопустим повторный прием в течение 1‑й ночи). Пожилым, а также при легкой и умеренной печеночной недостаточности: 5 мг/сут. При легкой и умеренной почечной недостаточности коррекция дозы не требуется.

Золпидем (zolpidem)

ЛС с коротким T_1/2, отсутствием выраженных миорелаксирующих и седативных свойств.

Показания. Расстройства сна [A], особенно связанные с эмоциональным стрессом, соматическими заболеваниями, а также с хронической болью.

Противопоказания. Гиперчувствительность, апноэ во сне, возраст до 15 лет, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Спутанность сознания (чаще у пожилых), тахикардия, нарушение координации движений, кожная сыпь, отечность лица, нарушения сна, сонливость в течение дня, головная боль, нарушения памяти, кошмарные или необычные сновидения.

Предостережения. Депрессия, алкогольная и лекарственная зависимость в анамнезе, дыхательная недостаточность, миастения, тяжелая печеночная недостаточность и/или ХПН, пожилые.

Дозы и применение. 5–10 мг однократно п/о за 20–30 мин до сна, пациентам старше 65 лет — по 5 мг, при необходимости ≤10 мг.

Зопиклон (zopiclone) [I, II]

ЛС с коротким T_1/2, отсутствием выраженных миорелаксирующих и седативных свойств.

Показания. Все виды инсомнии [A], в т.ч. преходящие ситуационные расстройства сна в результате стресса, перенапряжения, изменения привычного ритма жизни, сменного режима работы, изменения часового пояса.

Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная дыхательная недостаточность, возраст до 15 лет, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Редко: ощущение горького и металлического вкуса во рту, тошнота, рвота, раздражительность, депрессия, спутанность сознания (чаще у пожилых), аллергические реакции, головная боль, головокружение, нарушения координации движения.

Предостережения См. золпидем.

Дозы и применение. 7,5 мг п/о на ночь, при неэффективности до 15 мг, пожилым и при выраженной печеночной недостаточности: Начальная доза 3,75 мг, в зависимости от эффективности и переносимости дозу в дальнейшем можно повысить.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

• Антагонист H₁-гистаминовых рецепторов
• Адаптогенное средство
• Снотворные и седативные препараты другие
• Антагонисты H₁-гистаминовых рецепторов
• Снотворное средство

См. Снотворные средства.

См. Снотворные средства.

Средства, способствующие наступлению сна, нормализации его глубины, фазности, длительности, предупреждающие ночные пробуждения.

Органические соединения, получаемые при нагревании барбитуровой кислоты с мочевиной.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов, облегчающие (как и барбитураты) связывание ГАМК с её рецептором, что приводит к раскрытию хлорных каналов и торможению нейронов.

Способность организма переносить воздействие определённого агента (типа физической нагрузки, лекарственного средства, яда и др.) без развития эффектов, выходящих за рамки физиологических.