Флутавир^®-Эйч

Содержание

www.rxlist.com и www.fda.gov, 2021.

Осельтамивир (в виде фосфата) представляет собой белое кристаллическое твердое вещество, молекулярная масса составляет 312,4 для свободного основания и 410,4 для фосфатной соли. Легко растворим в воде и метаноле, слабо растворим в диметилформамиде и этаноле и практически не растворим в ацетоне, 2-пропаноле и неполярных органических растворителях.

Фармакодинамика

Осельтамивир — противовирусное средство с активностью против вируса гриппа. Осельтамивир в виде фосфата представляет собой пролекарство, которое в результате гидролиза преобразуется в активную форму, осельтамивира карбоксилат. Осельтамивира карбоксилат является ингибитором нейраминидазы вируса гриппа, влияющим на высвобождение вирусных частиц. Средние значения IC₅₀ осельтамивира против клинических изолятов вирусов гриппа A/H1N1, A/H3N2 и гриппа B составляли 2,5 (диапазон 0,93–4,16, n=74), 0,96 (диапазон 0,13–7,95, n=774) и 60 (диапазон 20–285, n=256) нмоль соответственно при анализе нейраминидаз с флуоресцентно меченным субстратом MUNANA.

Противовирусную активность осельтамивира карбоксилата против лабораторных штаммов и клинических изолятов вируса гриппа определяли в культуре клеток. Концентрация карбоксилата осельтамивира, необходимая для ингибирования вируса гриппа в культуре клеток, сильно варьировала в зависимости от используемого метода анализа и тестируемого вируса. Эффективные концентрации IС₅₀ и IС₉₀ находились в диапазоне от 0,0008 до более 35 мкмоль и от 0,004 до более 100 мкмоль соответственно (1 мкмоль = 0,284 мкг/мл). Связь между противовирусной активностью в культуре клеток, ингибирующей активностью в нейроаминидазном анализе и ингибированием репликации вируса гриппа у людей не установлена.

Резистентность

Резистентность в культуре клеток. Изоляты вируса гриппа A с пониженной чувствительностью к осельтамивиру карбоксилату были выделены путем серийного пассажа вируса в культуре клеток в присутствии возрастающих концентраций осельтамивира карбоксилата. Снижение чувствительности вируса гриппа к ингибированию осельтамивира карбоксилатом может быть связано с аминокислотными заменами в вирусных белках нейраминидазы и/или гемагглютинина (HA).

Иммунный ответ. Исследования взаимодействия вакцины против гриппа и осельтамивира не проводились. В исследованиях естественно приобретенного и экспериментального гриппа применение осельтамивира не ухудшало нормальный гуморальный ответ антител к инфекции.

Фармакокинетика

Абсорбция и биодоступность

Осельтамивир всасывается из ЖКТ после перорального приема и в значительной степени преобразуется, преимущественно эстеразами печени, в осельтамивира карбоксилат. Как минимум 75% пероральной дозы попадает в системный кровоток в виде осельтамивира карбоксилата и менее 5% — в виде осельтамивира (см. табл.1).

Таблица 1

Средние (стандартное отклонение, %) фармакокинетические параметры осельтамивира и осельтамивира карбоксилата после многократного приема в дозе 75 мг 2 раза в день (n=20)

Концентрация осельтамивира карбоксилата в плазме крови пропорциональна дозе до значения 500 мг 2 раза в день (примерно в 6,7 раза больше МРДЧ). Одновременный прием с пищей не оказывал значительного влияния на C_max (551 нг/мл натощак и 441 нг/мл в после приема с едой) и AUC (6218 нг·ч/мл натощак и 6069 нг·ч/мл после приема с пищей) осельтамивира карбоксилата.

Распределение

V_ss осельтамивира карбоксилата после в/в введения 24 субъектам находился в диапазоне от 23 до 26 л. Связывание осельтамивира карбоксилата с белком плазмы человека низкое (3%). Связывание осельтамивира с белками плазмы человека составляет 42%, что недостаточно, чтобы вызвать значительные лекарственные взаимодействия, основанные на замещении.

Метаболизм

Осельтамивир в значительной степени преобразуется в активный метаболит, осельтамивира карбоксилат, эстеразами, расположенными преимущественно в печени. Осельтамивира карбоксилат в дальнейшем не метаболизируется. Ни осельтамивир, ни осельтамивира карбоксилат не являются субстратом или ингибитором изоферментов CYP450.

Элиминация

Абсорбированный осельтамивир в первую очередь (>90%) выводится путем превращения в активный метаболит, осельтамивира карбоксилат. Концентрация осельтамивира в плазме крови снижалась с T_1/2 от 1 до 3 ч у большинства пациентов после перорального приема. Осельтамивира карбоксилат в дальнейшем не метаболизируется и выводится в неизмененном виде с мочой. Плазменная концентрация осельтамивира карбоксилата снижались с T_1/2 от 6 до 10 ч у большинства пациентов после перорального приема.

Осельтамивира карбоксилат полностью (>99%) выводится почками. Почечный клиренс (18,8 л/ч) превышает СКФ (7,5 л/ч), что указывает на дополнительную к КФ канальцевую секрецию (через переносчик органических анионов). Менее 20% пероральной радиоактивно меченной дозы выводится с фекалиями.

Особые группы населения

Почечная недостаточность. Применение 100 мг осельтамивира 2 раза в день (примерно в 1,3 раза больше МРДЧ) в течение 5 дней у пациенов с различной степенью почечной недостаточности показало, что воздействие осельтамивира карбоксилата обратно пропорционально ухудшению функции почек. Популяционные фармакокинетические параметры определялись для пациентов с различной степенью почечной функции, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. В таблице 2 представлены средние смоделированные значения параметров осельтамивира карбоксилата для рекомендованных схем лечения и профилактики. Фармакокинетика осельтамивира не изучалась у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, не получающих диализ.

Таблица 2

Смоделированные средние значения фармакокинетических параметров осельтамивира карбоксилата у пациентов с нормальной функцией почек, почечной недостаточностью и терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе

У пациентов на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе (НАПД) C_max осельтамивира карбоксилата после однократного приема 30 мг осельтамивира или приема осельтамивира 1 раз в неделю была примерно в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, получавших 75 мг осельтамивира 2 раза в день. Концентрация осельтамивира карбоксилата в плазме крови на 5-й день (147 нг/мл) после однократной дозы 30 мг у пациентов с НАПД аналогична прогнозируемой C_min (160 нг/мл) у пациентов с нормальной функцией почек после приема 75 мг 2 раза в день. У пациентов на НАПД, получавших осельтамивир в дозе 30 мг 1 раз в неделю, концентрация осельтамивира карбоксилата в плазме крови в образце, взятом через 146 ч, составила 63 нг/мл, что было сопоставимо с C_min у пациентов с нормальной функцией почек, получающих одобренную схему приема 75 мг 1 раз в день (40 нг/мл).

Печеночная недостаточность. В клинических исследованиях воздействие осельтамивира карбоксилата не изменилось у субъектов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью.

Беременность. Объединенный популяционный фармакокинетический анализ показывает, что применение осельтамивира приводит к снижению экспозиции активного метаболита у беременных (n=59) по сравнению с небеременными женщинами (n=33). Однако в настоящее время нет достаточных данных по фармакокинетике и безопасности для рекомендаций по корректировке дозы для беременных женщин.

Дети (от 1 года до 12 лет). Фармакокинетика осельтамивира и осельтамивира карбоксилата оценивалась в фармакокинетическом исследовании однократной дозы у детей в возрасте от 5 до 16 лет (n=18) и небольшого числа детей в возрасте от 3 до 12 лет (n=5), вошедших в исследование. Пролекарство и активный метаболит выводились быстрее у детей младшего возраста, чем у детей более старшего возраста, что приводило к более низкому воздействию для дозы, рассчитанной в мг/кг. Для осельтамивира карбоксилата кажущийся общий клиренс линейно снижается с возрастом (до 12 лет). Фармакокинетика осельтамивира у детей старше 12 лет аналогична таковой у взрослых.

Дети (от 2 нед до 1 года). Фармакокинетика осельтамивира и осельтамивира карбоксилата оценивалась в двух открытых исследованиях с участием детей в возрасте до одного года (n=122), инфицированных гриппом. Кажущийся клиренс активного метаболита уменьшается с возрастом у детей в возрасте до 1 года, однако ожидается, что экспозиция осельтамивира и осельтамивира карбоксилата после дозы 3 мг/кг у детей в возрасте до 1 года будет в пределах наблюдаемой у взрослых и подростков, получающих 75 мг 2 раза в день и 150 мг 2 раза в день.

Пожилой возраст. Воздействие осельтамивира карбоксилата в равновесном состоянии было на 25–35% выше у пожилых пациентов (возраст от 65 до 78 лет) по сравнению с молодыми людьми, получавшими сопоставимые дозы осельтамивира. T_1/2, наблюдаемый у пожилых людей, был аналогичен таковому у молодых людей. Основываясь на данных по воздействию и переносимости, не требуется корректировка дозы осельтамивира у пожилых пациентов ни для лечения, ни для профилактики.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

В двухлетних исследованиях канцерогенности на мышах и крысах, получавших ежедневные пероральные дозы осельтамивира фосфата до 400 и 500 мг/кг соответственно, это пролекарство и его активная форма, осельтамивира карбоксилат, не вызвали статистически значимого увеличения опухолей по сравнению с контрольной группой. Средняя максимальная суточная экспозиция пролекарства у мышей и крыс, определенная на основе сравнения AUC, была приблизительно в 130 и 320 раз соответственно выше, чем у людей при рекомендованной клинической дозе. Соответствующий безопасный диапазон концентраций для экспозиции активной формы осельтамивира карбоксилата составлял 15 и 50 раз.

Осельтамивир не проявлял мутагенности в тесте Эймса и хромосомном анализе в культуре лимфоцитов человека с ферментативной активацией и без нее и показал отрицательный результат в микроядерном тесте на мышах. Тест на трансформацию клеток эмбриона сирийского хомячка (SHE) показал положительный результат. Осельтамивира карбоксилат не был мутагенным в тесте Эймса и в тесте на клетках мышиной лимфомы L5178Y с ферментативной активацией и без нее и показал отрицательный результат в тесте трансформации клеток SHE.

В исследовании фертильности и раннего эмбрионального развития самкам крыс вводили осельтамивир в дозе 50, 250 и 1500 мг/кг/сут в течение 2 нед до спаривания, во время спаривания и до 6-го дня беременности. Самцы получали дозу в течение 4 нед до спаривания, во время спаривания и в течение 2 нед после спаривания. При любой величине дозы не наблюдалось влияния на фертильность, способность к спариванию или раннее эмбриональное развитие. Самая высокая доза в этом исследовании примерно в 115 раз превышала системное воздействие (AUC_0–24) осельтамивира карбоксилата на человека, которое отмечается после введения МРЧД.

Клинические исследования

Лечение гриппа

Взрослые. Два рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых клинических исследования по применению осельтамивира для лечения острого неосложненного гриппа были проведены с участием взрослых в возрасте от 18 до 65 лет, одно в США и одно за пределами США. Пациенты, соответствующие критериям участия, имели лихорадку не менее 100°F (37,8 °C), сопровождавшуюся по крайней мере одним респираторным (кашель, назальный симптом или боль в горле ) и одним системным (миалгия, озноб/потливость, недомогание, усталость или головная боль) симптомом, и было известно, что вирус гриппа циркулирует среди местного населения. Пациенты были рандомизированы для перорального приема осельтамивира или плацебо в течение 5 дней. Всем участникам исследований разрешалось принимать жаропонижающие ЛС.

Из 1355 пациентов, включенных в эти исследования, 849 (63%) были инфицированы гриппом (средний возраст 34 года, 52% мужчин, 90% европеоидной расы, 31% курильщиков). Из 849 инфицированных гриппом субъектов 95% были инфицированы гриппом A, 3% — гриппом B и 2% — гриппом неизвестного типа.

Изучение было начато в пределах 40 ч после появления симптомов и исследуемые средства применяли 2 раза в день в течение 5 дней. Испытуемые должны были самостоятельно оценивать симптомы, связанные с гриппом (заложенность носа, боль, в т.ч. в горле и головная боль, кашель, усталость, и озноб/пот), 2 раза в день как «нет», «легкие», «умеренные» или «тяжелые». Время до улучшения рассчитывалось от момента начала лечения до момента, когда все симптомы оценивались как «нет» или «легкие». В обоих исследованиях наблюдалось сокращение на 1,3 дня среднего времени до улучшения у инфицированных гриппом пациентов, получавших осельтамивир в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Анализ в подгруппах по полу не показал различий в лечебном эффекте осельтамивира у мужчин и женщин.

При лечении гриппа не было продемонстрировано повышения эффективности у субъектов, получавших более высокие дозы осельтамивира.

Подростки и взрослые с хроническими сердечными или респираторными заболеваниями. Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование не смогло продемонстрировать эффективность применения осельтамивира (75 мг 2 раза в день в течение 5 дней) при лечении гриппа у взрослых и подростков (13 лет и старше) с хроническими сердечными (исключая хроническую идиопатическую гипертензию ) или респираторными заболеваниями на основе измерения времени до облегчения всех симптомов. Однако у пациентов, получавших осельтамивир, фебрильное состояние проходило быстрее. Никаких различий в частоте осложнений гриппа между группами лечения и плацебо в этой популяции не наблюдалось.

Пожилые пациенты. Проведены три двойных слепых плацебо-контролируемых исследования с участием пациентов в возрасте как минимум 65 лет в течение трех последовательных сезонов. Критерии включения были аналогичны критериям исследований для взрослых, за исключением того, что температура определялась как выше 97,5°F (36,4 °C). Из 741 включенных в исследование пациентов 476 (65%) были инфицированы гриппом, из них 95% были инфицированы гриппом типа A и 5% — гриппом типа B. В объединенном анализе наблюдалось сокращение на 1 день среднего времени до улучшения у инфицированных гриппом пациентов, которые получали осельтамивир в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней, по сравнению с получавшими плацебо. Была отмечена некоторая сезонная изменчивость результатов клинической эффективности.

Дети в возрасте от 1 года до 12 лет. Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с одной группой лечения было проведено с участием детей в возрасте от 1 года до 12 лет (средний возраст 5 лет), у которых была лихорадка (не менее 100°F) плюс один респираторный симптом (кашель или насморк ), когда было известно о циркуляции вируса гриппа среди местного населения. Из 698 пациентов, включенных в это исследование, 452 (65%) были инфицированы гриппом (50% мужского пола, 68% европеоидной расы). Из 452 инфицированных гриппом пациентов 67% были инфицированы гриппом A и 33% — гриппом B. Эффективность лечения в этом исследовании определяли по времени до облегчения или разрешения симптомов гриппа и симптомов, определяемых по комбинированной конечной точке, для достижения которой требовалось выполнение следующих четырех индивидуальных условий:

- облегчение кашля;

- облегчение насморка;

- разрешение лихорадки;

- оценка родителями состояния и возможности возвращения к нормальному образу жизни и активности.

Применение осельтамивира в дозе 2 мг/кг 2 в день, начатое в пределах 48 ч после появления симптомов, сокращало общее время до выздоровления на 1,5 дня по сравнению с плацебо. Анализ в подгруппах по полу не показал различий в лечебном эффекте осельтамивира у детей мужского и женского пола.

Дети в возрасте от 2 нед до 1 года. В двух открытых исследованиях оценивали безопасность и фармакокинетику осельтамивира и осельтамивира карбоксилата у детей, инфицированных гриппом, в возрасте от 2 нед до 1 года (включая недоношенных в возрасте не менее 36 нед после зачатия). Пациенты получали осельтамивир в дозах от 2 до 3,5 мг/кг 2 раза в день в течение 5 дней, в зависимости от возраста. Эти исследования не были предназначены для оценки клинической эффективности или вирусологического ответа.

Из 136 пациентов в возрасте до 1 года, включенных в исследование и получивших лечение, большинство были мужского пола (55%), европеоидной расы (79%), неиспаноязычными (74%), доношенными (76%) и инфицироваными гриппом А (80%).

Фармакокинетические данные показали, что доза 3 мг/кг 2 раза в день у детей в возрасте от 2 нед до 1 года обеспечивала концентрации осельтамивира, аналогичные или более высокие, чем у пожилых пациентов и взрослых, получавших рекомендованную дозу, и давала основание для утверждения использования осельтамивира в этой популяции.

Профилактика гриппа

Взрослые и подростки от 13 лет и старше. Эффективность осельтамивира в предотвращении естественного гриппа была продемонстрирована в трех клинических исследованиях по сезонной профилактике (вспышка болезни среди местного населения) и в одном исследовании постконтактной профилактики с участием пациентов, имевших семейные контакты. Конечной точкой эффективности во всех исследованиях была частота лабораторно подтвержденных клинических случаев гриппа, определенных как отвечающие всем следующим критериям (все признаки и симптомы должны быть зарегистрированы в пределах 24 ч):

- пероральная температура выше или равна 99°F (37,2 °C);

- наличие как минимум одного респираторного симптома (кашель, боль в горле, заложенность носа);

- как минимум один системный симптом (ломота и боль, повышенная утомляемость, головная боль, озноб/пот);

- положительный результат на выделение вируса либо четырехкратное увеличение титров антител к вирусу по сравнению с исходным уровнем.

По данным анализа объединенного массива данных двух исследований сезонной профилактики у здоровых невакцинированных взрослых (в возрасте от 18 до 65 лет), применение осельтамивира в дозе 75 мг 1 раз в день в течение 42 дней во время вспышки болезни среди местного населения снизило частоту лабораторно подтвержденных случаев гриппа, требующего лечения, с 5% (25/519) для группы плацебо до 1% (6/520) для группы получавших осельтамивир.

В испытании сезонной (вспышка болезни среди местного населения) профилактики среди пожилых жителей домов престарелых около 80, 43 и 14% пациентов были вакцинированы, имели сердечные расстройства и хронические обструктивные расстройства дыхательных путей соответственно. В этом исследовании пациенты были рандомизированы в группы, получавшие осельтамивир в дозе 75 мг 1 раз в день, или в группу, получавшую перорально плацебо в течение 42 дней. Частота лабораторно подтвержденных случаев гриппа, требующего лечения, составляла 4% (12/272) у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с менее чем 1% (1/276) у получавших осельтамивир.

В исследовании постконтактной профилактики у лиц (в возрасте 13 лет и старше), имевших семейные контакты при зарегистрированном случае гриппа, осельтамивир в дозе 75 мг 1 раз в день или плацебо применяли перорально в пределах 48 ч с момента появления симптомов в зарегистрированном случае и продолжали применение в течение 7 дней (пациенты с зарегистрированным гриппом не получали осельтамивир).

Частота лабораторно подтвержденных случаев гриппа, требующего лечения, составила 12% (24/200) у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с 1% (2/205) у получавших осельтамивир.

Дети в возрасте от 1 года до 12 лет. Эффективность применения осельтамивира для предотвращения естественного гриппа была продемонстрирована в рандомизированном открытом исследовании постконтактной профилактики в случае семейных контактов, в которое были включены дети в возрасте от 1 года до 12 лет как с зарегистрированным случаем гриппа, так и имевших семейный контакт. Все пациенты в этом исследовании получали осельтамивир в виде пероральной суспензии в дозе от 30 до 60 мг 1 раз в день в течение 10 дней. Параметром эффективности служила частота лабораторно подтвержденных случаев гриппа, требующего лечения, в семье. Лабораторно подтвержденный случай гриппа определялся как отвечающий всем следующим критериям:

- пероральная температура не менее 100 F (37,8 °C);

- кашель и/или насморк зарегистрированы в течение 48 ч;

- положительный результат на выделение вируса либо четырехкратное или большее увеличение титров антител к вирусу по сравнению с исходным уровнем или при посещениях по болезни.

Среди семейных контактов у детей в возрасте от 1 года до 12 лет, у которых не выделялся вирус на исходном уровне, заболеваемость лабораторно подтвержденным гриппом, нуждающимся в лечении, была ниже в группе, получавшей профилактику осельтамивиром (3%, 3 из 95), по сравнению с группой, не получавшей такую профилактику (17%, 18 из 106).

Пациенты с ослабленным иммунитетом. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению сезонной профилактики гриппа было проведено с участием 475 пациентов с ослабленным иммунитетом (включая 18 детей в возрасте от 1 года до 12 лет), которым трансплантировали сóлидные органы (n=388; печень, почки, печень и почки) или гемопоэтические стволовые клетки (n=87). Среднее время с момента трансплантации для реципиентов трансплантата сóлидных органов составляло 1105 дней для группы получавших плацебо и 1379 дней для группы получавших осельтамивир. Среднее время с момента трансплантации для реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток составляло 424 дня для группы получавших плацебо и 367 дней для группы получавших осельтамивир. Примерно 40% пациентов получили вакцину против гриппа до включения в исследование. Первичной конечной точкой эффективности была частота случаев подтвержденного гриппа, требующего лечения, определяемого как температура полости рта выше 99°F (37,2 °C) плюс кашель и/или насморк, зарегистрированные в течение 24 ч, или положительный результат на выделение вируса, либо четырехкратное увеличение титров вирусных антител по сравнению с исходным уровнем. Пациенты получали осельтамивир в дозе 75 мг или плацебо 1 раз в день перорально в течение 12 нед. Частота подтвержденных случаев гриппа, требующего лечения, составила 3% (7 из 238) в группе получавших плацебо по сравнению с 2% (5 из 237) в группе получавших осельтамивир; эта разница не была статистически значимой. Вторичный анализ проводился с использованием тех же клинических симптомов и теста ОТ-ПЦР для лабораторного подтверждения инфекции гриппа. Среди пациентов, у которые не выделялся вирус на исходном уровне, частота подтвержденной с помощью теста ОТ-ПЦР клинической инфекции гриппа составляла 3% (7 из 231) в группе получавших плацебо и <1% (1 из 232) в группе получавших осельтамивир.

Лечение острого неосложненного гриппа, вызванного вирусами гриппа A и B, у пациентов в возрасте 2 нед и старше, у которых симптомы проявляются не более 48 ч.

Профилактика гриппа гриппа А и В у пациентов от 1 года и старше.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Известная гиперчувствительность к осельтамивиру (тяжелые аллергические реакции включали анафилаксию и серьезные кожные реакции, в т.ч. токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона и многоформную эритему).

Применение осельтамивира не заменяет раннюю вакцинацию против гриппа на ежегодной основе в соответствии с национальными рекомендациями.

Вирусы гриппа со временем меняются. Появление резистентных мутаций может снизить эффективность осельтамивира. Другие факторы (например, изменение вирулентности вируса) также могут снизить клиническую эффективность противовирусных ЛС. При назначении осельтамивира необходимо учитывать доступную информацию о восприимчивости к лекарствам от гриппа и эффектах лечения.

Осельтамивир не рекомендуется пациентам с терминальной почечной недостаточностью, не находящимся на диализе.

Отсутствуют адекватные и хорошо контролируемые исследования применения осельтамивира у беременных женщин, позволяющие оценить связанный с этим риск неблагоприятных исходов развития. Доступные опубликованные эпидемиологические данные показывают, что применение осельтамивира в любом триместре беременности не связано с повышенным риском врожденных дефектов. Однако эти данные ограничены небольшими размерами выборки, использованием различных групп сравнения, а в некоторых отсутствует информация о дозе, что препятствует окончательной оценке риска. В исследованиях репродукции у животных не наблюдалось неблагоприятных эффектов осельтамивира на развитие при клинически значимой экспозиции.

Фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидыша для популяции, получающей осельтамивир, неизвестен. У всех беременностей есть фоновый риск врожденного порока, потери или других неблагоприятных исходов. В общей популяции в США оценочный фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидыша составляет 2–4 и 15–20% соответственно.

Беременные женщины подвержены более высокому риску развития тяжелых осложнений гриппа, которые могут привести к неблагоприятным исходам при беременности и/или для плода, включая материнскую смерть, мертворождение, врожденные дефекты, преждевременные роды, низкий вес при рождении и малый для гестационного возраста.

Показано, что осельтамивир и его активный метаболит, осельтамивира карбоксилат, присутствуют в материнском молоке в низких концентрациях, которые с малой маловероятностью могут вызвать побочные эффекты у грудного ребенка. Опыт пострегистрационного наблюдения не свидетельствует о серьезных побочных эффектах воздействия осельтамивира на младенца через грудное молоко. Неизвестно, влияет ли осельтамивир на выработку грудного молока. Применение осельтамивира при кормлении грудью должно производиться с учетом соотношения преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья младенца, а также клинической потребности кормящей матери в получении осельтамивира, и риска развития побочных эффектов для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Такие серьезные побочные реакции, как тяжелые кожные реакции и реакции гиперчувствительности и нервно-психические расстройства, описаны также в других полях описания (см. «Меры предосторожности»).

Опыт клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота побочных реакций, наблюдаемая в клиническом исследовании, не может напрямую сравниваться с данными других клинических исследований и может не отражать показатели, наблюдаемые на практике.

Побочные реакции, наблюдавшиеся в исследованиях по лечению и профилактике у взрослых и подростков (от 13 лет и старше)

Общий профиль безопасности осельтамивира основан на данных клинических исследований с участием 2646 взрослых пациентов и подростков, получавших перорально рекомендованную дозу 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней для лечения гриппа, и 1943 взрослых пациентов и подростков, получавших перорально рекомендованную дозу 75 мг 1 раз в день в течение до 6 нед для профилактики гриппа.

Наиболее частые побочные реакции в объединенных данных исследований лечения и профилактики у взрослых и подростков показаны в таблице 3. Большинство этих нежелательных реакций были зарегистрированы один раз, произошли либо в первый, либо во второй день лечения и разрешились спонтанно в течение 1–2 дней. Этот сводный обзор включает данные от не имеющих других заболеваний взрослых/подростков и от субъектов группы риска (повышенный риск развития осложнений, связанных с гриппом, например у пожилых пациентов и пациентов с хроническими сердечными или респираторными заболеваниями). В целом профиль безопасности у субъектов группы риска был аналогичен наблюдавшемуся у взрослых/подростков, не имеющих других заболеваний.

Таблица 3

Побочные реакции (%), возникавшие у ≥1% взрослых и подростков (от 13 лет и старше) в исследованиях по лечению и профилактике

Побочные реакции, наблюдавшиеся в исследованиях по лечению и профилактике гриппа у детей (от 1 года до 12 лет)

В клинических иследованиях по изучению применения осельтамивира для лечения гриппа участвовал в общей сложности 1481 педиатрический пациент (включая не имеющих других заболеваний детей в возрасте от 1 года до 12 лет и детей-астматиков в возрасте от 6 до 12 лет). Всего 859 педиатрических пациентов получали осельтамивир в виде пероральной суспензии либо в дозе 2 мг на 1 кг 2 раза в день в течение 5 дней, либо с дозированием в соответствии с диапазоном массы тела. Рвота была единственной побочной реакцией, о которой сообщалось с частотой ≥1% у пациентов, получавших осельтамивир (16%), по сравнению с плацебо (8%).

Среди 148 педиатрических пациентов в возрасте от 1 года до 12 лет, которые получали осельтамивир в дозах от 30 до 60 мг 1 раз в день в течение 10 дней в исследовании постконтактной профилактики после бытовых контактов (n=99) и в отдельном 6-недельном сезонном исследовании безопасности профилактики гриппа (n=49), наиболее частой побочной реакцией была рвота (8% в группе получавших осельтамивир, по сравнению с 2% у пациентов, не получавших профилактику).

Побочные реакции, наблюдавшиеся в исследованиях с участием детей в возрасте от 2 нед до 1 года

Оценка побочных реакций у детей в возрасте от 2 нед до 1 года была основана на результатах двух открытых исследований по безопасности применения осельтамивира с участием 135 инфицированных гриппом детей (включая недоношенных с внутриутробным возрастом не менее 36 нед), получавших перорально осельтамивир в виде суспензии в дозах от 2 до 3,5 мг/кг 2 раза в день в течение 5 дней. Профиль безопасности осельтамивира был схожим для всех исследованных возрастных групп и сопоставимым с таковым у детей более старшего возраста и взрослых пациентов. Наиболее частыми побочными реакциями были рвота (9%), диарея (7%) и опрелость (7%).

Побочные реакции, наблюдавшиеся в исследованиях по профилактике гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом

В 12-недельном исследовании сезонной профилактики с участием 475 пациентов с ослабленным иммунитетом, включая 18 детей в возрасте от 1 года до 12 лет, профиль безопасности у 238 субъектов, получавших осельтамивир в дозе 75 мг 1 раз в день, соответствовал профилю безопасности, который ранее наблюдался в других клинических исследованиях по профилактике гриппа с применением осельтамивира.

Пострегистрационный опыт

Следующие побочные реакции были выявлены во время применения осельтамивира после его регистрации. Поскольку сообщения об этих реакциях поступали в добровольном порядке от популяции неопределенного размера, невозможно надежно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с действием осельтамивира.

Общие расстройства и состояния в месте введения: отек лица или языка, аллергия, анафилактические/анафилактоидные реакции, гипотермия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, дерматит, крапивница, экзема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема (см. «Меры предосторожности»).

Со стороны ЖКТ: желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический колит.

Со стороны сердца: аритмия.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатит, аномальные функциональные пробы печени.

Со стороны нервной системы: судороги.

Со стороны обмена веществ и питания: обострение сахарного диабета.

Нарушения психики: аномальное поведение, делирий, включая такие симптомы, как галлюцинации, возбуждение, беспокойство, измененный уровень сознания, спутанность сознания, кошмары, бред (см. «Меры предосторожности»).

Осельтамивир в значительной степени преобразуется в осельтамивира карбоксилат эстеразами, расположенными преимущественно в печени. Лекарственные взаимодействия, вызывающие конкуренцию за эстеразы, широко не описаны в литературе. Низкое связывание с белками крови осельтамивира и осельтамивира карбоксилата позволяет предположить, что вероятность взаимодействия, основанного на вытеснении из этой связи, низка.

Исследования in vitro показывают, что ни осельтамивир, ни осельтамивира карбоксилат не являются субстратом оксидаз CYP450 или глюкуронилтрансфераз.

Совместное применение с пробенецидом приводит к увеличению воздействия осельтамивира карбоксилата примерно в два раза из-за снижения активной анионной канальцевой секреции в почках. Однако из-за резерва безопасности осельтамивира карбоксилата корректировка дозы при совместном применении с пробенецидом не требуется.

Не наблюдалось клинически значимых фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении осельтамивира с амоксициллином, парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, циметидином, антацидами (магния и алюминия гидроксид, кальция карбонат), римантадином, амантадином или варфарином. Не требуется корректировка дозы при их совместном применении.

Вакцины против гриппа

Живая ослабленная вакцина против гриппа. Одновременное использование осельтамивира с живой аттенуированной вакциной против гриппа (LAIV) интраназально не оценивалось. Однако из-за способности осельтамивира подавлять репликацию вируса живой вакцины и, возможно, снижать эффективность LAIV, следует избегать введения LAIV в течение 2 нед до или 48 ч после применения осельтамивира при отсутствии медицинских показаний.

Инактивированная вакцина против гриппа. Инактивированную вакцину против гриппа можно вводить в любое время применения осельтамивира.

В ходе клинических исследований и пострегистрационных наблюдений сообщалось о случаях передозировки осельтамивира. В большинстве случаев передозировки сообщений о побочных реакциях не поступало. Побочные реакции, о которых сообщалось после передозировки, были аналогичны наблюдаемым при применении осельтамивира в терапевтических дозах.

Внутрь, независимо от приема пищи, режим дозирования и продолжительность применения зависят от показания, возраста и клинического состояния пациента.

Серьезные кожные реакции/реакции гиперчувствительности

В пострегистрационном наблюдении применения осельтамивира сообщалось о случаях развития анафилаксии и серьезных кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона и многоформную эритему. Необходимо прекратить применение осельтамивира и назначить соответствующее лечение, если возникает или подозревается аллергическая реакция. Применение осельтамивира противопоказано у пациентов с известной гиперчувствительностью к осельтамивиру (см. «Противопоказания»).

Нервно-психические растройства

Имеются пострегистрационные сообщения о развитии делирия и анормальном поведении, приводившим к травмам, а в некоторых случаях и к летальному исходу, у пациентов с гриппом, получавших осельтамивир. Поскольку об этих событиях сообщалось в добровольном порядке в ходе клинической практики, оценить их частоту невозможно, однако на основе данных по применению осельтамивира они представляются очень редкими. Сообщалось в основном о таких расстройствах у педиатрических пациентов, и эти расстройства часто имели внезапное начало и быстрое разрешение. Вклад осельтамивира в развитие этих событий не установлен.

Грипп может быть связан с множеством неврологических и поведенческих симптомов, которые могут включать такие расстройства, как галлюцинации, делирий и анормальное поведение, в некоторых случаях приводящие к летальному исходу. Эти явления могут возникать на фоне энцефалита или энцефалопатии, но могут происходить и без очевидного тяжелого заболевания. Следует внимательно наблюдать за состоянием пациентов с гриппом, принимающих осельтамивир, на предмет признаков анормального поведения. Если психоневрологические симптомы появляются, следует оценить соотношение польза/риск при продолжении приема осельтамивира для каждого пациента.

Риск развития бактериальных инфекций

Отсутствуют доказательства эффективности осельтамивира при любом заболевании, вызванном другими патогенами, кроме вирусов гриппа. Серьезные бактериальные инфекции могут начинаться с гриппоподобных симптомов, сосуществовать или возникать как осложнения во время течения гриппа. Не была показана эффективность осельтамивира в предотвращении таких осложнений. При назначении осельтамивира необходимо учитывать возможность развития вторичных бактериальных инфекций и при их возникновении назначать соответствующее лечение.

Особые группы пациентов

Дети, лечение гриппа. Безопасность и эффективность применения осельтамивира для лечения гриппа у педиатрических пациентов в возрасте от 2 нед до 17 лет установлена и основывается на следующих данных.

Безопасность и эффективность применения осельтамивира у подростков в возрасте от 13 до 17 лет подтверждена данными адекватных и хорошо контролируемых исследований у взрослых и подростков и более молодых педиатрических пациентов и данными по безопасности применения осельтамивира у подростков в исследовании лечения и профилактики.

Безопасность и эффективность применения осельтамивира у детей в возрасте от 1 года до 12 лет подтверждена результатами одного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с участием 452 пациентов с гриппом, которые получали осельтамивир в дозе 2 мг/кг, или плацебо, 2 раза в день в течение 48 ч с момента появления симптомов. Дополнительные данные по безопасности получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием педиатрических пациентов в возрасте от 6 до 12 лет с подтвержденной астмой. Не установлена эффективность применения осельтамивира у педиатрических пациентов с астмой.

Безопасность и эффективность применения осельтамивира у детей в возрасте от 2 нед до 1 года подтверждена результатами адекватных и хорошо контролируемых исследований у взрослых и детей более старшего возраста, а также данными двух открытых исследований (осельтамивир в дозе от 2 до 3,5 мг/кг 2 раза в день в течение 5 дней) у 136 педиатрических субъектов в возрасте от 2 недель до 1 года. В этих двух исследованиях концентрация осельтамивира в плазме крови была аналогична или выше, чем наблюдаемая у детей более старшего возраста и взрослых.

Безопасность и эффективность применения осельтамивира для лечения гриппа у детей в возрасте до 2 нед не установлены.

Дети, профилактика гриппа. Безопасность и эффективность применения осельтамивира для профилактики гриппа у педиатрических пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет установлена и основывается на следующих данных.

У подростков в возрасте от 13 до 17 лет безопасность и эффективность применения осельтамивира для профилактики гриппа подтверждается результатами рандомизированного плацебо-контролируемого исследования постконтактной бытовой профилактики с применением осельтамивира внутрь в дозе 75 мг 1 раз в день в течение 7 дней в популяции семейных контактов, включавшей 207 подростков.

Безопасность и эффективность применения осельтамивира для профилактики гриппа у детей в возрасте от 1 года до 12 лет подтверждается одним рандомизированным открытым исследованием постконтактной бытовой профилактики с участием детей, получавших 30–60 мг осельтамивира в виде пероральной суспензии 1 раз в день в течение 10 дней. Дополнительная информация о безопасности получена в 6-недельном исследовании безопасности для сезонной профилактики (вспышки болезни) с участием 49 пациентов в возрасте от 1 года до 12 лет.

Безопасность и эффективность осельтамивира для профилактики гриппа для детей в возрасте до 1 года не установлены.

Пожилой возраст. В клинических исследованиях по применению осельтамивира для лечения гриппа из 4765 взрослых участников, 948 пациентов (20%) были в возрасте 65 лет и старше, а 329 (7%) — 75 лет и старше. В трех двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях лечения гриппа у пациентов в возрасте как минимум 65 лет, в которых участвовал 741 субъект (374 получали плацебо и 362 — осельтамивир), не наблюдалось в целом различий в безопасности или эффективности между этими субъектами и более молодыми пациентами, последующий клинический опыт также не выявил различий в ответах у пожилых и более молодых пациентов.

Из 4603 взрослых, участвовавших в клинических исследованиях по применению осельтамивира для профилактики гриппа, 1046 (23%) были в возрасте 65 лет и старше, а 719 (16%) — 75 лет и старше. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием пожилых жителей домов престарелых, которые получали осельтамивир в течение 42 дней для профилактики гриппа (осельтамивир n=276, плацебо n=272), не наблюдалось в целом различий в безопасности или эффективности у пожилых и более молодых пациентов, последующий клинический опыт также не выявил различий в ответах у пожилых и более молодых субъектов.

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью уровень осельтамивира карбоксилата в крови был выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, что может увеличить риск развития побочных реакций. Поэтому для пациентов с Cl креатинина в сыворотке от 10 до 60 мл/мин и с терминальной стадией почечной недостаточности, проходящих плановый гемодиализ или непрерывное лечение перитонеальным диализом, рекомендуется корректировка дозы. Осельтамивир не рекомендуется пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, не находящимся на диализе.

Печеночная недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести корректировка дозы не требуется. Безопасность и фармакокинетика применения осельтамивира у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью не оценивались.

Пациенты с хроническими заболеваниями. Эффективность применения осельтамивира при лечении гриппа у пациентов с хроническими сердечными и/или респираторными заболеваниями оценивалась в одном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании. Эффективность в этой популяции, измеренная по времени до облегчения всех симптомов, не установлена, но не было выявлено новых сообщений о проблемах безопасности.

Отсутствуют данные клинических исследований по лечению гриппа у пациентов с достаточно тяжелым или нестабильным заболеванием.

Пациенты с ослабленным иммунитетом. Эффективность применения осельтамивира для лечения или профилактики гриппа не была установлена у пациентов с ослабленным иммунитетом. Была продемонстрирована безопасность применения осельтамивира сроком до 12 нед для профилактики гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом.