Тигацил^® (Tigacil)

Содержание

Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2016.

Глицилциклиновое производное тетрациклина.

Фармакодинамика

Механизм действия

Антибиотик тигециклин принадлежит к классу глицилциклинов, структурно сходному с тетрациклинами. Ингибирует трансляцию белка у бактерий за счет связывания с 30S-субъединицей рибосомы и блокирования проникновения молекул аминоацил-тРНК на А-сайт рибосомы, что препятствует включению аминокислотных остатков в растущие пептидные цепи.

Считается, что тигециклин обладает бактериостатическими свойствами. При 4-кратной МПК тигециклина наблюдалось уменьшение на два порядка числа колоний Enterococcus spp., Staphylococcus aureus и Escherichia coli.

Механизм развития устойчивости

Тигециклин может преодолевать два основных механизма резистентности микроорганизмов, наблюдаемых в отношении тетрациклинов: рибосомальную защиту и активное выведение.

Была продемонстрирована перекрестная резистентность между тигециклин- и миноциклинрезистентыми изолятами в группе Enterobacteriaceae, опосредованная эффлюксными насосами, обеспечивающими множественную лекарственную устойчивость. Отсутствует перекрестная резистентность, обоснованная мишенью действия, между тигециклином и большинством классов антибиотиков.

Тигециклин подвергается воздействию хромосомальных эффлюксных насосов Proteeae и Pseudomonas aeruginosa. В целом, микроорганизмы, принадлежащие к группе Proteeae (Proteus spp., Providencia spp. и Morganella spp.), менее чувствительны к тигециклину, чем другие представители Enterobacteriaceae. Пониженная чувствительность представителей обеих групп к тигециклину обусловлена сверхэкспрессией гена неспецифичного активного выведения АсгАВ. Описана пониженная чувствительность к тигециклину и Acinetobacter baumannii.

Контрольные значения МПК

Ниже перечислены контрольные значения МПК, установленные Европейской рабочей группой по тестированию чувствительности к антибиотикам (EUCAST — European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).

Staphylococcus spp. — S ≤0,5 мг/л и R >0,5 мг/л (S — чувствительные, R — резистентные).

Streptococcus spp., кроме S. pneumoniae — S ≤0,25 мг/л и R >0,5 мг/л.

Enterococcus spp. — S ≤0,25 мг/л и R >0,5 мг/л.

Enterobacteriaceae — S ≤1¹ мг/л и R >2 мг/л.

Вне зависимости от вида возбудителя — S ≤0,25 мг/л и R >0,5 мг/л.

¹Отмечена сниженная активность тигециклина in vitro против Proteus, Providencia и Morganella spp.

Тигециклин доказал свою эффективность для лечения интраабдоминальных инфекций, вызванных анаэробными бактериями, независимо от показателей МПК, фармакокинетических/фармакодинамических параметров. В связи с вышесказанным, контрольные значения MПK не представлены. Следует отметить широкий диапазон МПК тигециклина для микроорганизмов, принадлежащих к родам Bacteroides и Clostridium, в ряде случаев превышающих 2 мг/л.

Имеются лишь ограниченные данные о клинической эффективности тигециклина при энтерококковых инфекциях. Тем не менее показана положительная реакция на лечение тигециклином полимикробных интраабдоминальных инфекций.

Чувствительность

Распространенность приобретенной устойчивости у отдельных видов бактерий может варьировать в зависимости от времени и географического положения.

Чувствительность микроорганизмов к тигециклину

Грамположительные аэробы: Enterococcus spp.³; Enterococcus avium; Enterococcus casseliflavus; Enterococcus faecalis² (включая чувствительные к ванкомицину штаммы); Entcrococcus faecalis (включая резистентные к ванкомицину штаммы); Enterococcus gallinarum; Staphylococcus аureus² (включая метициллинчувствительные и резистентные штаммы); Staphylococcus epidermidis (включая метициллинчувствительные и резистентные штаммы); Staphylococcus haemolyticus; Streptococcus agalactiae²; группа Streptococcus anginosus² (включая S. anginosus, S. intermedius и S. constellatus); Streptococcus pyogenes²; Streptococcus pneumoniae² (пенициллинчувствительные штаммы); группа Streptococci viridans.

Грамотрицательные аэробы: Aeromonas hydrophilia; Citrobacter freundii²; Citrobacter koseri; Escherichia coli²; Heamophilus influenzae²; Haemophilus parainfluenzae; Klebsiella oxytoca²; Legionella pneumophila².

Анаэробы: Clostridium perfringens^2,3; Peptostreptococcus spp.³; Peptostreptococсus microst^2,3; Prevotella spp.

Виды, у которых возможно развитие приобретенной устойчивости

Грамотрицательные аэробы: Асinetobactег baumannii; Burkholderia cepacia; Enterobacter aerogenes; Enterobacter cloacae²; Klebsiella pneumoniae²; Morganella morganii; Providencia spp.; Proteus spp.; Serratia marcescens; Stenotrophomonas maltophilia.

Анаэробы: Bacteroides fragilis group³.

Микроорганизмы, обладающие природной устойчивостью

Грамотрицательные аэробы: Pseudomonas aeruginosa.

² Виды, по отношению к которым в клинических исследованиях продемонстрирована удовлетворительная активность.

³ См. выше «Фармакодинамика».

Фармакокинетика

Всасывание

Поскольку тигециклин вводят в/в, он характеризуется 100% биодоступностью.

Распределение

При концентрациях от 0,1 до 1 мкг/мл связывание тигециклина с белками плазмы in vitro варьирует приблизительно от 71 до 89%. В фармакокинетических исследованиях у животных и людей показано, что тигециклин быстро распределяется в тканях.

В организме человека равновесный V_d тигециклина составил от 500 до 700 л (7–9 л/кг), что подтверждает экстенсивное распределение тигециклина за пределами плазмы и накопление его в тканях.

Данные о способности тигециклина проникать через ГЭБ в организме человека отсутствуют.

Максимальная C_ss тигециклина в плазме крови составила (866±233) нг/мл при 30-минутных инфузиях и (634±97) нг/мл при 60-минутных инфузиях. AUC₁₂ составила (2349±850) нг·ч/мл.

Метаболизм

В среднем менее 20% тигециклина подвергается метаболизму. Основным веществом, обнаруженным в моче и кале, был неизмененный тигециклин, однако были обнаружены также глюкуронид, N-ацетильный метаболит и эпимер тигециклина.

Тигециклин не подавляет метаболизм, опосредованный следующими шестью изоферментами цитохрома Р450 (CYP): 1А2, 2С8, 2С9, 2С19, 2D6 и ЗА4.

Тигециклин не показывал НАДФ-зависимость в подавлении изоферментов CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A, из чего можно заключить отсутствие необратимого ингибитора этих изоферментов.

Выведение

Отмечено, что 59% назначенной дозы выводится через кишечник (при этом бóльшая часть неизмененного тигециклина поступает в желчь), а 33% — почками. Дополнительные пути выведения — глюкуронизация и экскреция неизмененного тигециклина почками.

Общий клиренс тигециклина после в/в инфузии составляет 24 л/ч. На почечный клиренс приходится приблизительно 13% от общего клиренса. Тигециклин характеризуется полиэкспоненцальным выведением из сыворотки, средний терминальный Т_1/2 из сыворотки после назначения повторных доз составляет 42 ч, однако наблюдаются значительные индивидуальные различия.

В исследованиях in vitro с использованием клеточной линии с гиперпродукцией Р-gp было установлено, что тигециклин является субстратом Р-gp. Возможный вклад транспорта, опосредованного Р-gp, в действие тигециклина неизвестен.

Особые группы пациентов

Печеночная недостаточность. У пациентов с легким нарушением функции печени фармакокинетический профиль однократной дозы тигециклина не изменяется. Однако у пациентов со среднетяжелым и тяжелым нарушением функции печени (класс В и С по классификации Чайлд-Пью) общий клиренс тигециклина был снижен на 25 и 55%, а Т_1/2 увеличен на 23 и 43% соответственно.

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина <30 мл/мин) фармакокинетический профиль однократной дозы тигециклина не изменялся, в т.ч. и на фоне гемодиализа. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью AUC была на 30% больше, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

Пожилые пациенты. Фармакокинетика тигециклина у пожилых, в целом, не отличалась от других возрастных групп.

Пол. Клинически значимые различия клиренса тигециклина у мужчин и женщин не установлены.

Раса. Клиренс тигециклина не зависит от расы.

Масса тела. Клиренс, в т.ч. нормализованный по массе тела, и AUC заметно не различались у пациентов с разной массой тела, в т.ч. превышающей 125 кг. У пациентов с массой тела более 125 кг величина AUC была на 25% ниже. Данные о пациентах с массой тела более 140 кг отсутствуют.

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (взрослые, дети); осложненные интраабдоминальные инфекции (взрослые, дети); внебольничная пневмония (взрослые).

Тигециклин показан в случаях, когда альтернативные антибиотики не подходят (дети).

Повышенная чувствительность к тигециклину или антибиотикам класса тетрациклинов.

Тигециклин не применяется при синдроме диабетической стопы, госпитальной пневмонии, связанной с ИВЛ.

Тяжелая печеночная недостаточность.

Категория действия на плод по FDA — D.

В период беременности применение тигециклина допустимо лишь в случае крайней необходимости, когда польза для матери, превосходит возможный риск для плода.

Данных о поступлении тигециклина в грудное молоко у человека нет. При необходимости применения тигециклина в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Опыта применения тигециклина в период родов нет.

Наиболее часто наблюдаются тошнота (29,9%) и рвота (19,9%), которые обычно возникают в начале лечения (в первый или второй день лечения) и в большинстве случаев имеют легкое или среднетяжелое течение. Причиной прекращения терапии тигециклином чаще всего являлись тошнота (1,6%) и рвота (1,3%).

Побочные эффекты представлены по органам и системам в классификации: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (≤1/10000); единичные случаи (спонтанные постмаркетинговые сообщения).

Со стороны системы крови и органов кроветворения: часто — увеличение АЧТВ, увеличение ПВ, анемия, тромбоцитопения; нечасто — эозинофилия, увеличение MHO.

Со стороны иммунной системы: единичные случаи — анафилактические/анафилактоидные реакции.

Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль; нечасто — извращение вкуса.

Со стороны ССС: часто — флебит; нечасто — тромбофлебит.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, диарея; часто — боль в животе, диспепсия, анорексия; нечасто — острый панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение активности ACT и AЛT в плазме крови¹, гипербилирубинемия; нечасто — желтуха; единичные случаи — выраженные нарушения функции печени и печеночная недостаточность, холестаз.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — зуд, сыпь; единичные случаи — тяжелые кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны мочеполовой системы: нечасто — вагинальный кандидоз, вагинит, лейкорея.

Общие реакции и реакции в месте введения: часто — астения, замедленное заживление ран, абсцесс, инфекции, реакции в месте введения, сепсис; нечасто — воспаление, боль, отек и флебит в месте инъекции, озноб, септический шок, аллергические реакции.

Лабораторные показатели: часто — повышение азота мочевины крови, повышение активности ЩФ в плазме крови, повышение активности амилазы в плазме крови, гипопротеинемия; нечасто — повышение креатинина в крови, гипокальциемия, гипонатриемия, гипогликемия.

Со стороны дыхательной системы: часто — пневмония.

Реакции, характерные для антибиотиков: псевдомембранозный колит.

¹Повышение активности AЛT и ACT отмечали чаще после окончания терапии тигециклином.

В ходе объединенного анализа клинических данных 13 исследований 3-й и 4-й фазы по применению тигециклина по зарегистрированным и незарегистрированным показаниям выявлена большая общая летальность (т.е. смерть от любых причин, в т.ч. не связанных с лечением) у пациентов с тяжелыми инфекциями, получавших тигециклин. Общая летальность у пациентов, получавших тигециклин, составила 4% (150/3788), ЛС сравнения — 3% (110/3646), разница относительного риска летального исхода — 0,6% (ДИ: 0,1–1,2). Причины повышения общей летальности у пациентов, получавших тигециклин, не установлены. В целом летальные исходы были результатом ухудшения течения инфекции, осложнений инфекции или сопутствующих заболеваний.

Дети

Данные применения тигециклина у детей ограничены двумя фармакокинетическими исследованиями и одним открытым клиническим исследованием на небольшой группе детей. Новых или неожиданных данных по безопасности в этих исследованиях не было выявлено.

В открытом фармакокинетическом исследовании с однократной эскалацией дозы безопасность тигециклина исследовалась у 25 пациентов детского возраста (от 8 до 16 лет), которые недавно перенесли инфекционное заболевание. Профиль побочных эффектов у детей был в целом схож с таковым у взрослых.

Безопасность тигециклина была также исследована у 58 пациентов детского возраста (8–11 лет) с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей (15 пациентов), осложненными интраабдоминальными инфекциями (24 пациента) или внебольничной пневмонией (19 пациентов). Профиль побочных эффектов у этих 58 пациентов был таким же как и у взрослых за исключением тошноты (48,3%), рвоты (46,6%) и повышения уровня липазы в плазме крови (6,9%), которые отмечались у детей чаще, чем у взрослых.

Совместимость/несовместимость с ЛС и растворителями при одновременном введении

Совместимость. Тигециклин совместим с 0,9% раствором натрия хлорида, 5% раствором декстрозы для инъекций или раствором Рингера лактата. При введении через Т-образный катетер тигециклин, растворенный в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы для инъекций, совместим с амикацином, добутамином, допамииом, гентамицином, галоперидолом, раствором Рингера лактата, лидокаином, метоклопрамидом, морфином, норэпинефрином, пиперациллином/тазобактамом (лекарственная форма, содержащая ЭДТА), калия хлоридом, пропофолом, ранитидином, теофиллииом и тобрамицином.

Несовместимость. При применении через Т-образный катетер тигециклин несовместим с амфотерицином В, амфотерицином В липосомальным, диазепамом, эзомепразолом и омепразолом.

Варфарин

При сопутствующем применении тигециклина и варфарина (однократной дозы 25 мг) наблюдается снижение клиренса R- и S-варфарина на 40 и 23% и повышение AUC варфарина на 68 и 29% соответственно. Механизм такого взаимодействия до настоящего времени не установлен. Поскольку тигециклин может удлинять как ПВ/МНО, так и АЧТВ, при его применении одновременно с антикоагулянтами необходимо внимательно следить за результатами соответствующих коагуляционных проб. Варфарин не изменяет фармакокинетический профиль тигециклина.

Ингибиторы или индукторы изоферментов системы цитохрома Р450

Тигециклин не подвергается метаболизму посредством изоферментов системы цитохрома Р450. Поэтому ожидается, что ЛС, подавляющие или индуцирующие активность изоферментов системы цитохрома Р450, не будут изменять клиренс тигециклина. В свою очередь, тигециклин вряд ли окажет влияние на метаболизм указанных групп ЛС.

Иследования in vitro показали, что тигециклин не подавляет метаболизм, опосредованный следующими шестью изоферментами цитохрома CYP — 1А2, 2С8, 2С9, 2С19, 2D6 и 3А4.

Дигоксин

Тигециклин в рекомендуемой дозе не влияет на скорость и степень всасывания или клиренс дигоксина (0,5 мг с последующим назначением в суточной дозе 0,25 мг). Дигоксин не изменяет фармакокинетический профиль тигециклина. Поэтому при применении тигециклина совместно с дигоксином коррекция дозы не требуется.

Одновременное применение ингибиторов Р-gp (например кетоконазол или циклоспорин) или индукторов Р-gp (например рифампицин) может повлиять на фармакокинетику тигециклина.

Пероральные контрацептивы

При применении антибиотиков одновременно с пероральными контрацептивами эффективность контрацептивов может снижаться.

В исследованиях in vitro антагонизм между тигециклином и другими антибиотиками, принадлежащими к часто применяемым классам, не наблюдался.

Симптомы: в/в введение тигециклина здоровым добровольцам в дозе 300 мг при 60-минутной продолжительности введения приводило к учащению тошноты и рвоты.

Лечение: гемодиализ не обеспечивает удаления тигециклина.

В/в, капельно в течение 30–60 мин.

Начальная доза для взрослых составляет 100 мг, далее по 50 мг через каждые 12 ч. Курс лечения — до 14 дней.

Чтобы уменьшить развитие резистентности и обеспечить эффективность терапии, необходимо использовать тигециклин только для лечения инфекционных заболеваний, вызванных микроорганизмами, чувствительными к нему.

Для выбора и коррекции антибактериальной терапии по возможности следует проводить микробиологическую идентификацию возбудителя и определять его чувствительность к тигециклину. Тигециклин может использоваться для эмпирической антибактериальной монотерапии до получения результатов микробиологических тестов.

Антибиотики, принадлежащие к классу глицилциклинов, имеют структурное сходство с антибиотиками класса тетрациклинов. Тигециклин может вызывать неблагоприятные реакции, сходные с неблагоприятными реакциями на антибиотики класса тетрациклинов. Такими реакциями могут быть повышенная светочувствительность, внутричерепная гипертензия, панкреатит и антианаболическое действие, приводящее к повышению содержания азота мочевины крови, азотемии, ацидозу и гипофосфатемии. Применение тигециклина у пациентов с известной повышенной чувствительностью к антибиотикам тетрациклинового ряда противопоказано.

Анафилактические/анафилактоидные реакции, в т.ч. анафилактический шок, отмечаются при применении практически всех антибактериальных ЛС, включая тигециклин.

Пациенты, у которых на фоне лечения тигециклином отмечаются изменения результатов печеночных тестов, должны наблюдаться для своевременного выявления признаков нарушений функции печени (зарегистрированы единичные случаи значительных нарушений функции печени и печеночной недостаточности) и оценки соотношения пользы и риска продолжения терапии тигециклином. Нежелательные реакции могут развиваться уже после того, как терапия была завершена.

Эффективность и безопасность тигециклина у пациентов с госпитальной пневмонией не была подтверждена результатами клинических исследований.

Псевдомембранозный колит различной степени тяжести отмечают при приеме практически всех антибактериальных ЛС, включая тигециклин. Необходимо учитывать возможность такого диагноза в случае возникновения диареи во время или после завершения лечения. При подозрении на диарею, ассоциированную с Clostridium difficile, или подтверждении данного диагноза может потребоваться прекращение использования антибиотиков, кроме тех, что назначены для лечения инфекции, вызванной Clostridium difficile.

При назначении тигециклина пациентам с осложненными интраабдоминальными инфекциями вследствие прободения кишечника или пациентам с начинающимся сепсисом или септическим шоком следует обязательно рассмотреть целесообразность применения комбинированной антибактериальной терапии.

Применение тигециклина, как и любого другого антибиотика, может способствовать избыточному росту невосприимчивых микроорганизмов, включая грибки. Во время лечения пациенты должны находиться под пристальным контролем. При диагностике суперинфекции следует принять надлежащие меры.

Влияние холестаза на фармакокинетику тигециклина не установлено. Экскреция с желчью составляет приблизительно 50% от общей экскреции тигециклина. Поэтому пациенты с холестазом должны находиться под наблюдением врача.

Опыт применения тигециклина для лечения инфекций у пациентов с сопутствующими заболеваниями тяжелого течения ограничен.

Применение тигециклина в период формирования зубов может привести к перманентному изменению цвета зубов на желтый, серый, коричневый.

Имеются сообщения о развитии острого панкреатита на фоне применения тигециклина, в некоторых случаях с летальным исходом. Необходимо проявлять осторожность при применении тигециклина у пациентов с подозрением на острый панкреатит (клинические симптомы или соответствующие изменения лабораторных показателей). Известно о случаях развития острого панкреатита у пациентов, не имевших факторов риска развития данного заболевания. Обычно симптомы панкреатита исчезают после применения тигециклина. Необходимо учитывать возможность его отмены у пациентов с симптомами панкреатита.

В проспективном анализе результатов клинических исследований было отмечено некоторое увеличение общей летальности (т.е. смерть от любых причин) в группе пациентов, получавших тигециклин, по сравнению с группой пациентов, получавших ЛС сравнения. Поэтому тигециклин должен применяться только в случаях отсутствия альтернативной терапии.

Дети

Данные о применении тигециклина у детей ограничены. Поэтому его применение рекомендовано в тех ситуациях, когда альтернативная антибактериальная терапия недоступна.

Тошнота и рвота являются самыми распространенными побочными реакциями у детей и подростков. Следует особое внимание уделить риску дегидратации.

Боль в области живота — часто встречающийся побочный эффект у детей, так же как и у взрослых. Следует учитывать, что боль в области живота может быть связана с развитием панкреатита. В случае развития панкреатита терапия тигециклином должна быть прекращена.

До начала терапии тигециклином, а также регулярно во время терапии следует контролировать функциональные пробы печени, параметры системы свертывания крови, гематологические параметры, концентрацию амилазы и липазы.

Тигециклин не следует применять у детей в возрасте младше 8 лет из-за недостатка данных об эффективности и безопасности в данной группе, а также в виду изменения окраски зубов (см. «Побочные действия»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Исследования влияния тигециклина на способность к управлению транспортом и работе с механизмами не проводились. Пациенты, получающие тигециклин, могут испытывать головокружение, которое может повлиять на способность к вождению и использованию механизмов.