Ивепред (Ivepred)

Содержание

www.fda.gov, www.rxlist.com, product monograph, 2018–2021.

Метилпреднизолон для инъекций в виде натрия сукцината — белое или почти белое гигроскопичное аморфное твердое вещество без запаха, хорошо растворим в воде и спирте, нерастворим в хлороформе, очень мало растворим в ацетоне. Молекулярная масса 496,53.

Фармакодинамика

Метилпреднизолон — сильный противовоспалительный стероид. Применение метилпреднизолона приводит к значительному увеличению уровня стероидов в плазме по сравнению с аналогичными дозами гидрокортизона или преднизолона.

Метилпреднизолона натрия сукцинат оказывает такое же метаболическое и противовоспалительное действие, что и метилпреднизолон. При парентеральном введении в эквимолярных количествах эти два соединения эквивалентны по биологической активности. Относительная эффективность метилпреднизолона натрия сукцината и гидрокортизона натрия сукцината после в/в введения составляет минимум четыре к одному. Это хорошо коррелирует с относительной эффективностью метилпреднизолона и гидрокортизона при пероральном приеме.

Метаболизм и экскреция метилпреднизолона натрия сукцината и других ГКС аналогичны. Он влияет на метаболизм углеводов, белков, жиров и пуринов, электролитный и водный баланс, а также функциональные возможности ССС, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. Метилпреднизолона натрия сукцинат превосходит преднизолон по противовоспалительной активности и обладает меньшей склонностью удерживать натрий и воду, что обеспечивает возможность использования более низких доз и экстренного применения у пациентов, для которых повышенная задержка натрия потенциально опасна.

Фармакокинетика

Фармакокинетика метилпреднизолона линейна и не зависит от пути введения.

Абсорбция

После в/м введения 40 мг метилпреднизолона натрия сукцината 14 здоровым взрослым мужчинам-добровольцам средняя C_max, составившая 454 мг/мл, достигалась через 1 ч. Через 12 ч концентрация метилпреднизолона в плазме снизилась до 31,9 мг/мл. Метилпреднизолон не определялся через 18 ч после введения. По величине AUC, отражающей общее всасывание ЛС, в/м введение метилпреднизолона натрия сукцината оказалось биоэквивалентным в/в введению в той же дозе.

Метилпреднизолона натрия сукцинат быстро и экстенсивно превращается в активный метилпреднизолон после всех путей введения. Степени абсорбции свободного метилпреднизолона после в/в и в/м введения были биоэквивалентными и превышали степень абсорбции после перорального приема. Одинаковая степень абсорбции метилпреднизолона после в/в и в/м введения указывает на то, что превращение метилпреднизолона натрия сукцината после в/м введения происходит в ткани с последующей абсорбцией в виде свободного метилпреднизолона.

Распределение

Метилпреднизолон широко распределяется в тканях, проходит через ГЭБ и секретируется с грудным молоком. Его кажущийся V_d составляет примерно 1,4 л/кг. Связывание метилпреднизолона с белками плазмы у человека составляет примерно 77%.

Метаболизм

У человека метилпреднизолон метаболизируется в печени до неактивных метаболитов, в первую очередь 20α-гидроксиметилпреднизолона и 20β-гидроксиметилпреднизолона. Метаболизм в печени происходит главным образом с участием CYP3A4. Метилпреднизолон, подобно многим субстратам CYP3A4, также может быть субстратом для транспортного белка P-gp, влияя на тканевое распределение и взаимодействие с другими ЛС, изменяющимися с участием P-gp.

Выведение

Средний T_1/2 общего метилпреднизолона находится в диапазоне от 1,8 до 5,2 ч. Общий клиренс составляет примерно от 5 до 6 мл/мин/кг.

Острая токсичность

LD₅₀ метилпреднизолона натрия сукцината при внутрибрюшинном введении у мышей составляет 850 мг/кг. LD₅₀ при пероральном введении крысам составляет 5150 мг/кг. Собаки, получавшие однократные в/в инъекции метилпреднизолона натрия сукцината в дозах от 4,4 до 6,4 мг/кг, не имели клинических признаков лекарственной интоксикации в течение 24 ч после инъекции.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Обычные исследования безопасности, фармакологии и токсичности многократных доз с использованием в/в, внутрибрюшинного, п/к, в/м и перорального пути введения проводились на мышах, крысах, кроликах и собаках с применением метилпреднизолона натрия сукцината. Токсичность, наблюдавшаяся в исследованиях с применением повторных доз, соответствовала ожидаемой при длительном воздействии экзогенных стероидов надпочечников.

Канцерогенность. Метилпреднизолон не оценивался в исследованиях канцерогенности на грызунах. Различные результаты были получены при исследовании другх ГКС на канцерогенность у мышей и крыс. Однако опубликованные данные показывают, что несколько родственных ГКС, включая будесонид, преднизолон и триамцинолона ацетонид могут увеличить частоту развития гепатоцеллюлярной аденомы и карциномы после перорального введения с питьевой водой самцам крыс. Эти онкогенные эффекты проявлялись при дозах, которые были меньше типичных клинических доз в пересчете на единицу поверхности тела.

Мутагенность. Метилпреднизолон не оценивался на предмет генотоксичности. Однако метилпреднизолона сульфонат, который имеет структурное сходство с метилпреднизолона натрия сукцинатом, не оказывал мутагенного действия с метаболической активацией или без нее у Salmonella typhimurium или в анализе мутации гена клеток млекопитающих с использованием клеток яичника китайского хомячка. Метилпреднизолона сулептанат не вызывал незапланированный синтез ДНК в первичных гепатоцитах у крыс. Более того, обзор опубликованных данных показывает, что преднизолона фарнезилат, который имеет структурное сходство с метилпреднизолоном, не оказывал мутагенного действия с метаболической активацией или без нее у штаммов Salmonella typhimurium и Escherichia coli. На клеточной линии фибробластов китайского хомячка метилпреднизолона фарнезилат вызывал небольшое увеличение частоты структурных хромосомных аберраций с метаболической активацией в самой высокой протестированной концентрации.

Влияние на фертильность. Показано, что ГКС снижают фертильность при введении крысам. Самцам крыс вводили кортикостерон в дозах 0, 10 и 25 мг/кг/сут путем п/к инъекции однократно ежедневно в течение 6 нед и спаривали с нелеченными самками. Высокая доза была уменьшена до 20 мг/кг/сут после 15-го дня. Наблюдалось уменьшение копулятивных пробок, что могло быть вторичным по отношению к уменьшению веса придатков. Сократилось количество имплантаций и живых плодов у нелеченных самок, спарившихся с самцами, получавшими дозы 10 и 25 мг/кг/сут.

Показано, что ГКС обладают тератогенным действием у многих видов при введении в дозах, эквивалентных дозе для человека. В исследованиях репродукции животных было показано, что ГКС, такие как метилпреднизолон, увеличивают частоту случаев пороков развития (волчья пасть, пороки развития скелета), эмбрионально-плодной летальности (например, увеличение резорбции) и внутриутробной задержки роста.

Клинические исследования

Гиперчувствительность и дерматологические заболевания

Астматический статус. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании использование метилпреднизолона в/в (125 мг) в отделении неотложной помощи в дополнение к стандартным неотложным методам лечения бронхиальной астмы снизило потребность в госпитализации у пациентов с бронхиальной астмой в острой форме. 9 из 48 пациентов (19%), получивших метилпреднизолон, нуждались в госпитализации по сравнению с 23 из 49 пациентов (47%) в контрольной группе (p<0,003).

Обыкновенная пузырчатка. В небольшом (n=15) ретроспективном исследовании сравнивали прерывистое применение высоких доз метилпреднизолона натрия сукцината и пероральное применение преднизона у пациентов с обыкновенной пузырчаткой. Метилпреднизолона натрия сукцинат вводили в/в (n=9), доза варьировала от 250 до 1000 мг/сут в течение 2–5 дней. 4 из 6 пациентов, ответивших на введение метилпреднизолона натрия сукцината, сохраняли ремиссию без преднизона в течение почти 2 лет. Пациентам контрольной группы (n=6), получавшим преднизолон, требовалось длительное лечение более высокими дозами преднизона, и ни у одного из пациентов не сохранялась длительная ремиссия.

Острая СКВ

Оценивалась высокодозная в/в пульс-терапия метилпреднизолоном у 34 пациентов (30 взрослых и 4 подростка) с волчаночным нефритом. 30 взрослых пациентов получали 1 г метилпреднизолона в/в более 30 мин 3 дня подряд, в то время как 4 подростка получали дозу 15 мг/кг/сут в течение 3 дней. 12 из 34 пациентов ответили на лечение, на что указало как минимум 20%-ное улучшение функции почек и соответствующее улучшение уровня Cl креатинина. Эти улучшения сохранялись в течение как минимум 6 мес у 60% пациентов, ответивших на лечение.

Язвенный колит

В проспективном простом слепом исследовании с участием 60 пациентов с активным язвенным колитом пациенты были рандомизированы для получения клизмы с сукральфатом (20 г/100 мл) или метилпреднизолоном (20 мг/100 мл). Спринцевание проводили 2 раза в день в течение первой недели, а затем 1 раз в день в течение 3 нед. Результаты показали аналогичное снижение частоты развития диареи и ректального кровотечения через 2 и 4 нед в двух группах. Сигмоидоскопическое исследование слизистой оболочки прямой кишки показало схожее значительное улучшение макроскопического вида слизистой оболочки прямой кишки в обеих группах (от 8,28 до 6,2 в группе пациентов, получавших сукральфат, p<0,02 и от 8,72 до 6,36 в группе пациентов, получавших метилпреднизолон, p<0,04). Гистологическая оценка ректальных биопсий, взятых в начале исследования и после 4 нед терапии, также показала аналогичное улучшение в двух группах.

Пересадка органов

Проспективное контролируемое исследование было проведено с участием 100 пациентов с трансплантатом почки для сравнения двух разных схем иммуносупрессивной терапии. В этом исследовании 86 пациентов получили почки от трупов и 14 пациентов — от живых родственных доноров. Пациентам назначали либо двойную (метилпреднизолон плюс циклоспорин), либо тройную (метилпреднизолон плюс циклоспорин и азатиоприн) терапию. В обеих группах пациентам вводили в/в в импульсном режиме 0,5 мг метилпреднизолона в момент трансплантации. Далее метилпреднизолон применяли перорально однократно в утренней дозе 16 мг до конца 3-го мес. После этого пациенты получали 12 мг/сут метилпреднизолона перорально до конца 6-го мес и затем в поддерживающей дозе 8 мг/сут. В обоих режимах дозирования были получены аналогичные результаты. Не сообщалось о значительных различиях между группами в показателях выживаемости пациентов и состояния почки через 2 года.

В/в введение метилпреднизолона показано в ситуациях, когда требуется быстрое и интенсивное гормональное воздействие. К ним относятся следующие состояния.

Реакции гиперчувствительности и дерматологические состояния: астматический статус; анафилактические реакции; реакции на ЛС; контактный дерматит; крапивница; генерализованный нейродермит; реакции на укусы насекомых; листовидная и обыкновенная пузырчатка; эксфолиативный дерматит; многоформная эритема. При анафилактических реакциях в первую очередь следует ввести эпинефрин или норэпинефрин, чтобы получить быстрый гемодинамический эффект и после этого вводить метилпреднизолон в/в и проводить дальнейшие показанные процедуры. Известно, что применение ГКС благодаря их длительному гемодинамическому эффекту особенно значимо для предотвращения повторных приступов острых анафилактических реакций. При реакциях чувствительности, таких как сывороточная болезнь, аллергический дерматоз (крапивница) и реакции на укусы насекомых, метилпреднизолон может оказать облегчение в течение 0,5–2 ч. У некоторых пациентов с бронхиальной астмой предпочтительнее применять метилпреднизолон путем медленного в/в капельного введения в течение нескольких часов.

В качестве дополнительной терапии при острой системной красной волчанке, острой ревматической лихорадке, острой подагре. При этих состояниях метилпреднизолон можно применять путем медленного в/в введения в течение нескольких минут. После этого пациенту следует назначить в/м или пероральную терапию для непрерывного облегчения симптомов. При этих состояниях также должны быть применены другие принятые меры терапии.

Язвенный колит. Инстилляция метилпреднизолона в виде удерживающей клизмы или капельным путем в толстую кишку является полезным дополнительным средством при лечении пациентов с язвенным колитом.

Шок. При тяжелом геморрагическом или травматическом шоке дополнительное в/в введение метилпреднизолона может оказать помощь в восстановлении гемодинамики. Применение ГКС не должно заменять стандартные методы борьбы с шоком, однако имеющиеся данные показывают, что одновременное применение больших доз ГКС в совокупности с другими мерами могут улучшить выживаемость.

Трансплантация органов. ГКС в высоких дозах, как парентерально, так и перорально, использовались после пересадки органов в качестве одной из многих мер уменьшить реакцию отторжения.

Отек мозга нетравматического происхождения. Введение метилпреднизолона непосредственно перед внутричерепной операцией и сразу после нее сокращает продолжительность послеоперационных осложнений, связанных с отеком мозга.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Гиперчувствительность; системные грибковые инфекции; пациенты, которым вводили живые или живые ослабленные вакцины во время применения иммуносупрессивных доз ГКС; интратекальный и эпидуральный пути введения; недоношенные дети (если вода для инъекций, используемая для восстановления раствора, содержит бензиловый спирт).

За исключением краткосрочной неотложной терапии, инъекции метилпреднизолона противопоказаны пациентам с латентным туберкулезом, кератитом, вызванным простым герпесом, острым психозом, синдромом Кушинга, язвенной болезнью, значительно повышенным уровнем креатинина сыворотки, оспой и ветряной оспой.

ГКС легко проникают через плаценту. Показано, что ГКС обладают тератогенным действием у многих видов при введении в дозах, эквивалентных дозе для человека. Применение ГКС у беременных животных может вызвать пороки развития плода (волчья пасть, пороки развития скелета) и задержку внутриутробного роста.

В одном ретроспективном исследовании наблюдалась повышенная частота случаев низкой массы тела при рождении у детей, матери которых получали ГКС. Катаракта наблюдалась у младенцев, матери которых проходили длительный курс лечения ГКС во время беременности.

Поскольку адекватные исследования репродуктивной функции человека при применении метилпреднизолона не проводились, его следует применять во время беременности в минимально возможных дозах, только в случае крайней необходимости, когда потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для эмбриона или плода.

Младенцы, матери которых получали значительные дозы ГКС во время беременности, должны находиться под внимательным наблюдением и оцениваться на наличие признаков надпочечниковой недостаточности.

Неизвестно влияние ГКС на роды и родоразрешение.

При системном применении ГКС обнаруживаются в грудном молоке и могут подавлять рост, препятствовать выработке эндогенных ГКС или вызывать другие нежелательные последствия у грудных детей.

Из-за возможности развития серьезных побочных реакций у грудных детей следует провести тщательную оценку соотношения польза-риск и принять решение о необходимости прекращения кормления грудью или отмены ГКС, учитывая важность его применения у матери.

Ниже приведены побочные реакции, отмечавшиеся при системном применении метилпреднизолона и других ГКС.

Со стороны крови и лимфатической системы: лейкоцитоз.

Со стороны ССС: брадикардия, остановка сердца, сердечная аритмия, увеличение сердца, сосудистая недостаточность, ХСН, жировая эмболия, артериальная гипертензия, гипотензия, гипертрофическая кардиомиопатия у недоношенных детей, разрыв миокарда после недавнего инфаркта миокарда, отек легких, обморок, тахикардия, тромбоэмболия, тромбофлебит, тромбоз, васкулит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: акне, аллергический дерматит, кожная и подкожная атрофия, сухая чешуйчатая кожа, экхимозы и петехии, отеки, эритема, гиперпигментация, гипопигментация, нарушение заживления ран, повышенное потоотделение, сыпь, кожный зуд, асептическийй абсцесс, стрии, подавление реакций на кожные пробы, истончение и хрупкость кожи, истончение волос на коже головы и крапивница. Сообщалось о саркоме Капоши, возникающей у пациентов, получающих терапию ГКС.

Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к углеводам и глюкозе, развитие кушингоидного состояния, лунообразное лицо, увеличение веса, аномальные жировые отложения, глюкозурия, гирсутизм, гипертрихоз, повышенная потребность в инсулине или пероральных гипогликемических ЛС при сахарном диабете, проявления латентного сахарного диабета, нарушения менструального цикла, вторичная адренокортикальная и надпочечниковая недостаточность (особенно во время стресса, например, при травме, хирургии или болезни), подавление роста у детей, метаболический ацидоз. Стероидный синдром отмены, по-видимому, не связанный с недостаточностью коры надпочечников, также может возникать после резкого прекращения приема ГКС. Этот синдром включает такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головная боль, лихорадка, боль в суставах, шелушение, миалгия, потеря веса и/или гипотония. Считается, что эти эффекты вызваны внезапным изменением концентрации ГКС, а не их уровнем в организме.

Водно-электролитные нарушения: задержка натрия, задержка жидкости, ХСН у восприимчивых пациентов, потеря калия, гипокалиемический алкалоз, вызванный повышением концентрации кальция в моче.

Со стороны ЖКТ: вздутие живота, боль в животе, диарея, диспепсия, дисфункция кишечника/мочевого пузыря (после интратекального введения), повышение аппетита, тошнота, панкреатит, язвенная болезнь с возможной последующей перфорацией и кровоизлиянием, перфорация тонкого и толстого кишечника (особенно у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника), желудочное кровотечение, эзофагит, язвенный эзофагит, перитонит (перитонит может быть первичным признаком или симптомом желудочно-кишечного расстройства, такого как перфорация, непроходимость или панкреатит).

Со стороны печени: повышение уровня АЛТ, АСТ и ЩФ. Эти изменения обычно небольшие, не связаны с каким-либо клиническим синдромом и обратимы после прекращениея лечения. Также наблюдалась гепатомегалия.

Со стороны иммунной системы: маскировка инфекций, снижение сопротивляемости инфекциям, активизация латентных, оппортунистических инфекций, аллергические реакции или реакции гиперчувствительности, анафилактоидная реакция, анафилаксия, ангионевротический отек.

Со стороны обмена веществ: отрицательный азотный баланс из-за катаболизма белков, дислипидемиия.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артралгия, асептический некроз головки бедренной и плечевой кости, кальциноз (после внутрисуставного или внутриочагового применения), артропатия типа Шарко, миалгия, потеря мышечной массы, мышечная слабость, недомогание, остеопороз, патологический перелом длинных костей, стероидная миопатия, разрыв сухожилия, особенно ахиллова, компрессионный перелом позвоночника.

Неврологические нарушения и нарушения психики: судороги, головная боль, головокружение, вертиго, амнезия, когнитивные расстройства, повышенное ВЧД с отеком диска зрительного нерва (псевдоопухоль головного мозга), обычно после прекращениея лечения, неврит, невропатия, парестезия, эпидуральный липоматоз, бессонница, перепады настроения, депрессия, эмоциональная нестабильность, эйфория, ненормальное поведение, изменения личности, психологическая зависимость, психические расстройства, аффективная лабильность, суицидальные мысли, тревога, спутанность сознания, психотическое поведение, мания, бред, галлюцинации, шизофрения (обострение).

Со стороны органа зрения: катаракта, повышение ВГД, глаукома, экзофтальм, центральная серозная хориоретинопатия.

Со стороны репродуктивной системы: увеличение или уменьшение подвижности и количества сперматозоидов, нерегулярная менструация.

Лабораторные и инструментальные обследования: повышение уровня мочевины в крови, подавление реакций на кожные пробы.

Прочие: повышенная утомляемость, икота, ТЭЛА, периферический отек.

Метилпреднизолон является субстратом системы цитохрома P450 и в основном метаболизируется изоферментом CYP3A4, который катализирует 6β-гидроксилирование стероидов, основную фазу метаболизма эндогенных и синтетических ГКС.

Субстраты CYP3A4. Многие ЛС являются субстратами CYP3A4, некоторые из них изменяют метаболизм ГКС путем индукции или ингибирования CYP3A4. В присутствии другого субстрата CYP3A4 изменение печеночного клиренса метилпреднизолона может потребовать соответствующей корректировки дозы ГКС. Возможно, что побочные эффекты, связанные с применением любого из сопутствующих ЛС, могут с большей вероятностью произойти при их совместном применении.

Ингибиторы CYP3A4. ЛС, подавляющие активность CYP3A4, такие как кетоконазол, эритромицин, кларитромицин, дилтиазем и циклоспорин (см. таблицу ниже), как правило, уменьшают печеночный клиренс и увеличивают концентрацию в плазме крови субстратов CYP3A, таких как метилпреднизолон. В присутствии ингибитора CYP3A4 более низкая доза метилпреднизолона может потребоваться, чтобы избежать побочных действий.

Индукторы CYP3A4. ЛС, индуцирующие активность CYP3A4, такие как фенобарбитал, рифампицин, карбамазепин и фенитоин (см. таблицу ниже) обычно увеличивают печеночный клиренс и приводят к снижению концентрации в плазме крови ЛС, являющихся субстратами CYP3A4. Совместное применение может потребовать увеличения дозы метилпреднизолона для достижения желаемого результата.

Отмена ингибиторов или индукторов CYP3A4 может вернуть клинические изменения к исходному состоянию и потребовать тщательной корректировки дозы метилпреднизолона.

В таблице, приведенной ниже, указаны наиболее часто отмечающиея и/или клинически важные взаимодействия метилпреднизолона с другими ЛС.

Таблица

Взаимодействие или влияние других ЛС при совместном применении с метилпреднизолоном

Взаимодействие с пищей. Грейпфрутовый сок является ингибитором CYP3A4.

ГКС могут подавлять реакцию на кожные пробы.

Лечение: при острой передозировке рекомендуется поддерживающая и симптоматическая терапия. При хронической передозировке, с учетом тяжести заболевания, требующего непрерывной стероидной терапии, доза ГКС может быть уменьшена только временно, или может быть назначено применение через день. Непрерывная передозировка потребует осторожного постепенного снижения дозы, чтобы предотвратить возникновение острой надпочечниковой недостаточности.

Метилпреднизолон выводится посредством диализа.

В/в, в/м или в/в в виде инфузии, предпочтительным методом введения для первоначального экстренного применения является в/в инъекция. Решение о величине дозы и продолжительности лечения, а также следует ли использовать ежедневную или прерывистую терапию в каждом отдельном случае, необходимо принимать, учитывая соотношение польза-риск.

Метилпреднизолон для инъекций не следует вводить никаким другим путем, кроме рекомендуемых. Очень важно во время применения использовать соответствующую технику и соблюдать осторожность, чтобы обеспечить правильный путь введения. При в/м введении следует принимать во внимание более медленную скорость всасывания. Дозировка должна быть уменьшена или прекращена постепенно, когда метилпреднизолон вводится дольше, чем несколько дней.

Инъекция метилпреднизолона может привести к кожным и/или подкожным изменениям с образованием вдавлений в месте инъекции. Следует проявлять осторожность и не превышать рекомендуемые дозы, чтобы свести к минимуму частоту возникновения кожной и подкожной атрофии. Инъекции в дельтовидную мышцу следует избегать из-за высокой частоты развития подкожной атрофии.

При применении ГКС могут возникнуть аллергические реакции (например, ангионевротический отек), поэтому следует принять соответствующие меры предосторожности, особенно при наличии у пациента в анамнезе аллергии на какие-либо ЛС.

ГКС могут увеличивать или уменьшать подвижность и количество сперматозоидов у некоторых пациентов.

ГКС могут подавлять реакцию на кожные пробы.

Сообщалось о развитии саркомы Капоши у пациентов, получающих ГКС. Прекращение применения ГКС может привести к клинической ремиссии.

Исследования на животных показали, что ГКС обладают потенциальным канцерогенным и мутагенным действием.

Имеются сообщения о развитии сердечной аритмии и/или сосудистого коллапса и/или остановке сердца после быстрого в/в введения метилпреднизолона в больших дозах (более 0,5 г в течение менее 10 мин). Сообщалось о развитии брадикардии во время или после применения больших доз метилпреднизолона, которое может не зависеть от скорости или продолжительности инфузии.

Литературные данные предполагают очевидную связь между использованием ГКС и разрывом свободной стенки левого желудочка после недавно перенесенного инфаркта миокарда, поэтому следует соблюдать особую осторожность при применении ГКС у таких пациентов.

Сообщалось о случаях развития тромбоза, включая ВТЭ при применении ГКС, поэтому их следует назначать с осторожностью пациентам, которые имеют тромбоэмболические нарушения или могут быть предрасположены к ним.

Поскольку ГКС могут вызвать задержку натрия с последующими развитием отека и потерей калия, их следует применять с осторожностью у пациентов с ХСН, гипертониией или почечной недостаточностью.

Побочные эффекты ГКС на ССС, такие как дислипидемия и артериальная гипертензия, позволяют предполагать возможность развития дополнительных сердечно-сосудистых эффектов при применении высоких доз и длительных курсов у ранее леченных пациентов с существующими сердечно-сосудистыми факторами риска. Поэтому назначение ГКС таким пациентам следует проводить с осторожностью с учетом существующих факторов риска и при необходимости осуществлять дополнительный кардиологический мониторинг.

Введение ГКС может привести к подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (вторичная недостаточность коры надпочечников). Степень и продолжительность вызванной адренокортикальной недостаточности варьирует среди пациентов и зависит от дозы, частоты, времени применения и продолжительности глюкокортикоидной терапии. Вторичная недостаточность коры надпочечников, вызванная ЛС, может быть сведена к минимуму постепенным уменьшением дозы. Этот тип относительной недостаточности может сохраняться месяцами после прекращения терапии, поэтому в любой стрессовой ситуации, возникающей в этот период, возможно, потребуется возобновление гормональной терапии.

Поскольку метилпреднизолон подавляет эндогенную активность коры надпочечников, очень важно, чтобы за состоянием пациента, получающего это ЛС, было установлено тщательное наблюдение не только во время лечения, но и некоторое время после прекращения лечения. Мониторинг признаков и симптомов вторичной надпочечниковой недостаточности, вызванной применением ЛС, может потребоваться в течение одного года после прекращения длительной терапии или терапии высокими дозами ГКС.

При резкой отмене ГКС может развиться острая надпочечниковая недостаточность, ведущая к летальному исходу.

Поскольку ГКС могут вызывать развитие или усугублять синдром Кушинга, следует избегать их применения у пациентов с синдромом Кушинга.

Средние и большие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызвать повышение АД, задержку солей и воды и повышенное выведение калия. Эти эффекты менее вероятны при использовании синтетических производных, за исключением случаев, когда они используются в больших дозах. Может потребоваться диетическое ограничение соли и дополнительное введение калия. Все ГКС увеличивают выведение кальция.

ГКС, включая метилпреднизолон, могут повышать уровень глюкозы в крови, ухудшать течение существующего сахарного диабета или предрасполагать к развитию сахарного диабета у пациентов, длительно получающих ГКС.

У пациентов с гипотиреозом наблюдается усиление эффекта ГКС. Метаболический клиренс ГКС снижается у пациентов с гипотиреозом и повышается у пациентов с гипертиреозом. Изменения в состоянии щитовидной железы могут потребовать корректировки дозы.

Сообщалось о случаях развития феохромоцитомного криза, в т.ч. со смертельным исходом, после введения системных ГКС, включая метилпреднизолон. У пациентов с подозреваемой или выявленной феохромоцитомой применение ГКС должно производиться только после оценки соотношения польза-риск.

ГКС следует применять с осторожностью при неспецифическом язвенном колите, если есть вероятность развития перфорации, абсцесса или другой гнойной инфекции, а также при дивертикулите, недавнем кишечном анастомозе, а также при активной или латентной язвенной болезни, поскольку они могут увеличить риск развития перфорации. Признаки перитонеальной ирритации, сопровождающие перфорацию ЖКТ у пациентов, получающих ГКС, могут быть минимальными или отсутствовать.

Терапия ГКС может маскировать симптомы язвенной болезни так, что перфорация или кровоизлияние могут произойти без значительной боли. В сочетании с НПВС, такими как ацетилсалициловая кислота, риск развития язв ЖКТ повышается.

Следует соблюдать осторожность при совместном применении ацетилсалициловой кислоты и ГКС при гипопротромбинемии.

Циклическое импульсное в/в введение метилпреднизолона (обычно в начальной дозе ≥1 г/сут) может привести к развитию лекарственного поражения печени, такого как острый гепатит. Время до начала острого гепатита может быть несколько недель или дольше. Разрешение нежелательного явления наблюдалось после прекращения лечения.

У пациентов с циррозом печени наблюдается усиленный эффект ГКС.

Высокие дозы ГКС могут вызвать острый панкреатит.

ГКС могут подавлять иммунную систему и маскировать некоторые признаки инфекции, и во время их применения могут появиться новые инфекции. Применение ГКС может снизить резистентность и вызвать неспособность локализовать инфекцию. Инфекции, вызванные любым патогеном, включая вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные или глистные инфекции, независимо от локализации, могут быть связаны с использованием ГКС в монотерапии или в комбинации с другими иммунодепрессивными средствами, влияющими на клеточный, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов. Эти инфекции могут быть как легкими, так и тяжелыми и в отдельных случаях летальными. При увеличении дозы ГКС частота возникновения инфекционных осложнений увеличивается.

Данные последних исследований не подтверждают целесообразность использования метилпреднизолона во время септического шока и указывают на то, что в некоторых популяциях с повышенными факторами риска (например, уровень креатинина сыворотки крови выше 2 мг/дл или наличие вторичных инфекций) может возрасти уровень смертности.

Нельзя применять метилпреднизолон внутрисуставно, интрабурсально или для интраназального введения для местного эффекта при наличии острой местной инфекции.

ГКС могут усугубить развитие системных грибковых инфекций, поэтому при наличии таких инфекций их применение противопоказано. Имеются сообщения о случаях увеличения сердца и развития ХСН, связанных с одновременным применением амфотерицина В и гидрокортизона (см. «Противопоказания» и «Взаимодействие»).

Возможна активация латентной формы или обострение интеркуррентных инфекций, вызванных такими патогенами, как Amoeba, Candida, Cryptococcus, Mycobacterium, Nocardia, Pneumocystis, Toxoplasma. Перед началом применения ГКС рекомендуется исключить латентный или активный амебиаз у пациентов, посетивших тропики, или с диареей необъяснимого происхождения.

ГКС следует использовать с большой осторожностью у пациентов с известной или предполагаемой инвазией Strongyloides (острицы). У таких пациентов иммуносупрессия, вызванная ГКС, может привести к гиперинфекции Strongyloides с широко распространенной миграцией личинок, часто сопровождающейся тяжелым энтероколитом и потенциально фатальной грамотрицательной септицемией.

ГКС не следует применять при церебральной малярии, т.к. в настоящее время отсутствуют доказательства пользы их применения при данной нозологии.

Если ГКС показаны пациентам с латентным туберкулезом или туберкулиновой реактивностью, необходимо установить тщательное наблюдение за их состоянием, поскольку может произойти реактивация болезни. Во время длительной терапии ГКС такие пациенты должны получать химиопрофилактику.

Противопоказано введение живых или живых аттенуированных вакцин пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы ГКС. Инактивированные вакцины можно вводить пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы ГКС, однако ответ на такие вакцины может быть снижен. Показанные процедуры иммунизации могут быть применимы к пациентам, получающим неиммуносупрессивные дозы ГКС.

Во время терапии ГКС пациенты не должны проходить вакцинацию от оспы. Другие процедуры иммунизации не должны рассматриваться у пациентов, получающих ГКС, особенно в высоких дозах, из-за возможной опасности развития неврологических осложнений и недостаточной выработки антител.

Ветряная оспа и корь могут иметь более серьезное или даже смертельное течение у детей без иммунитета или взрослых, получающих ГКС. У таких детей или взрослых, которые не перенесли этих заболеваний, следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать заражения. Неизвестно, как доза, способ и продолжительность применения ГКС влияют на риск развития диссеминированной инфекции. Вклад основного заболевания и/или предшествующего лечения ГКС в этот риск также неизвестен. При опасности заражения ветрянкой может быть показана профилактика с применение Ig к Varicella zoster. При контакте с корью может быть показана профилактика внутримышечным Ig. При развитии ветряной оспы можно рассмотреть возможность лечения противовирусными ЛС.

Сообщалось о развитии острой миопатии при применении высоких доз ГКС, чаще возникающей у пациентов с нарушениями нервно-мышечной передачи (например, миастения gravis) или получающих сопутствующую терапию холинолитиками (например, панкурония бромид). Такая острая миопатия носит генерализованный характер, может поражать глаза и дыхательные мышцы и привести к квадрипарезу. Может произойти повышение уровня креатинкиназы. Для клинического улучшения или восстановления после прекращения приема ГКС могут потребоваться недели или годы.

ГКС уменьшают образование костей и увеличивают их резорбцию за счет своего действия на регуляцию обмена кальция (например, уменьшение всасывания и увеличение выведения) и ингибирования функции остеобластов. В совокупности с уменьшением белкового матрикса кости, вторичным по отношению к увеличение катаболизма белков, и снижением выработки половых гормонов это может привести к ингибированию роста костей у детей и развитию остеопороза в любом возрасте. Перед назначением ГКС следует рассмотреть повышенный риск развития остеопороза (например, у женщин в постменопаузе). Остеопороз — распространенное, но нечасто распознаваемое побочное действие, связанное с длительным применением ГКС.

ГКС следует применять с осторожностью у пациентов с судорожными расстройствами. Сообщалось о развитии судорог при одновременном применении метилпреднизолона и циклоспорина. Поскольку одновременное применение этих ЛС приводит к взаимному подавлению метаболизма, возможно, что судороги и другие побочные эффекты, связанные с индивидуальным применением любого из этих ЛС, могут быть более вероятными.

Системные ГКС не показаны и, следовательно, не должны использоваться для лечения ЧМТ. Многоцентровое исследование показало повышенную смертность через 2 нед и 6 мес после травмы у пациентов, получавших метилпреднизолон натрия сукцина, по сравнению с плацебо.

Сообщалось о случаях развития эпидурального липоматоза у пациентов, получавших ГКС (включая такие случаи у детей).

ГКС следует применять с осторожностью у пациентов с миастенией гравис.

Применение ГКС может привести к развитию задней субкапсулярной катаракты и ядерной катаракты (в т.ч. у детей), экзофтальма или повышению ВГД, что может вызвать глаукому с возможным повреждением зрительного нерва и способствовать развитию вторичной глазной инфекции, вызванной бактериями, грибами или вирусами. Так как у некоторых пациентов может повышаться ВГД, при стероидной терапии продолжительностью более 6 нед необходимо обеспечить контроль ВГД.

Использование пероральных кортикостероидов не рекомендуется при лечении неврита зрительного нерва и может привести к увеличению риска развития новых эпизодов.

ГКС следует с осторожностью назначать пациентам с офтальмогерпесом из-за возможной перфорации роговицы.

Применение ГКС было ассоциировано с развитием центральной серозной хориоретинопатии, которая может привести к отслойке сетчатки глаза.

Применение ГКС может привести к развитию психических расстройств, начиная от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до явных психотических проявлений. Кроме того, ГКС могут усугубить существующую эмоциональную нестабильность или психотические наклонности, поэтому их применение у таких пациентов следует проводить с осторожностью.

При применении системных ГКС могут возникать потенциально серьезные психические нарушения. Симптомы обычно появляются в течение нескольких дней или недель после начала лечения. Большинство реакций восстанавливаются после снижения дозы или отмены, хотя может потребоваться специальное лечение.

Сообщалось о психических изменениях после отмены ГКС, частота этих событий неизвестна. Пациенты и ухаживающие за ними лица должны обращаться за медицинской помощью при развитии у пациента психических симптомов, особенно при подавленном настроении или подозрении на развитие суицидальных мыслей. Следует внимательно относиться к возможным нарушениям психики, которые могут возникнуть во время лечения или сразу после снижения дозы или отмены системных ГКС.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с системным склерозом, т.к. при применении ГКС, включая метилпреднизолон, наблюдалось увеличение числа случаев развития склеродермического почечного криза.

ГКС следует с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью.

Дети. У детей может наблюдаться снижение скорости роста при низких системных дозах и отсутствии лабораторных доказательств подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Следовательно скорость роста может быть более чувствительным индикатором воздействия системных ГКС у детей, чем некоторые обычно используемые тесты функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Чтобы свести к минимуму потенциальное влияние ГКС на рост детей необходимо титровать дозу до самой низкой эффективной.

Рост и развитие младенцев и детей, получающих длительную кортикостероидную терапию, должны находиться под внимательным наблюдением. Как и взрослые, дети должны находиться под тщательным наблюдением с частым измерением АД, веса, роста, ВГД и клинической оценкой наличия инфекции, психосоциальных нарушений, тромбоэмболии, язвенной болезни, катаракты и остеопороза.

Младенцы и дети, получающие длительную кортикостероидную терапию, подвергаются особому риску развития повышенного ВЧД.

Высокие дозы ГКС могут вызвать панкреатит у детей.