Флексибон (Flexibon)

Содержание

Обобщенные материалы www.rxlist.com и www.pdr.net, 2020.

НПВС, производное оксикама.

Светло-желтое вещество, практически нерастворимое в воде, растворимое в сильных кислотах и щелочах, незначительно растворимое в метаноле. Молекулярная масса 351,4.

Механизм действия

Мелоксикам — это НПВС, проявляющий противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие на животных моделях. Механизм действия мелоксикама, как и других НПВС, связан с ингибированием ЦОГ.

Подобно другим НПВС, мелоксикам конкурентно ингибирует оба изофермента ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, — блокируя метаболизм арахидоната, что приводит к болеутоляющему, жаропонижающему и противовоспалительному фармакологическим эффектам. НПВС не влияют на пероксидазную реакцию и не подавляют синтез лейкотриенов липоксигеназными путями. Мелоксикам оказывает преимущественное действие на ЦОГ-2.

Побочные эффекты мелоксикама со стороны ЖКТ в основном связаны с ингибированием ЦОГ-1, однако потенциальная роль ингибирования ЦОГ-2 в ЖКТ полностью не выяснена.

В почках ПГ, продуцируемые с участием как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, являются важными регуляторами обмена натрия и воды, а также функции почек и гемодинамики. В условиях, когда почечный кровоток зависит от синтеза ПГ, прием НПВС может привести к значительному снижению почечного кровотока, что может вызвать острую почечную недостаточность. Кроме того, изменение реабсорбции натрия и воды может ухудшать состояние пациентов с повышенным АД.

Фармакокинетика

Всасывание

Абсолютная биодоступность капсул мелоксикама составила 89% после однократного перорального приема в дозе 30 мг по сравнению с болюсной в/в инъекцией в той же дозе. После однократного в/в введения дозозависимая фармакокинетика наблюдалась в диапазоне доз от 5 до 60 мг. После приема многократных пероральных доз фармакокинетика мелоксикама в капсулах была дозозависимой в диапазоне от 7,5 до 15 мг. Средняя C_max была достигнута в течение 4–5 ч после приема таблетки мелоксикама 7,5 мг натощак, что указывает на длительное всасывание ЛС. При многократном дозировании стабильные концентрации были достигнуты к 5-му дню. Второй пик концентрации мелоксикама отмечается примерно через 12–14 ч после введения дозы, что свидетельствует о кишечно-печеночной рециркуляции.

Таблица 1

Фармакокинетические параметры однократной дозы и состояния равновесия при пероральном приеме мелоксикама в дозах 7,5 и 15 мг (среднее значение и коэффициент вариации, %)

¹ Значения параметров в таблице взяты из различных исследований.

Прием пищи и антацидов. Применение мелоксикама в капсулах после завтрака с высоким содержанием жиров (75 г жира) привело к увеличению C_max примерно на 22%, в то время как AUC не изменилась. T_max составило от 5 до 6 ч. ФКВ при одновременном приеме антацидов не выявлено. Исходя из этих данных, мелоксикам в таблетках можно назначать независимо от времени приема пищи или одновременного применения антацидов.

Распределение

Средний V_ss мелоксикама составляет примерно 10 л. Мелоксикам приблизительно на 99,4% связывается с белками плазмы крови (в первую очередь с альбумином ) в диапазоне терапевтических доз. Доля связывания с белками не зависит от концентрации мелоксикама в клинически значимом диапазоне, но снижается до примерно 99% у пациентов с почечной недостаточностью. Проникновение мелоксикама в эритроциты человека после приема внутрь составляет менее 10%. После введения радиоактивно меченной дозы более 90% обнаруженной в плазме радиоактивности присутствовало в виде неизмененного мелоксикама.

Концентрация мелоксикама в синовиальной жидкости после однократного приема внутрь составляет от 40 до 50% от концентрации в плазме. Свободная фракция в синовиальной жидкости в 2,5 раза выше, чем в плазме, из-за более низкого содержания альбумина в синовиальной жидкости по сравнению с плазмой. Значение этого явления неизвестно.

Метаболизм

Мелоксикам почти полностью метаболизируется до четырех фармакологически неактивных метаболитов. Основной метаболит — 5'-карбоксимелоксикам (60% дозы) — образуется в результате окисления промежуточного метаболита 5'-гидроксиметилмелоксикама, степень выведения которого составляет 9% дозы. Исследования in vitro показывают, что важную роль в этом метаболическом пути играет CYP2C9 с незначительным вкладом изофермента CYP3A4. Активность пероксидазы, вероятно, ответственна за два других метаболита, которые составляют 16 и 4% введенной дозы соответственно.

Выведение

Выведение мелоксикама происходит преимущественно в виде метаболитов и в равной степени — с мочой и калом. Только следы неизмененного исходного соединения выводятся с мочой (0,2%) и фекалиями (1,6%). Степень экскреции с мочой была подтверждена для немеченных множественных доз 7,5 мг — 0,5, 6 и 13% дозы были обнаружены в моче в форме мелоксикама, 5'-гидроксиметилового- и 5'-карбоксиметаболитов соответственно. Наблюдается значительная желчная и/или энтеральная секреция мелоксикама. Это было продемонстрировано, когда пероральное введение колестирамина после однократного в/в введения мелоксикама уменьшало его AUC на 50%. Средний T_1/2 составляет от 15 до 20 ч. T_1/2 не изменяется при разных уровнях дозы, что указывает на линейный метаболизм в диапазоне терапевтических доз. Плазменный клиренс составляет от 7 до 9 мл/мин.

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. У пожилых мужчин (≥65 лет) концентрация мелоксикама в плазме и фармакокинетика в равновесном состоянии были аналогичны наблюдаемым у более молодых пациентов. У пожилых женщин (≥65 лет) после нормализации массы тела AUC_ss на 47% и C_{max, ss} на 32% были выше, чем у более молодых женщин (≤55 лет). Несмотря на это повышение, профиль нежелательных явлений был сопоставим для обеих групп пациентов. Меньшая свободная фракция была обнаружена у пожилых пациентов женского пола по сравнению с пожилыми пациентами мужского пола.

Пол. У молодых женщин концентрация в плазме несколько ниже, чем у молодых мужчин. После однократной дозы 7,5 мг мелоксикама средний T_1/2 составил 19,5 ч для женщин по сравнению с 23,4 ч для мужчин. В состоянии равновесия данные были аналогичными (17,9 против 21,4 ч). Это различие в зависимости от пола, вероятно, не имеет большого клинического значения. Наблюдалась линейность фармакокинетики и не было заметных различий в значениях C_max или T_max для мужчин и женщин.

Печеночная недостаточность. После однократного приема мелоксикама в дозе 15 мг не наблюдалось заметных различий в концентрации в плазме у пациентов с легкой (класс А по классификации Чайлд-Пью) и умеренной (класс В по классификации Чайлд-Пью) печеночной недостаточностью по сравнению со здоровыми добровольцами. Печеночная недостаточность не влияла на связывание мелоксикама с белками плазмы. При печеночной недостаточности легкой и средней степени тяжести коррекция дозы не требуется. Достаточных исследований с участием пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлд-Пью) не проводилось.

Почечная недостаточность. Фармакокинетика мелоксикама изучалась у пациентов с почечной недостаточностью разной степени. Общая концентрация ЛС в плазме снижалась в зависимости от тяжести почечной недостаточности, в то время как значение AUC свободной фракции было аналогичным. Общий клиренс мелоксикама увеличился у пациентов с почечной недостаточностью, вероятно, из-за увеличения свободной фракции, что приводило к ускорению метаболического клиренса. У пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (Cl креатинина >15 мл/мин) коррекция дозы не требуется. Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью изучены недостаточно. Применение мелоксикама у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не рекомендуется.

Гемодиализ. После однократного приема мелоксикама C_max свободной фракции в плазме была выше у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на постоянном гемодиализе (свободная фракция 1%), по сравнению со здоровыми добровольцами (0,3%). Гемодиализ не снизил общую концентрацию мелоксикама в плазме. Таким образом, дополнительные дозы после гемодиализа не требуются. Мелоксикам не поддается диализу.

Клинические исследования

Остеоартрит и ревматоидный артрит. Применение мелоксикама для лечения признаков и симптомов остеоартрита коленного и тазобедренного суставов оценивалось в ходе 12-недельного двойного слепого контролируемого исследования. Мелоксикам (3,75, 7,5 и 15 мг/сут) сравнивали с плацебо. Четырьмя основными конечными точками были общая оценка исследователя, общая оценка пациента, оценка боли пациентом и общий балл WOMAC (самостоятельно заполняемый опросник, касающийся боли, функции и скованности). Пациенты, получавшие мелоксикам в дозе 7,5 и 15 мг/сут, показали значительное улучшение в каждой из этих конечных точек по сравнению с плацебо.

Применение мелоксикама для лечения признаков и симптомов остеоартрита оценивалось в шести двойных слепых, активно контролируемых исследованиях за пределами США, продолжительность которых варьировалась от 4 нед до 6 мес. В этих исследованиях эффективность мелоксикама в дозах 7,5 и 15 мг/сут была сравнима с применением пироксикама в дозе 20 мг/сут и диклофенака в пролонгированной форме в дозе 100 мг/сут и сопоставима с эффективностью, наблюдавшейся в исследовании в США.

Использование мелоксикама для лечения признаков и симптомов ревматоидного артрита оценивалось в ходе 12-недельного двойного слепого контролируемого многонационального исследования. Мелоксикам (7,5, 15 и 22,5 мг/сут) сравнивали с плацебо. Первичной конечной точкой в этом исследовании была степень ответа ACR20 — составного критерия клинических, лабораторных и функциональных показателей ответа ревматоидного артрита. У пациентов, получавших мелоксикам в дозе 7,5 и 15 мг ежедневно, наблюдалось значительное улучшение первичной конечной точки по сравнению с плацебо. Никакого дополнительного улучшения не наблюдалось при дозе 22,5 мг по сравнению с дозой 15 мг. Более высокие дозы мелоксикама (22,5 мг и более) были связаны с повышенным риском развития серьезных побочных реакций со стороны ЖКТ, поэтому суточная доза мелоксикама в таблетках не должна превышать 15 мг.

Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности

Не наблюдался канцерогенный эффект мелоксикама у крыс, получавших перорально до 0,8 мг/кг/сут (приблизительно 0,4 дозы для взрослого человека весом 50 кг при получении 15 мг/сут и пересчете на единицу площади поверхности тела) в течение 104 нед, или у мышей, получавших перорально до 8 мг/кг/сут (примерно в 2,2 выше дозы для человека, как указано выше) в течение 99 нед.

Мелоксикам не проявлял мутагенность в тесте Эймса или кластогенность в анализе на хромосомные аномалии с применением лимфоцитов человека и микроядерном тесте in vivo в костном мозге мышей.

Мелоксикам не влиял на фертильность самцов и самок крыс при пероральных дозах до 9 и 5 мг/кг/сут соответственно (в 4,9 и 2,5 раза выше, чем для человека, как отмечалось выше). Однако повышенная частота эмбриональной гибели при пероральных дозах ≥1 мг/кг/сут (0,5 дозы для человека, как отмечалось выше) наблюдалась у крыс, когда самки получали мелоксикам за 2 нед до спаривания и во время раннего эмбрионального развития.

Облегчение признаков и симптомов остеоартрита и ревматоидного артрита; облегчение признаков и симптомов ювенильного ревматоидного артрита с поражением небольшого количества суставов или полиартикулярного ювенильного ревматоидного артрита/ювенильного идиопатического артрита.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Известная гиперчувствительность к мелоксикаму; пациенты, у которых после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВС развились астма, крапивница или реакции аллергического типа; астма в анамнезе; лечение послеоперационной боли при проведении аортокоронарного шунтирования.

Категория действия на плод по FDA — C.

Тератогенные эффекты. У кроликов, получавших мелоксикам в таблетках на протяжении всего этапа органогенеза в дозе 60 мг/кг/сут (в 64,5 раза выше дозы 15 мг/сут для взрослого человека с массой тела 50 кг в пересчете на единицу площади поверхности тела), мелоксикам вызывал повышенную частоту развития дефекта перегородки сердца, что является редким явлением, а в дозах ≥5 мг/кг/сут (в 5,4 раза выше дозы для человека, как указано выше) — эмбриолетальность. Мелоксикам не проявлял тератогености у крыс до дозы 4 мг/кг/сут (примерно в 2,2 раза больше дозы для человека, как указано выше) на протяжении всего этапа органогенеза. Повышенная частота мертворождений наблюдалась, когда крысы получали мелоксикам в дозах ≥1 мг/кг/сут на протяжении органогенеза. Мелоксикам проникает через плацентарный барьер. Не проводились адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин. Мелоксикам в таблетках следует использовать во время беременности, только если потенциальная выгода оправдывает риск для плода.

Нетератогенные эффекты. Мелоксикам вызывал снижение индекса рождаемости, живорождений и неонатальной выживаемости при пероральных дозах ≥0,125 мг/кг/сут (примерно в 0,07 раза больше дозы 15 мг/сут для взрослого человека весом 50 кг в пересчете на единицу площади поверхности тела) у крыс которые получали его на поздних сроках беременности и в период лактации.

Известно, что применение НПВС во время беременности может оказывать воздействие на ССС плода (закрытие артериального протока). Не проводилось исследований для оценки влияния мелоксикама на закрытие артериального протока у людей.

Следует избегать применения мелоксикама, как и других НПВС, на поздних сроках беременности (особенно в III триместре), т.к. это может вызвать преждевременное закрытие артериального протока.

Влияние на роды. Исследования, проведенные на крысах, показали что применение мелоксикама на протяжении всего этапа органогенеза, как и других ЛС, ингибирующих синтез ПГ, вызывает повышенную частоту мертворождений, пролонгированных родов и отсроченных родов при пероральных дозах ≥1 мг/кг/сут (примерно в 0,5 раз меньше доз 15 мг/сут для взрослого человека с массой тела 50 кг в пересчете на единицу площади поверхности тела) и снижение выживаемости плода при пероральной дозе 4 мг/кг/сут (примерно в 2,1 раза больше дозы для человека, как указано выше). Подобные результаты наблюдались у крыс, получавших мелоксикам в дозах ≥0,125 мг/кг/сут (примерно в 0,07 раза превышающие дозу для человека, как указано выше) на поздних сроках беременности и в период лактации. Влияние мелоксикама в таблетках на роды у беременных женщин неизвестно.

Кормление грудью. Неизвестно, выделяется ли мелоксикам с грудным молоком, однако у кормящих крыс он выделялся с молоком в концентрациях выше, чем его содержание в плазме.

Поскольку многие ЛС выделяются с грудным молоком и из-за возможности серьезных побочных реакций у грудных младенцев, необходимо принять решение о прекращении кормления грудью или приема мелоксикама в таблетках, принимая во внимание важность его применения для матери.

Остеоартрит и ревматоидный артрит

База данных по клиническим исследованиям II/III фазы мелоксикама включает 10122 пациента с остеоартритом и 1012 пациентов с ревматоидным артритом, получавших мелоксикам в дозе 7,5 мг/день, и 3505 пациентов с остеоартритом и 1351 пациент с ревматоидным артритом, получавших мелоксикам в дозе 15 мг/день. Мелоксикам в этих дозах получали 661 пациент в течение не менее 6 мес и 312 пациентов в течение не менее 1 года. В десяти плацебо контролируемых исследованиях и/или исследованиях с активным контролем участвовали приблизительно 10500 пациентов с диагнозом остеоартрит и 2363 пациента с ревматоидным артритом. Наиболее частыми побочными эффектами во всех группах применения мелоксикама были реакции со стороны ЖКТ.

Эффективность и безопасность применения мелоксикама по сравнению с плацебо и активным контролем оценивались в 12-недельном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании с участием пациентов с остеоартрозом коленного или тазобедренного сустава. Два 12-недельных многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследования были проведены с участием пациентов с ревматоидным артритом для оценки эффективности и безопасности применения мелоксикама по сравнению с плацебо.

В таблице 2 перечислены нежелательные явления, которые отмечались у ≥2% пациентов с остеоартритом в группе получавших мелоксикам в ходе 12-недельного исследования с применением плацебо и активного контроля.

В таблице 3 приведены нежелательные явления, которые отмечались у ≥2% пациентов с ревматоидным артритом, получавших мелоксикам в ходе 12-недельных плацебо-контролируемых исследований.

Таблица 2

Побочные реакции (%), развивавшиеся у ≥2% пациентов с остеоартритом, получавших мелоксикам в 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании и исследовании с активным контролем

¹ Предпочтительный термин ВОЗ, включающий отек, склонность к отеку, периферический отек и отек ног.

² Предпочтительный термин ВОЗ, включающий сыпь, эритематозную сыпь и макулопапулезные высыпания.

Таблица 3

Побочные реакции (%), развивавшиеся у ≥2% пациентов с ревматоидным артритом, получавших мелоксикам в ходе двух 12-недельных плацебо-контролируемых исследований

¹ Предпочтительный термин MedDRA: диарея БДУ, тошнота, боль в животе БДУ, гриппоподобное заболевание, головная боль БДУ, головокружение (за исключением вертиго) и сыпь БДУ.

² Термин высокого уровня MedDRA (предпочтительные термины): диспептические признаки и симптомы (диспепсия, усугубленная диспепсия, отрыжка, раздражение ЖКТ), инфекции верхних дыхательных путей — патоген неуточненный (ларингит БДУ, фарингит БДУ, синусит БДУ), признаки и симптомы, связанные с суставами (артралгия, обострение артралгии, хруст в суставах, выпот в суставах, отек суставов), и другие признаки и симптомы со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани (боль в спине, усиление боли в спине, мышечные спазмы, скелетно-мышечная боль).

В таблице 4 представлены побочные реакции, которые в исследованиях с активным контролем отмечались у ≥2% пациентов с остеоартритом (по крайней мере в одном из исследований), получавших краткосрочное (4–6 нед) и долгосрочное (6 мес) лечение мелоксикамом.

Таблица 4

Побочные реакции (%), возникавшие у ≥2% пациентов с остеоартритом, получавших в исследованиях с активным контролем мелоксикам в течение 4–6 нед и 6 мес

¹ Предпочтительные термины ВОЗ: отек, склонность к отеку, периферический отек и отек ног.

² Предпочтительные термины ВОЗ: сыпь, эритематозная сыпь и макулопапулезная сыпь.

Применение мелоксикама в более высоких дозах (22,5 мг и более) было связано с повышением риска развития серьезных побочных реакций со стороны ЖКТ, поэтому суточная доза мелоксикама не должна превышать 15 мг.

Ниже приводится список побочных реакций, возникавших у <2% пациентов, получавших мелоксикам в клинических исследованиях с участием примерно 16200 пациентов, а также в постмаркетинговом периоде.

Общие реакции: аллергическая реакция, анафилактоидные реакции, включая шок, отек лица, усталость, лихорадка, приливы, недомогание, обморок, снижение веса, увеличение веса.

Со стороны ССС: стенокардия, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гипотензия, инфаркт миокарда, васкулит, увеличение ЧСС, аритмия, сильное сердцебиение, тахикардия.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: судороги, парестезия, тремор, головокружение.

Со стороны ЖКТ: колит, сухость во рту, дуоденальная язва, отрыжка, эзофагит, язва желудка, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, геморрагическая язва двенадцатиперстной кишки, геморрагическая язва желудка, перфорация кишечника, мелена, панкреатит, перфорированная язва двенадцатиперстной кишки, перфорированная язва желудка, стоматит язвенный.

Со стороны системы кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения, пурпура, тромбоцитопения.

Со стороны печени и желчевыводящего тракта: повышение уровня АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубинемия, гепатит, желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны обмена веществ и питания: дегидратация.

Психические нарушения: аномальные сновидения, изменения настроения (например, повышение), беспокойство, повышение аппетита, спутанность сознания, депрессия, нервозность, сонливость.

Со стороны дыхательной системы: астма, бронхоспазм, одышка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, ангионевротический отек, буллезная сыпь, мультиформная эритема, повышенная светочувствительность, зуд, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, повышенная потливость, токсический эпидермальный некролиз, крапивница.

Со стороны органов чувств: нарушение зрения, конъюнктивит, извращение вкуса, шум в ушах.

Со стороны мочевыделительной системы: острая задержка мочи, альбуминурия, повышение уровня мочевины, креатинина, гематурия, интерстициальный нефрит, почечная недостаточность.

Ингибиторы АПФ. Следует учитывать, что при одновременном применении с НПВС возможно снижение антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота. Одновременное применение с аспирином (1000 мг 3 раза в сутки ) у здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC (10%) и C_max (24%) мелоксикама. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно, однако как и в случае с другими НПВС, одновременный прием мелоксикама и ацетилсалициловой кислоты обычно не рекомендуется из-за возможности усиления побочных эффектов. Одновременный прием низких доз ацетисалициловой кислоты и мелоксикама в таблетках может привести к увеличению частоты изъязвления ЖКТ или других осложнений по сравнению с использованием только мелоксикама. Мелоксикам в таблетках не заменяет ацетилсалициловую кислоту для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Колестирамин. Предварительное применение колестирамина в течение четырех дней значительно увеличивало клиренс мелоксикама (на 50%). Это привело к уменьшению T_1/2 с 19,2 до 12,5 ч и AUC на 35%, что свидетельствует о рециркуляции мелоксикама в ЖКТ. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.

Циметидин. Одновременное применение 200 мг циметидина 4 раза в сутки не изменило фармакокинетику однократной дозы мелоксикама 30 мг.

Дигоксин. Применение мелоксикама в дозе 15 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней не влияло на профиль концентрации дигоксина в плазме после приема бета-ацетилдигоксина в течение 7 дней в терапевтических дозах. Тесты in vitro не обнаружили взаимодействия между дигоксином и мелоксикамом на уровне связывания с белками плазмы.

Фуросемид. Клинические исследования, а также постмаркетинговые наблюдения показали, что НПВС могут снижать натрийуретический эффект фуросемида и тиазидов у некоторых пациентов. Этот ответ был приписан ингибированию синтеза ПГ в почках. Исследования взаимодействия фуросемида и мелоксикама не продемонстрировали снижение натрийуретического эффекта. Многократное применение мелоксикама не влияет на фармакодинамику и фармакокинетику однократных и многократных доз фуросемида. Тем не менее, во время сопутствующего применения мелоксикама в таблетках следует внимательно наблюдать за состоянием пациентов на предмет развития признаков почечной недостаточности (см. «Меры предосторожности»), а также для обеспечения диуретической эффективности.

Литий. В исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, средняя концентрация лития и AUC увеличивались на 21% у субъектов, получавших литий в диапазоне доз от 804 до 1072 мг 2 раза в сутки, и мелоксикам в таблетках в дозе 15 мг 1 раз в сутки, по сравнению с пациентами, получавшими только литий. Эти эффекты были приписаны ингибированию синтеза почечных ПГ мелоксикамом. Пациенты, получающие лечение препаратами лития, должны тщательно контролироваться на предмет развития признаков токсичности лития, когда мелоксикам назначается, отменяется или корректируется его доза.

Метотрексат. Сообщалось, что НПВС конкурентно ингибируют накопление метотрексата в срезах почки кролика. Это может указывать на возможность усиления токсичности метотрексата. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении НПВС и метотрексата. В исследовании с участием 13 пациентов с ревматоидным артритом оценивалось влияние применения многократных доз мелоксикама на фармакокинетику метотрексата, принимаемого один раз в неделю. Мелоксикам не оказывал существенного влияния на фармакокинетику однократных доз метотрексата. In vitro метотрексат не вытеснял мелоксикам из мест связывания в сыворотке крови человека.

Варфарин. Варфарин и НПВС оказывают синергическое действие на желудочно-кишечные кровотечения, поэтому при сочетании этих ЛС риск развития серьезного желудочно-кишечного кровотечения выше, чем при применении каждого из этих ЛС в отдельности. Следует контролировать антикоагулянтную активность, особенно в первые несколько дней после начала или изменения терапии мелоксикамом в таблетках у пациентов, получающих варфарин или аналогичные ЛС, поскольку эти пациенты подвергаются повышенному риску развития кровотечения. Влияние мелоксикама на антикоагулянтный эффект варфарина изучали в группе здоровых добровольцев, получавших суточные дозы варфарина, которые обеспечивали МНО от 1,2 до 1,8. У этих пациентов мелоксикам не влиял на фармакокинетику и средний антикоагулянтный эффект варфарина, определяемый по ПВ. Однако в одном случае наблюдалось увеличение МНО с 1,5 до 2,1. Следует соблюдать осторожность при назначении мелоксикама в таблетках пациентам, получающим варфарин, из-за возможного изменения МНО и повышенного риска развития кровотечений.

Опыт передозировки мелоксикама ограничен. Четыре пациента, получившие дозу, превышающую максимальную рекомендуемую в 6–11 раз, восстановились. Известно, что колестирамин ускоряет выведение мелоксикама.

Симптомы: острая передозировка НПВС обычно сопровождается летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастрии, которые, как правило, обратимы при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к гипертонии, острой почечной недостаточности, нарушению функции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистому коллапсу и остановке сердца. Анафилактоидные реакции, угнетение дыхания, о которых сообщалось при приеме НПВС внутрь в терапевтических целях, могут возникнуть и при передозировке.

Лечение: при передозировке НПВС пациенты должны получать симптоматическую и поддерживающую терапию. В случае острой передозировки рекомендуется лаваж ЖКТ с последующим применением активированного угля. Промывание желудка, проведенное более чем через 1 ч после передозировки, мало помогает при ее лечении. Прием активированного угля рекомендуется пациентам через 1–2 ч после передозировки. При значительной передозировке или у пациентов с тяжелыми симптомами активированный уголь можно вводить повторно. В клинических исследованиях было продемонстрировано ускоренное выведение мелоксикама пероральными дозами колестирамина 4 г 3 раза в день. Применение колестирамина может быть полезным после передозировки. Форсированный диурез, ощелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия при передозировке могут не давать эффекта из-за высокой степени связывания мелоксикама с белками плазмы.

Внутрь, независимо от приема пищи, рекомендуется использовать самую низкую эффективную дозу в течение наиболее короткого времени применения, в зависимости от целей терапии для конкретного пациента.

Обшие сведения

Мелоксикам в виде таблеток не может заменить применение ГКС или применяться при лечении кортикостероидной недостаточности.

Влияние мелоксикама на снижение температуры и уменьшение воспаления может снизить информативность этих диагностических признаков при диагностике осложнений предполагаемых неинфекционных заболеваний.

Влияние на ССС

Тромботические осложнения. Клинические исследования, проведенные с применением некоторых селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2, продолжительностью до трех лет показали, что имеется повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических событий, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут быть фатальными. Все НПВС, как селективные, так и неселективные ингибиторы ЦОГ-2, могут в одинаковой степени повышать этот риск. Пациенты с известным сердечно-сосудистым заболеванием или факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в большей степени подвержены этому риску. Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития нежелательного сердечно-сосудистого события у пациентов, получающих НПВС, следует применять минимальную эффективную дозу и использовать его в течение как можно более короткого периода времени. Врачи и пациенты должны внимательно следить за развитием таких событий, даже при отсутствии предшествующих симптомов сердечно-сосудистого заболевания. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и/или симптомах серьезных сердечно-сосудистых событий и мерах, которые следует предпринять в случае их возникновения.

Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение аспирина снижает повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических событий, связанных с применением НПВС. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС повышает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ (язвы, кровотечение и перфорация).

В двух крупных контролируемых клинических исследованиях по применению селективных ингибиторов ЦОГ-2 для лечения боли выявлена повышенная частота развития инфаркта миокарда и инсульта в первые 10–14 дней после операции аортокоронарного шунтирования (см. «Противопоказания»).

Гипертензия. Применение НПВС, включая мелоксикам, может привести к развитию или усуглублению течения существующей гипертензии, что может способствовать увеличению частоты развития сердечно-сосудистых событий. Ответ на применение тиазидных или петлевых диуретиков может быть нарушен при их совместном применении с НПВС. Следует соблюдать осторожность при применении НПВС, включая мелоксикам, у пациентов с артериальной гипертензией. Следует тщательно контролировать АД во время начала применения НПВС и в течение всего курса терапии.

ХСН и отек. У некоторых пациентов, принимающих НПВС, наблюдалась задержка жидкости и отеки. Таблетки мелоксикама следует применять с осторожностью у пациентов с задержкой жидкости, гипертензией или сердечной недостаточностью.

Влияние на ЖКТ — риск изъязвления, кровотечения и перфорации

НПВС, включая мелоксикам, могут вызывать серьезные нежелательные явления со стороны ЖКТ, включая воспаление, кровотечение, язвы и перфорацию желудка, тонкого или толстого кишечника, что может иметь фатальные последствия. У пациентов, получающих НПВС, эти серьезные побочные эффекты могут возникать в любое время, с предупреждающими симптомами или без них. Только у каждого пятого пациента с развитием серьезных нежелательных явлений со стороны верхних отделов ЖКТ на фоне терапии НПВС, проявляются симптомы. Язвы верхних отделов ЖКТ, сильное кровотечение или перфорация, вызванные НПВС, возникают примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3–6 мес, и примерно у 2–4% пациентов, которые получали НПВС в течение 1 года. При более продолжительном применении вероятность развития серьезного желудочно-кишечного расстройства в какой-то момент в течение курса терапии увеличивается. Однако даже краткосрочная терапия сопряжена с подобным риском.

НПВС следует назначать с особой осторожностью пациентам с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, имеющим более чем в 10 раз повышенный риск развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с пациентами, не имеющими этих факторов риска. Другие факторы, повышающие риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, принимающих НПВС, включают одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, длительную терапию НПВС, курение и употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. Большинство спонтанных сообщений о фатальных событиях со стороны ЖКТ поступает от пожилых или ослабленных пациентов, поэтому при лечении этой группы пациентов следует проявлять особую осторожность.

Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ у пациентов, принимающих НПВС, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение как можно более короткого периода времени. Пациенты и врачи должны проявлять бдительность в отношении признаков и симптомов изъязвления ЖКТ и кровотечения во время терапии НПВС и незамедлительно проводить дополнительную оценку состояния и лечение, если подозревается серьезное нежелательное явление со стороны ЖКТ. Необходимо прекратить прием НПВС до тех пор, пока не будет исключено серьезное нежелательное явление со стороны ЖКТ. Для пациентов из группы высокого риска следует рассмотреть альтернативные методы лечения, не включающие применение НПВС.

Влияние на почки

Длительное применение НПВС, включая мелоксикам, может привести к почечному папиллярному некрозу, развитию почечной недостаточности, острой почечной недостаточности и другим повреждениям почек. Нежелательные явления со стороны почек также наблюдались у пациентов, у которых почечные ПГ играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов введение НПВС может вызвать дозозависимое уменьшение образования ПГ и дополнительное снижение почечного кровотока, что может ускорить развитие почечной недостаточности. Наибольшему риску подвержены пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ, АРА II, и пожилые люди. Прекращение терапии НПВС обычно сопровождается восстановлением до состояния, предшествовавшего лечению.

Прогрессирующее заболевание почек. Отсутствуют данные клинических исследованиях об использовании мелоксикама у пациентов с тяжелыми формами заболевания почек. У таких пациентов применение мелоксикама не рекомендуется. При необходимости применения мелоксикама в таблетках следует установить тщательное наблюдение за функцией почек пациента.

Следует соблюдать осторожность при начале применения мелоксикама у пациентов со значительным обезвоживанием. Рекомендуется сначала провести регидратацию у пациентов, а затем начать терапию мелоксикамом. Соблюдать осторожность также рекомендуется у пациентов с уже существующим заболеванием почек.

Степень накопления метаболитов мелоксикама у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась. Поскольку некоторые метаболиты мелоксикама выводятся почками, пациенты со значительным нарушением функции почек должны находиться под более тщательным наблюдением.

Влияние на печень

Пограничное повышение значений одного или нескольких тестов при диагностике печени может наблюдаться у 15% пациентов, получающих НПВС, включая мелоксикам. Эти лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или быть временными при продолжении терапии. О заметном повышении уровня АЛТ или АСТ (примерно в 3 или более раз превышающих ВГН) сообщалось примерно у 1% пациентов в клинических исследованиях с применением НПВС. Кроме того, сообщалось о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из которых со смертельным исходом.

Пациент с симптомами и/или признаками, указывающими на дисфункцию печени, или у которого обнаружены отклонения в печеночных тестах, должен быть обследован на предмет доказательства развития более тяжелой реакции печени во время применения мелоксикама. Если развиваются клинические признаки и симптомы, соответствующие заболеванию печени, или возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь), прием мелоксикама в таблетках следует прекратить.

Анафилактоидные реакции

Как и в случае с другими НПВС, анафилактоидные реакции возникали у пациентов, ранее не получавших мелоксикам. Таблетки мелоксикама не следует назначать пациентам с аспириновой триадой. Этот комплекс симптомов обычно развивается у астматических пациентов, имеющих ринит с назальными полипами или без них, или у которых проявляется тяжелый, потенциально смертельный бронхоспазм после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (см. «Противопоказания»). При развитии анафилактоидной реакции следует обращаться за неотложной помощью.

Мелоксикам не следует назначать пациентам с этой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте и следует соблюдать осторожность при применении мелоксикама у пациентов с уже существующей астмой.

Кожные реакции

НПВС, включая мелоксикам, могут вызывать серьезные кожные побочные эффекты, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут быть фатальными. Эти явления могут возникать без предвестников. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных кожных проявлений, и применение мелоксикама следует прекратить при первом появлении кожной сыпи или любых других признаках гиперчувствительности.

Гематологические реакции

Анемия иногда наблюдалась у пациентов, получавших НПВС, в т.ч. мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, скрытой или большой потерей крови в ЖКТ или с не полностью описанным влиянием на эритропоэз. Пациентам, длительно принимающим НПВС, включая мелоксикам, следует проверять уровень Hb или гематокрита, если у них проявляются какие-либо признаки или симптомы анемии.

ЛС, подавляющие биосинтез ПГ, могут до некоторой степени влиять на функцию тромбоцитов и реакцию сосудов на кровотечение. НПВС подавляют агрегацию тромбоцитов и, как было показано, у некоторых пациентов продлевают время кровотечения. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов менее выражено, длится короче и обратимо. Пациенты, получающие мелоксикам, у которых могут отрицательно сказаться изменения функции тромбоцитов (например с нарушениями свертывания крови или получающие антикоагулянты), должны находиться под тщательным наблюдением.

Лабораторные анализы

Поскольку серьезные язвы ЖКТ и кровотечение могут возникать без предупреждающих симптомов, врачи должны следить за признаками или симптомами желудочно-кишечного кровотечения. Пациентам, длительно принимающим НПВС, следует периодически выполнять общий и биохимический анализ крови. Если развиваются клинические признаки и симптомы, указывающие на заболевание печени или почек, или возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь), или если отклонения в результатах анализов сохраняются или ухудшаются, прием мелоксикама следует прекратить.

Пожилой возраст

Как и в случае любого НПВС, следует соблюдать осторожность при применении мелоксикама у пожилых людей (65 лет и старше).